咸陽(yáng)市異地就醫(yī)登記備案表_第1頁(yè)
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咸陽(yáng)市異地就醫(yī)登記備案表咸陽(yáng)市異地就醫(yī)登記備案表咸陽(yáng)市異地就醫(yī)登記備案表xxx公司咸陽(yáng)市異地就醫(yī)登記備案表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度附1備案編號(hào)：咸陽(yáng)市異地就醫(yī)登記備案表（樣表）姓名性別身份證號(hào)社會(huì)保障號(hào)監(jiān)護(hù)人贍養(yǎng)人姓名身份證號(hào)險(xiǎn)種1.職工醫(yī)保2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員類別異地安置退休人員常駐異地工作人員公差、公休、探親、外地施工、因病息工（病種：）異地長(zhǎng)期居住人員假期、實(shí)習(xí)、休學(xué)期間的大中專、技校學(xué)生登記類別初辦變更參保地家庭住址居住地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往省（市、區(qū)）地區(qū)（市、州）縣（區(qū)）備案期限3個(gè)月□6個(gè)月□1年□長(zhǎng)期□異地轉(zhuǎn)診人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別現(xiàn)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)本人（被委托人）簽名填表日期經(jīng)辦人：經(jīng)辦日期：溫馨提示：1.異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報(bào)銷可能存在待遇差，屬于正?，F(xiàn)象。2.辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。3.未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地未開通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。4.異地人員若因變更備案地，需在備案有效期結(jié)束前1個(gè)月進(jìn)行變更；選擇長(zhǎng)期異地安置的人中每年度

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