留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表-文本資料

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表---文本資料留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表---文本資料留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表---文本資料xxx公司留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表---文本資料文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度萊蕪市人民醫(yī)院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表

一、基本資料

科室

姓名

性別

年齡

歲

住院號(hào)

床號(hào)

入院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

留置尿管日期：

年

月

日

拔管日期：

年

月

日

入院診斷：

插管類型：乳膠導(dǎo)尿管□

橡膠導(dǎo)尿管□膀胱造瘺導(dǎo)尿□

抗返流導(dǎo)尿管□其他

集尿袋類型：普通集尿袋□

精密集尿袋□

主管醫(yī)生

導(dǎo)尿管更換頻率：1次/□周

集尿袋更換頻率：1次/□

尿道口清潔：頻次：

次/日

清潔方法：

二、留置尿管原因（主管醫(yī)生填寫）

1.危重、休克需監(jiān)測(cè)尿量□

2.昏迷□

3.存在尿失禁□

4.存在骶尾部褥瘡□

5.會(huì)陰部有損傷□

6.下腹、盆腔器官手術(shù)□

7.截癱□

8.其他：□

三、監(jiān)測(cè)資料

是否發(fā)生尿管堵塞：○1否□

○2是□

處理方法：

膀胱沖洗：否□

是□

沖洗頻次：

次/日

膀胱沖洗品種：

抗菌藥物使用種類、劑量、天數(shù)：

四、醫(yī)院感染資料（主管醫(yī)生填寫,院感科核查）

醫(yī)院感染：是□

否□

感染日期：

年

月

日

感染依據(jù)：1.泌尿系感染癥狀

2.體征

3.尿常規(guī)

4.尿培養(yǎng)

5.尿液顏色異常渾濁□

膿性□

6.其他

□

易感因素：1.糖尿病□2.昏迷

□

3.躁動(dòng)□□

4.免疫抑制劑□

計(jì)數(shù)<L□

5.手術(shù)□

6.腫瘤□7.膀胱鏡檢查□

8.其他（請(qǐng)注明）：

距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果：時(shí)間

結(jié)果：

病原學(xué)檢查：是□

否□

送檢日期

年

月

日

標(biāo)本名稱：

病原體：

藥敏結(jié)果：

五、導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估

1、是否每日評(píng)估留置尿管的必要性：是□

否□2、導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估表。日評(píng)估期

評(píng)估內(nèi)容

尿管留置

天數(shù)

評(píng)價(jià)結(jié)論

可自主排尿

尿管

阻塞

尿管

脫出

密閉系統(tǒng)破壞

尿路感染征兆

拔除尿管

更換

尿管

繼續(xù)留置

評(píng)估日期

尿管留置天數(shù)

評(píng)估內(nèi)容

評(píng)價(jià)結(jié)論

評(píng)估人簽字

可自主排尿

尿管阻塞

尿管脫出

密閉系統(tǒng)破壞

尿路感染征兆

拔除尿管

更換尿管

繼續(xù)留置

說明：1、本表由主管醫(yī)生填寫2、從留置尿管第3天開始評(píng)估，符合項(xiàng)目打“√”，不符合打“×”。

3、置管48后及拔管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的尿路感染，即可診斷為“導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染”。不管感染是否與導(dǎo)尿管相關(guān)，均需填寫“醫(yī)院感染病例登記表”上報(bào)院感科。此登記表病人出院后上交院感科。

填表人：