胺碘酮應(yīng)用指南課件

胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）藥理與電生理作用機(jī)制-1胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。包括：（1）輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，與激活態(tài)鈉通道親和力小，使其從失活態(tài)恢復(fù)顯著延長，通道開放概率減少，表現(xiàn)電壓和使用依賴阻滯（在較小負(fù)向鉗制電壓、較快除極頻率時(shí)阻滯作用加強(qiáng)），但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。（2）阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）。胺碘酮可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr），特別是開放狀態(tài)的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IKl）。藥理與電生理作用機(jī)制-2（3）阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。（4）非競爭性阻斷α和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。就整體電生理而言，胺碘酮延長動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（室速）。這是因?yàn)榘返馔m可延長心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散。胺碘酮對(duì)電重構(gòu)的肥厚心肌細(xì)胞急性電生理反應(yīng)有利于其在抗心律失常中的應(yīng)用。靜脈注射胺碘酮顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的藥理作用較快，Ⅲ類藥理起效時(shí)間較長。藥代動(dòng)力學(xué)胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜?？诜锢枚绕骄鶠?0%（變化范圍22%～86%），血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達(dá)60L/kg）；主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄＜1%），故可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快。胺碘酮清除半衰期長，長期用藥在停藥后3～10d血濃度降低至初始濃度的50%。之后隨著組織儲(chǔ)存藥物的排出進(jìn)入較長的終末半衰期，可持續(xù)13～142d。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更長。臨床應(yīng)用在房顫和房撲中的應(yīng)用-概述房顫是最常見的心律失常，而且患病率隨著年齡增長。中國房顫患者在年齡分布、病因及相關(guān)因素、房顫類型、腦卒中危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)特點(diǎn)與國外報(bào)道相似。房顫雖不即刻導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，但可造成程度不同的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭（心衰）加重。在有危險(xiǎn)因素的患者中易發(fā)生血栓栓塞。房顫根據(jù)發(fā)作情況分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性。在房顫和房撲中的應(yīng)用-概述房顫的藥物處理策略為：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（節(jié)律控制）；（2）不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率（室率控制）。近年來非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施。雖然四類抗心律失常藥對(duì)房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對(duì)比，胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況。多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物。1.2

用于房顫后維持竇律：目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。由于臨床試驗(yàn)中所選房顫的類型、年齡、心臟病等情況及病程不同，胺碘酮在房顫復(fù)律后維持竇律結(jié)果的可比性差。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物。國內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%～71.8%。AFFIRM亞組研究顯示，在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和Ⅰ類抗心律失常藥物。雖然藥物引起的不良反應(yīng)比較常見，但在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ類抗心律失常藥物。房顫復(fù)律后是否長期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發(fā)者或不用藥物不能保持竇律者，需長期用胺碘酮。對(duì)于初發(fā)房顫，不論自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，長期應(yīng)用應(yīng)先進(jìn)行效益－風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。胺碘酮不用于房顫的一級(jí)預(yù)防。1.4

在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用：小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道。由于靜脈胺碘酮起效相對(duì)慢，所以作用有限。此時(shí)電復(fù)律應(yīng)作為首選。胺碘酮的長半衰期可能會(huì)影響心律失常病情判斷和介入治療決策的選擇。對(duì)于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無效時(shí)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb類推薦。1.6

在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用：房顫可并發(fā)于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時(shí)心肌對(duì)洋地黃較敏感，應(yīng)慎用洋地黃控制心室率，僅作為Ⅱa類推薦，而此時(shí)靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為Ⅰ類推薦。1.7

與β受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：胺碘酮與β受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對(duì)危險(xiǎn)均可能較單用其一者低。用藥后心率減慢程度不因合用β受體阻滯劑而更明顯，但應(yīng)監(jiān)測心率變化。已有其他指征使用β受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用β受體阻滯劑。1.8

與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者。其他血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也應(yīng)有類似的效應(yīng)。1.9

