建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)

第5頁(yè)共5頁(yè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)談協(xié)商機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)談協(xié)商機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)為推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療效勞和藥品、高值耗材費(fèi)用的鼓勵(lì)約束作用，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的安康可持續(xù)開(kāi)展，根據(jù)XX省《關(guān)于建立城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品醫(yī)療器械消費(fèi)流通企業(yè)會(huì)談協(xié)商機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》〔x人社發(fā)〔2022〕x號(hào)〕文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，現(xiàn)就建立XX區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))與醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)談協(xié)商機(jī)制〔以下簡(jiǎn)稱(chēng)會(huì)談機(jī)制〕提出如下意見(jiàn)。一、總體要求〔一〕根本涵義。本意見(jiàn)所指會(huì)談機(jī)制，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的施行過(guò)程中，根據(jù)相關(guān)規(guī)定和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，就醫(yī)保費(fèi)用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療效勞內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求等內(nèi)容，通過(guò)溝通磋商協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保、藥等各方利益而遵循的會(huì)談原那么、會(huì)談方式，達(dá)成會(huì)談協(xié)議等一系列標(biāo)準(zhǔn)的總稱(chēng)?！捕彻ぷ髂康?。通過(guò)會(huì)談協(xié)商機(jī)制的建立，正確引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷強(qiáng)化內(nèi)部管理、注重本錢(qián)核算，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，實(shí)在減輕參保人員的負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資，醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用日趨科學(xué)、合理，努力實(shí)行“醫(yī)、患、?！比A。到2022年，我區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起平等互利、公平透明的會(huì)談協(xié)商機(jī)制?！踩掣驹敲?。一是平等互利原那么。會(huì)談雙方是地位平等的利益主體，會(huì)談中可以充分表達(dá)各自的利益訴求和意見(jiàn)建議，實(shí)現(xiàn)互惠互利。二是公開(kāi)透明原那么。在遵守相關(guān)商業(yè)機(jī)密的前提下，會(huì)談雙方應(yīng)公開(kāi)與對(duì)方利益有關(guān)的信息，包括醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算及會(huì)談的程序、規(guī)那么、標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。三是穩(wěn)步推進(jìn)原那么。應(yīng)結(jié)合實(shí)際，因地制宜，會(huì)談單元可以由“少”及“多”、由“淺”入“深，逐步推進(jìn)。二、標(biāo)準(zhǔn)有序推進(jìn)會(huì)談工作〔一〕會(huì)談主體。一方是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，另一方是具有法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及建立法人治理構(gòu)造的嚴(yán)密型醫(yī)療結(jié)合體〔醫(yī)療集團(tuán)〕。會(huì)談?dòng)舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭施行，會(huì)談雙方派出主要負(fù)責(zé)人或主要負(fù)責(zé)人委派的代表參加會(huì)談?！捕硶?huì)談主要內(nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展整體購(gòu)置醫(yī)療效勞、藥品醫(yī)用耗材的協(xié)商會(huì)談，簽訂相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞《根本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議》條款進(jìn)展會(huì)談，重點(diǎn)協(xié)商醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式、各種支付方式不同支付標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算時(shí)間等；對(duì)醫(yī)療效勞考核評(píng)價(jià)的方法、鼓勵(lì)約束措施等?！踩硶?huì)談程序1.會(huì)談前準(zhǔn)備。根據(jù)會(huì)談內(nèi)容不同確定會(huì)談協(xié)商關(guān)鍵要素。一是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額。確定年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)分配原那么、各項(xiàng)考核指標(biāo)內(nèi)容等。二是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算方案。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型、等級(jí)及功能定位，確定不同支付方式結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方案。2.會(huì)談時(shí)間。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間會(huì)談原那么上為每個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度完畢前1—2個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，年度完畢后1—2個(gè)月內(nèi)確定本年度協(xié)議內(nèi)容。3.施行會(huì)談。會(huì)談可采取集中式或一方對(duì)多方、一方對(duì)一方會(huì)談方式，雙方陳述相關(guān)情況，并就詳細(xì)協(xié)議條款及重點(diǎn)協(xié)商內(nèi)容進(jìn)展溝通，直至達(dá)成共識(shí)。4.簽訂協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽訂相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)效勞協(xié)議。會(huì)談協(xié)議原那么上一年一簽。會(huì)談協(xié)議是民事權(quán)利主體間簽訂的具有法律效力的文件，會(huì)談雙方必須嚴(yán)格履行協(xié)議。5.違約及爭(zhēng)議行為處理。雙方在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生違約行為的，可通雙方商談或提交行政部門(mén)協(xié)調(diào)解決；發(fā)生爭(zhēng)議難以解決的依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟等途徑解決?！菜摹臣訌?qiáng)監(jiān)視。人力資社會(huì)保障部門(mén)牽頭，會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、價(jià)格等部門(mén)建立會(huì)談監(jiān)視機(jī)制。1.行政監(jiān)視。人力資社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、價(jià)格等部門(mén)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)履行監(jiān)視管理職能。2.審計(jì)監(jiān)視。同級(jí)或上級(jí)審計(jì)部門(mén)發(fā)揮審計(jì)職能，對(duì)醫(yī)?；鸹I集、使用和管理等情況進(jìn)展定期不定期的審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，提出審計(jì)意見(jiàn)和建議。3.社會(huì)監(jiān)視。除在會(huì)談期間施行監(jiān)視外，應(yīng)建立由人大代表、政協(xié)委員、參保人員組成的社會(huì)監(jiān)視員隊(duì)伍，對(duì)會(huì)談雙方履行協(xié)議的情況施行經(jīng)常性監(jiān)視。三、保障措施〔一〕加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立會(huì)談機(jī)制是貫徹落實(shí)國(guó)家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保障制度的一項(xiàng)重要舉措。人力資社會(huì)保障部門(mén)要按照總體要求，牽頭組織會(huì)談工作，致力構(gòu)建對(duì)等的會(huì)談主體、公平公開(kāi)公正的會(huì)談環(huán)境，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極性；財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理；衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要催促醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與會(huì)談工作，建立健全醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制；價(jià)格部門(mén)根據(jù)醫(yī)藥市場(chǎng)價(jià)風(fēng)格查情況，建立會(huì)談價(jià)格評(píng)估機(jī)制，實(shí)在履行醫(yī)藥效勞價(jià)格管理監(jiān)視職能，深化價(jià)格改革，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革；其他相關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)要積極配合，促進(jìn)會(huì)談機(jī)制安康運(yùn)行?！捕辰⒈O(jiān)視機(jī)制。各部門(mén)應(yīng)進(jìn)步對(duì)會(huì)談機(jī)制重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，建立完善的會(huì)談監(jiān)視機(jī)制，組織紀(jì)檢監(jiān)察人員對(duì)會(huì)談情況進(jìn)展監(jiān)視，保障會(huì)談過(guò)程的廉潔公正，公開(kāi)透明?！踩扯ㄆ陂_(kāi)展評(píng)估。加強(qiáng)對(duì)會(huì)談過(guò)程及施行的檢測(cè)、評(píng)估，從有效性、可持續(xù)、社會(huì)滿(mǎn)意度等方面建立評(píng)估指標(biāo)體系和評(píng)估方法，有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、完