重癥肌無力簡介課件

重癥肌無力DiseasesofNeuromuscularJunctionmyastheniagravis

；MG第一附屬醫(yī)院神經內二科王宇丹1重癥肌無力DiseasesofNeuromuscular概述

神經-肌肉接頭處(Neuromuscularjunction)—定位

發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondisfunction)

獲得性(acquired)

自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性神經肌肉接頭2

概述神經-肌肉接頭處(Neuromuscula概述臨床特征

部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動性肌無力特點:活動后加重,休息后減輕,晨輕暮重3概述臨床特征部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動性3人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~3倍，中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見家族性病例少見

流行病學4人群發(fā)病率8~20/10萬流行病學4AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機制5AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機制5AChAChRAChRAb正常MG抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機制6AChAChRAChRAb正常MG抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機制1.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視&復視(diplopia)眼球運動受限瞳孔括約肌不受累MG典型臨床特點:肌無力呈斑片狀分布臨床表現71.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)MG典皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經常中斷轉頸、抬頭困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現8皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠端呼吸肌、膈肌受累,出現咳嗽無力、呼吸困難偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡嚴重時出現

平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現9肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠端嚴重時出現平滑肌&奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染\妊娠\月經前常,精神創(chuàng)傷,過度疲勞避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現10奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英臨床表現受累肌易疲勞:持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重,

短期休息后好轉是MG特征性表現3.臨床檢查疲勞試驗:持續(xù)向上凝視2min,上瞼下垂可加重,短暫休息后肌力改善受累肌無力不符合任一神經\神經根&中樞神經系統(tǒng)病變分布進展性病例受累肌可輕度肌萎縮,感覺正常,通常無反射改變

11臨床表現受累肌易疲勞:持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重,3.

患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力,

以致不能維持換氣功能,稱為危象.

是MG常見的致死原因

4.危象(Crisis)肺部感染&手術(胸腺切除術)可誘發(fā)危象,情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現12患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力,4.危象(Cri膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危象(Myastheniccrisis)反拗危象(Irritabilliticcrisis)4.危象(Crisis)臨床表現13膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危

可發(fā)現胸腺瘤

>40歲以上患者常見1.胸部X線&CT平掃輔助檢查胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤14可發(fā)現胸腺瘤1.胸部X線&CT平掃輔助檢查胸部CT胸

約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復電刺激出現衰減反應(神經肌肉傳遞障礙)

眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷2.電生理檢查低頻波幅遞減(5HZ,右面神經)輔助檢查15約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復電刺激2.電生3.AChR-Ab測定

85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查163.AChR-Ab測定85%~90%的全身型,50%~1.診斷

根據病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性晨輕暮重特點服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診診斷171.診斷根據病變主要侵犯骨骼肌診斷17可疑病例可通過下述檢查確診重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重AChR-Ab滴度測定

診斷

AChR-Ab增高敏感性88%,特異性99%但正常不能排除診斷疲勞試驗(Jolly試驗)診斷18可疑病例可通過下述檢查確診重復活動后受累肌肉AChR-Ab滴疲勞試驗(Jolly試驗)

重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重診斷19疲勞試驗(Jolly試驗)重復活動后受累肌肉診斷19

新斯的明1~2mg肌注,20min

肌力改善約持續(xù)2h,為(+)①新斯的明(neostigmine)試驗注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應抗膽堿酯酶藥物試驗診斷20新斯的明1~2mg肌注,20min①新斯的明(neo

騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射

2mg,如可耐受30s內i.v注射8mg30s內肌力改善,持續(xù)約5min為(+)抗膽堿酯酶藥物試驗②騰喜龍(tensilon)試驗診斷21騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射抗膽堿酯

用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復刺激尺神經、腋神經&面神經如動作電位波幅遞減10%以上為(+),MG(+)率約80%

應停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查,否則可假陰性神經重復電刺激檢查診斷22用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復刺激神經重復電(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點MGLambert-Eaton綜合征病變性質及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現Tensilon試驗(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鑒別診斷23(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點

明確的病史新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀(2)肉毒桿菌&有機磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙鑒別診斷(3)其他肌無力

肌萎縮側索硬化進行性肌營養(yǎng)不良延髓麻痹、甲亢&神經癥引起24明確的病史(2)肉毒桿菌&有機磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳1.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根據癥狀確定個體化劑量)

吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明80mg

少數患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射

可改善癥狀,不能影響病程治療251.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigmine

腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動過強&唾液過多1.抗膽堿酯酶藥治療26腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管毒蕈堿樣副作

抗膽堿酯酶藥反應較差,已行胸腺切除患者適用

用藥早期肌無力可能加劇,應住院治療,劑量&

療程個體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內障,骨質疏松,戒斷綜合征等副作用病因治療2.皮質類固醇治療27抗膽堿酯酶藥反應較差,已行胸腺切除患者適用用藥早期肌無①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個月癥狀改善,數月療效達高峰②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,

連用3~5d,1~3個療程用于反復發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解2.皮質類固醇治療28①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)隔日用藥可①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始嚴重或進展型病例胸腺切除術后用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制,易感染應定期檢查血象&肝、腎功能,白細胞<3109/L停用3.免疫抑制劑病因治療治療29①硫唑嘌呤(azathioprine)嚴重或進展型病例胸腺切②驍悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常遲至數月起效選擇性抑制T&B淋巴細胞增生3.免疫抑制劑

副作用輕微(腹瀉,惡心,腹痛,發(fā)熱,

白細胞減少&水腫等)治療30②驍悉(mycophenolatemofetil)選擇性抑療效持續(xù)數日&數月,安全,費用昂貴暫時改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術前處理,避免&改善術后呼吸危象4.血漿置換病因治療治療31療效持續(xù)數日&數月,安全,費用昂貴暫時改善病情急驟惡化劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡單易行副作用:頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解5.免疫球蛋白病因治療治療32劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d5<60歲MG患者全身型MG(包括老年患者)

眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴復視約80%無胸腺瘤患者術后癥狀可緩解6.胸腺切除病因治療

癥狀嚴重患者一般不宜胸腺切除可改善&緩解癥狀,療效常在數月或數年后顯現治療33<60歲MG患者6.胸腺切除病因治療癥狀嚴重患者一般不宜抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(包括胸腺切除術)后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構音障礙或吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導致危象肌無力危象最常見（約1%MG患者出現）騰喜龍試驗可證實維持呼吸功能,預防感染,至患者從危象中恢復

7.危象的處理治療34抗膽堿酯酶藥量不足引起肌無力危象最常見（約1%MG患者出現）

出現肌束震顫或毒蕈堿樣反應可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛或瞳孔縮小膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調整劑量或改用其他療法7.危象的處理抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效或加重治療35出現肌束震顫或毒蕈堿樣反應膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥7

騰喜龍試驗無反應反拗危象停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持或改用其他療法7.危象的處理抗膽堿酯酶藥不敏感所致治療36騰喜龍試驗無反應反拗危象停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持或改用氣管切開無菌操作護理霧化吸入,及時吸痰保持呼吸道通暢呼吸肌麻痹立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張,肺感染等是搶救成功關鍵

7.危象的處理治療37氣管切開無菌操作護理呼吸肌麻痹立即氣管切開防止并發(fā)癥(肺不張大多數MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預后38預后38LOREMIPSUMDOLOR謝！謝LOREMIPSUMDOLOR39LOREMIPSUMDOLOR謝！謝LOREMIPSU重癥肌無力DiseasesofNeuromuscularJunctionmyastheniagravis

；MG第一附屬醫(yī)院神經內二科王宇丹40重癥肌無力DiseasesofNeuromuscular概述

神經-肌肉接頭處(Neuromuscularjunction)—定位

發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondisfunction)

獲得性(acquired)

自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性神經肌肉接頭41

概述神經-肌肉接頭處(Neuromuscula概述臨床特征

部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動性肌無力特點:活動后加重,休息后減輕,晨輕暮重42概述臨床特征部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動性3人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~3倍，中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見家族性病例少見

流行病學43人群發(fā)病率8~20/10萬流行病學4AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機制44AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機制5AChAChRAChRAb正常MG抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機制45AChAChRAChRAb正常MG抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機制1.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視&復視(diplopia)眼球運動受限瞳孔括約肌不受累MG典型臨床特點:肌無力呈斑片狀分布臨床表現461.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)MG典皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經常中斷轉頸、抬頭困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現47皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠端呼吸肌、膈肌受累,出現咳嗽無力、呼吸困難偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡嚴重時出現

平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現48肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠端嚴重時出現平滑肌&奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染\妊娠\月經前常,精神創(chuàng)傷,過度疲勞避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現49奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英臨床表現受累肌易疲勞:持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重,

短期休息后好轉是MG特征性表現3.臨床檢查疲勞試驗:持續(xù)向上凝視2min,上瞼下垂可加重,短暫休息后肌力改善受累肌無力不符合任一神經\神經根&中樞神經系統(tǒng)病變分布進展性病例受累肌可輕度肌萎縮,感覺正常,通常無反射改變

50臨床表現受累肌易疲勞:持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重,3.

