臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進

二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進評審標準評審要點評審方法4.23.1營養(yǎng)科（室）具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。4.23.1.1設(shè)營養(yǎng)科（室），并配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員。【C】設(shè)置營養(yǎng)科（室'配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員。營養(yǎng)醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，具備相應(yīng)的基本技能。4.營養(yǎng)護士具有執(zhí)業(yè)護士證書，具備相應(yīng)的基本技能。有各級各類人員崗位職責(zé)。各級各類人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院設(shè)置營養(yǎng)科（室）相關(guān)文件科室工作人員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、從事專業(yè)年限）；科室內(nèi)部設(shè)置一覽表。醫(yī)院制訂的營養(yǎng)科（室）各崗位職責(zé)與資質(zhì)要求。相關(guān)培訓(xùn)資料?！綛】符合"C”,并1.營養(yǎng)科設(shè)有營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實驗室（可在檢驗科內(nèi)設(shè)置X治療膳食配置室、腸內(nèi)營養(yǎng)配置室。2.臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1:200。.營養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例＞50%，有完整的人才梯隊。.科室負責(zé)人應(yīng)具備營養(yǎng)專業(yè)或醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱?！粳F(xiàn)場核查】核查營養(yǎng)專業(yè)人員與床位數(shù)之比＞1:200；營養(yǎng)醫(yī)師占科室專業(yè)人員比例＞50%。核查科主任的技術(shù)職稱與專業(yè)學(xué)歷?！続】符合"B”,并1.營養(yǎng)食堂有A級資質(zhì)證書。.醫(yī)院有腸外營養(yǎng)配置室（可在藥學(xué)部設(shè)置）。.科室主任為正高職或擔(dān)任全國性、省級?？茀f(xié)會的常委。【現(xiàn)場核查】核查營養(yǎng)食堂有A級資質(zhì)證書。核查腸外營養(yǎng)配置室及相關(guān)的工作記錄。核查科主任主任醫(yī)師（教授）職稱，及是否擔(dān)任省級及以上?？茀f(xié)會常委。4.23.1.2開展臨床營養(yǎng)工作。【C】有滿足營養(yǎng)門診工作的基本設(shè)施。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室具備相應(yīng)工作條件。開展營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。4.治療膳食配制部門按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看營養(yǎng)門診工作室設(shè)施一覽表。開展營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定工作手冊、記錄。治療膳食配制部門分區(qū)示意圖，及設(shè)施設(shè)W—畋圭備覽表。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑品種清單?！綛】符合"C”,并1.營養(yǎng)門診每周不少于5個單兀。2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類不少于10種。【現(xiàn)場核查】核查營養(yǎng)門診排班表及接診患者登記本。核查腸內(nèi)營養(yǎng)配置室其工作條件符合相關(guān)要求。3.核查治療膳食配制場地與設(shè)施設(shè)備?！続】符合"B”,并【跟蹤核實】

開設(shè)社區(qū)營養(yǎng)門診。與臨床科室合作開展?？茽I養(yǎng)門診。開設(shè)健康體檢營養(yǎng)咨詢服務(wù)。核實社區(qū)營養(yǎng)門診情況。了解?？茽I養(yǎng)門診情況。了解健康體檢營養(yǎng)咨詢服務(wù)的情況。追蹤以上服務(wù)項目的服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量，評價是否達到預(yù)期的目的。4.23.1.3營養(yǎng)科（室）建立健全并落實臨床營養(yǎng)工作管理制度，并對各級人員進行崗位培訓(xùn)。【C】1.各項規(guī)章制度齊全。.監(jiān)督指導(dǎo)營養(yǎng)食堂財會和成本核算、財務(wù)管理、庫房管理制度以及衛(wèi)生制度等。.若是外包服務(wù)，醫(yī)院則需確認供應(yīng)商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。4.對各級人員進行崗位培訓(xùn)?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院制訂的營養(yǎng)科（室）相關(guān)規(guī)章制度。查看營養(yǎng)食堂財會和成本核算、財務(wù)管理、庫房管理制度。查看對外包服務(wù)供應(yīng)商資質(zhì)審查資料。查看營養(yǎng)食堂食品操作（準備、處理、儲存、運送）標準與程序。有關(guān)監(jiān)督機構(gòu)對營養(yǎng)食堂場所衛(wèi)生條件的評估報告。相關(guān)培訓(xùn)資料【B】符合"C”,并制定食品操作（準備、處理、儲存、運送）標準與程序。配送食品有保溫措施，在盛裝后能在40分鐘內(nèi)送至病房。.若用統(tǒng)一餐具，能在患者用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。.制定食物殘渣、餐具清洗消毒儲存的操作標準與程序?！粳F(xiàn)場核查】核查食品配送保溫設(shè)施是否達到相關(guān)要求。核查餐具清理與消毒效果是否達到相關(guān)標準。核查食物殘渣的處理情況，符合有關(guān)規(guī)定?！続】符合"B”,并有主管職能部門定期對營養(yǎng)管理進行督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進營養(yǎng)管理工作?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T檢查記錄中，抽取所提出的整改意見（1條），追蹤督促整改、整改效果復(fù)核的情況。評價整改的效果是否達到目的。4.23.2有"住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。營養(yǎng)科4.23.2.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有"住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！綜】有"住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。【查閱資料】（時限為1個年度）查看制訂的"住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”（以下簡稱"應(yīng)用原則”）。查看編印的"應(yīng)用原則”指導(dǎo)手冊。1.科室定期對"應(yīng)用原則”效果的評價?！綛】符合"C”,并有"住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊，并落實。【現(xiàn)場核查】抽查2個病區(qū)向患者免費發(fā)放的"應(yīng)用原則”指導(dǎo)手冊?！続】符合"B”,并有"住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”效果評價，并持續(xù)改進。有獨特的治療膳食種類及制備技術(shù)。【跟蹤核實】從科室定期對"應(yīng)用原則”效果的評價報告中，抽取對住院患者各類膳食適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則執(zhí)行中存在的問題（1項），評價是否提出了改進的措施，是否有改進效果評估。