在房撲中的應(yīng)用：房撲和房顫常合并存在，典型（Ⅰ型）房撲是大折返性房性心律失常，心房率為250～350次/min，常呈2：1房室傳導(dǎo)。房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑聯(lián)用。幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對(duì)于房撲患者維持竇律的有效性和安全性，但治療的病例有限。治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其他抗心律失常藥物。幾項(xiàng)小規(guī)模的臨床研究提示，胺碘酮可終止多源性房速。成人及兒童中已證實(shí)，胺碘酮可終止加速性交界區(qū)自主心律。也可終止慢性持續(xù)性房速，并減少由此產(chǎn)生心動(dòng)過速性心肌病的可能。胺碘酮終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物。長期治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進(jìn)行根治。在其他快速室上性心律失常中的應(yīng)用

在快速室性心律失常的應(yīng)用

3.1.1

胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速治療中應(yīng)作為首選。在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。雖然有報(bào)道，胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過長或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律。本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到。當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急者，可行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_始新的口服維持量。3.1.3

在“電風(fēng)暴”中的應(yīng)用：“電風(fēng)暴”指持續(xù)室速或室顫、24h內(nèi)發(fā)作≥2次，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)。這種頑固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置入的起搏除顫器（ICD）頻繁工作，造成電源快速耗竭和患者的痛苦。小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)，胺碘酮對(duì)于其他藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效。對(duì)心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，在應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常藥物更能降低短期病死率。盡管研究病例有限，但胺碘酮合用β受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴最有效的方法。3.2

在缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

對(duì)有器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏（室早）和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴有心功能不全者是發(fā)生猝死的高危人群。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總病死率明顯下降，但臨床試驗(yàn)沒有證實(shí)胺碘酮能夠減少這類患者的總病死率，但可明顯減少心律失常死亡。心肌梗死后心功能正常的患者應(yīng)用胺碘酮作用非常有限。但有研究顯示，β受體阻滯劑能降低猝死及心肌梗死后總病死率，故預(yù)防用藥首選β受體阻滯劑。

在缺血性心臟病猝死一級(jí)預(yù)防幾項(xiàng)前瞻性臨床研究中比較了ICD與抗心律失常藥物的應(yīng)用。在非缺血性心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中也進(jìn)行了幾項(xiàng)研究。以上研究均證實(shí)，在降低總死亡率方面，ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速，如果患者有明顯左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD。沒有條件置入ICD者用藥物治療，首選胺碘酮。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對(duì)病因和誘因。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可用胺碘酮預(yù)防或減少發(fā)作。3.4

作為ICD的輔助治療置入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD反復(fù)放電，應(yīng)該輔以藥物控制。有指征有條件的患者也可考慮導(dǎo)管射頻消融。Ⅰ類抗心律失常藥物相對(duì)禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用。胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效。關(guān)于胺碘酮對(duì)ICD除顫閾值的作用，見“藥物不良反應(yīng)”節(jié)。

在急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心衰中的應(yīng)用

急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現(xiàn)各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇。心衰時(shí)由于交感張力上升，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增加，導(dǎo)致心電活動(dòng)不穩(wěn)定，因此發(fā)生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。但要注意胺碘酮與某些抗心衰的藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有可能表現(xiàn)出促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。因此在心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴(yán)觀察、勤隨訪，尤應(yīng)避免發(fā)生低鉀血癥。使用方法與劑量的建議

國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體反應(yīng)差異很大。年齡（老年用量?。⑿詣e（女性用量?。?、體重（體重輕用量小）、疾?。ㄖ匕Y心衰耐量小）、心律失常類型（室上速、房顫用量?。┘皞€(gè)體（相同條件的個(gè)體反應(yīng)不同）均有差異，反映在使用劑量上也有差異。過去曾經(jīng)使用較大的口服劑量（維持量在400～600mg/d），現(xiàn)在多偏向小劑量，以100～300mg/d維持，但在具體患者的治療中仍可調(diào)整。維持治療中沒有特殊的原因不要過于頻繁地調(diào)整劑量，每次調(diào)整需要較長（甚至達(dá)數(shù)月）的觀察時(shí)間才能確定療效和安全性。

靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4d，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。

大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始。如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識(shí)不清等）可以延長靜脈的使用時(shí)間直至具備口服的條件。持續(xù)性室速

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速，首劑靜脈用藥150mg，用5%葡萄糖稀釋后推注10min。首劑用藥10～15min后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)追加靜脈150mg再負(fù)荷，用法同前。若使用了胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮電復(fù)律。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，一般需要靜脈維持用藥，方法同前述室顫或無脈性室速。惡性室性心律失常的預(yù)防

用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、β受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負(fù)荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。維持量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小劑量。對(duì)已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化易于耐受房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2～1.8g/d分次口服，直至總量10g。院外患者600～800mg/d分次口服，直至總量10g。靜脈用量，5～7mg/kg靜脈注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持續(xù)靜脈滴注或分次口服，直至總量達(dá)10g?？诜A(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備，可用較慢的負(fù)荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要時(shí)增加劑量或延長負(fù)荷時(shí)間。電復(fù)律可在1周左右進(jìn)行?？诜S持量一般為200mg，可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5d。胺碘酮控制房顫心室率時(shí)的靜脈用量方法與上述相似。藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)器官發(fā)生率（%）診斷處理肺1～17咳嗽和（或）呼吸困難，在高分辨CT掃描上可見局限性或彌漫性浸潤，提示間質(zhì)性肺炎；CO彌散功能比用藥前降低＞15%需要停藥；考慮用糖皮質(zhì)激素胃腸道30惡心，食欲下降，便秘減量可緩解癥狀肝15～30天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高到正常的2倍如考慮肝炎，應(yīng)除外其他原因

＜3肝炎，肝硬化停藥或（和）肝活檢以明確是否有肝硬化甲狀腺6甲狀腺機(jī)能減退應(yīng)用甲狀腺素

＜3甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)一般需要停藥，治療可用糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能行甲狀腺次全切除皮膚＜10呈藍(lán)色改變解釋，避光

25～75光敏感避光神經(jīng)3～30共濟(jì)失調(diào)，感覺異常，末梢多發(fā)神經(jīng)炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫一般與劑量相關(guān)，減量可以減輕或消除癥狀眼睛＜5光暈，特別是晚上角膜沉著是正常現(xiàn)象，發(fā)生視神經(jīng)炎時(shí)停藥

≤1～2視神經(jīng)病或視神經(jīng)炎

＞90畏光，視覺模糊，角膜微粒沉著

心臟5心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可能需安置永久起搏器

＜1致心律失?？赡苄枰Ｋ幱盟庪S訪靜脈使用胺碘酮時(shí)，應(yīng)注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用，并做好詳細(xì)的使用記錄，內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總劑量、累計(jì)劑量（從使用胺碘酮第一天開始累加的劑量）、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTc間期等）以及一些重要的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。定期進(jìn)行各種化驗(yàn)室檢查，特別注意復(fù)查肝功能。對(duì)于服用胺碘酮的患者，應(yīng)進(jìn)行合理的長期隨訪，進(jìn)行效益－風(fēng)險(xiǎn)比的評(píng)價(jià)。注意發(fā)現(xiàn)和預(yù)防嚴(yán)重副作用，出現(xiàn)副作用后要積極處理并加強(qiáng)隨訪。藥物的副作用有一定程度的劑量相關(guān)性，且隨用藥時(shí)間的延長而增加。由于胺碘酮清除很慢，長期口服胺碘酮后若出現(xiàn)副作用，消失的時(shí)間也比較長。服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次，評(píng)價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生；此后每6個(gè)月就診一次。

1．觀察病情：藥物相互作用地高辛增加藥物濃度，加重對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制以及對(duì)消化系統(tǒng)和