患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力,

以致不能維持換氣功能,稱為危象.

是MG常見的致死原因

4.危象(Crisis)肺部感染&手術(胸腺切除術)可誘發(fā)危象,情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現51患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力,4.危象(Cri膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危象(Myastheniccrisis)反拗危象(Irritabilliticcrisis)4.危象(Crisis)臨床表現52膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危

可發(fā)現胸腺瘤

>40歲以上患者常見1.胸部X線&CT平掃輔助檢查胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤53可發(fā)現胸腺瘤1.胸部X線&CT平掃輔助檢查胸部CT胸

約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復電刺激出現衰減反應(神經肌肉傳遞障礙)

眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷2.電生理檢查低頻波幅遞減(5HZ,右面神經)輔助檢查54約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復電刺激2.電生3.AChR-Ab測定

85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查553.AChR-Ab測定85%~90%的全身型,50%~1.診斷

根據病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性晨輕暮重特點服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診診斷561.診斷根據病變主要侵犯骨骼肌診斷17可疑病例可通過下述檢查確診重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重AChR-Ab滴度測定

診斷

AChR-Ab增高敏感性88%,特異性99%但正常不能排除診斷疲勞試驗(Jolly試驗)診斷57可疑病例可通過下述檢查確診重復活動后受累肌肉AChR-Ab滴疲勞試驗(Jolly試驗)

重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重診斷58疲勞試驗(Jolly試驗)重復活動后受累肌肉診斷19

新斯的明1~2mg肌注,20min

肌力改善約持續(xù)2h,為(+)①新斯的明(neostigmine)試驗注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應抗膽堿酯酶藥物試驗診斷59新斯的明1~2mg肌注,20min①新斯的明(neo

騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射

2mg,如可耐受30s內i.v注射8mg30s內肌力改善,持續(xù)約5min為(+)抗膽堿酯酶藥物試驗②騰喜龍(tensilon)試驗診斷60騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射抗膽堿酯

用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復刺激尺神經、腋神經&面神經如動作電位波幅遞減10%以上為(+),MG(+)率約80%

應停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查,否則可假陰性神經重復電刺激檢查診斷61用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復刺激神經重復電(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點MGLambert-Eaton綜合征病變性質及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現Tensilon試驗(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鑒別診斷62(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點

明確的病史新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀(2)肉毒桿菌&有機磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙鑒別診斷(3)其他肌無力

肌萎縮側索硬化進行性肌營養(yǎng)不良延髓麻痹、甲亢&神經癥引起63明確的病史(2)肉毒桿菌&有機磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳1.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根據癥狀確定個體化劑量)

吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明80mg

少數患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射

可改善癥狀,不能影響病程治療641.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigmine

腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動過強&唾液過多1.抗膽堿酯酶藥治療65腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管毒蕈堿樣副作

抗膽堿酯酶藥反應較差,已行胸腺切除患者適用

用藥早期肌無力可能加劇,應住院治療,劑量&

療程個體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內障,骨質疏松,戒斷綜合征等副作用病因治療2.皮質類固醇治療66抗膽堿酯酶藥反應較差,已行胸腺切除患者適用用藥早期肌無①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個月癥狀改善,數月療效達高峰②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,

連用3~5d,1~3個療程用于反復發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解2.皮質類固醇治療67①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)隔日用藥可①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始嚴重或進展型病例胸腺切除術后用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制,易感染應定期檢查血象&肝、腎功能,白細胞<3109/L停用3.免疫抑制劑病因治療治療68①硫唑嘌呤(azathioprine)嚴重或進展型病例胸腺切②驍悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常遲至數月起效選擇性抑制T&B淋巴細胞增生3.免疫抑制劑

副作用輕微(腹瀉,惡心,腹痛,發(fā)熱,

白細胞減少&水腫等)治療