【現(xiàn)場核查】核查所提供的獨特治療膳食種類及相關(guān)制備技術(shù)。4.23.2.2住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑?！綜】住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。【查閱資料】（時限為1個年度）查看臨床科室（2個）相關(guān)疾病的膳食醫(yī)囑。醫(yī)院制訂的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（查看糖尿病、高血壓的）。3.查看相關(guān)評價報告?！綛】符合"C”,并有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑?！驹L談?wù){(diào)查】詢問臨床醫(yī)師（1名），了解對膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】抽查病區(qū)（1個）膳食醫(yī)囑與膳食執(zhí)行路徑符合度，符合率100%?！続】符合"B”,并有重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價?！靖櫤藢崱繌目剖覍χ攸c病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價報告中，抽取1個事例作為案例，追蹤治療膳食醫(yī)囑的依從性與執(zhí)行情況，評估膳食醫(yī)囑科學(xué)性、可操作性、依從性。4.23.3對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄。營養(yǎng)科4.23.3.1對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受營養(yǎng)會診，提供營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄?！綜】營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論，完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄。對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診。提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案。按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄。【查閱資料】（時限為1個年度）。醫(yī)院制訂的營養(yǎng)醫(yī)師定期查房參與臨床病歷討論制度。查看特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者營養(yǎng)會診的記錄（1例）。查看為營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者制訂的營養(yǎng)支持方案（1例）。查看重點患者營養(yǎng)病歷記錄（1例）?！綛】符合"C”,并有營養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機制?！靖櫤藢崱靠剖姨峁┌咐f明，科室與臨床各科協(xié)作，提高對患者營養(yǎng)支持能力與水平，取得一定效果。【A】符合"B”,并有重點病房進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查?！粳F(xiàn)場核查】抽查重點病區(qū)（1個），核查對患者營養(yǎng)風(fēng)險進行篩查的效果。4.23.4開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及家屬的意見。營養(yǎng)科4.23.4.1為住院患者提供適合其病情治療需要的膳食；住院患者治療膳食就餐率＞80%以上?！綜】能提供各種診斷及治療膳食服務(wù)。對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4.在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息。與臨床醫(yī)護人員進行良好的溝通?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）。1.科室提供各種診斷及治療膳食服務(wù)項目清單。科室開展營養(yǎng)與健康宣傳教育的資料。為出院患者提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)的記錄。對臨床醫(yī)護人員進行臨床營養(yǎng)學(xué)培訓(xùn)的資料?！綛】符合"C”,并【跟蹤核實】從科室召開臨床醫(yī)務(wù)人員和

1.有多種形式的疾病營養(yǎng)指導(dǎo)、營養(yǎng)健康教育資料。2.定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬的意見，及時進行總結(jié)分析。3.住院患者治療膳食就餐率＞60%o患者、家屬座談會的資料中，抽取匯總的意見與建議（1條）追蹤其落實情況，是否達到預(yù)期的效果?！粳F(xiàn)場核查】抽查住院患者治療膳食定餐情況（1天），治療膳食就餐率＞60%o【A】符合"B”,并有持續(xù)性的改進措施。住院患者治療膳食的就餐率＞80%o【現(xiàn)場核查】抽查住院患者治療膳食定餐情況（1天），治療膳食就餐率＞80%o4.23.5科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管理工作，，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。4.23.5.1科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理?！綜】科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理。有明確的質(zhì)量與安全指標。【查閱資料】（時限為1個年度）醫(yī)院組建科室質(zhì)量與安全管理小組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。抽查質(zhì)量與安全管理小組制訂的工作計劃與工作記錄?？剖屹|(zhì)量評價指標與開展質(zhì)量與安全評價記錄。（結(jié)合4.5.7.1的內(nèi)容進行考核）【B