腹腔間室綜合征(2)課件

腹腔間室綜合征

陳偉2012年7月4日定義：腹腔間室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertension，IAH）導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。

認(rèn)識(shí)過(guò)程Marey(1863),Burt(1870)---提出腹內(nèi)壓概念，注意到其升高對(duì)呼吸有影響。Heinrieius(1890)---腹內(nèi)壓升高至動(dòng)物死亡。27和46厘米水柱。Emersom(1911)---動(dòng)物模型中腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致心血管功能異常。Wendt(1913)---首次提出腹內(nèi)壓升高與腎功能不全的關(guān)系。

ACS的分類腹腔與外界相對(duì)隔絕，因而任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都可以增加腹腔內(nèi)壓力。慢性腹內(nèi)壓升高發(fā)展較隱匿，腹腔可有一個(gè)逐步適應(yīng)的過(guò)程，而ACS則是腹內(nèi)壓急性升高的結(jié)局。根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式又可將ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性。腹腔內(nèi)容物體積增加是腹內(nèi)壓升高的最常見(jiàn)原因，包括腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹膜炎、腹腔臟器移植及腫瘤等情況，由于胰腺炎、出血或水腫引起的腹膜后體積增加也可導(dǎo)致原發(fā)性ACS。

腹部的外來(lái)擠壓也可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加，包括由燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓。繼發(fā)性ACS則是腹部手術(shù)后在腹壁張力很大又強(qiáng)行關(guān)腹所引起。病理生理

腹內(nèi)壓的升高可以導(dǎo)致心輸出量下降這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓使其血流量減少，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。胸腔壓力增加使心臟受壓，舒張末期心室容積下降。IAH可以明顯增加心臟后負(fù)荷。所有這些均可導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。大多病人均表現(xiàn)為心率加快，嚴(yán)重的先出現(xiàn)血壓升高后期出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。心肺功能受損由于腹內(nèi)壓增高，直接壓迫下腔靜脈使回心血量減少;腹內(nèi)壓增高使膈肌抬高導(dǎo)致胸腔壓力增加，進(jìn)一步減少了回心血量，造成心輸出量減少，反應(yīng)性的心率加快，各組織器官血液灌注不足，易被誤診為心衰;膈肌抬高肺總?cè)萘繙p少，肺順應(yīng)性降低，吸氣壓增高，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集，大量的炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張，臨床表現(xiàn)為呼吸急促，血氧飽和度的進(jìn)行性下降。腎功能心輸出量的減少以及腹內(nèi)壓增高直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和腎靜脈，導(dǎo)致腎血流的減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎血管阻力的增加，少尿、無(wú)尿的必然結(jié)果，最后導(dǎo)致腎功能障礙、衰竭。Barnes等研究證明，腹內(nèi)壓超過(guò)20mmHg時(shí)導(dǎo)致少尿;超過(guò)30mmHg無(wú)尿;40mmHg腎動(dòng)脈血流可減少70%。近期國(guó)外研究表明腎素、血管緊張素、醛固酮的分泌、水的再吸收也在ACS導(dǎo)致腎功能不全中起到一定作用。腹壓升高，使腸腔壓力升高，腸壁血管受壓，腸壁的缺血，腸蠕動(dòng)的減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌的過(guò)度繁殖，炎癥介質(zhì)對(duì)于腸黏膜屏障的破壞，細(xì)菌易位。國(guó)內(nèi)程君濤等研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓大于20mmHg超過(guò)1h血清內(nèi)毒素含量顯著增高，并隨壓力增高及作用時(shí)間的延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì);腹內(nèi)壓30mmHg2h內(nèi)細(xì)菌到腸系膜的易位率100%。ACS的診治對(duì)腹內(nèi)壓大于20cmHg，出現(xiàn)心、肺、腎、胃腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器的功能障礙者，應(yīng)診斷為ACS。腹內(nèi)壓正常值：0-10cmHg。ACS的診治

動(dòng)態(tài)性嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓ACS的早期診斷極為重要。ACS的診斷特點(diǎn)：（1）腹痛、腹脹極度嚴(yán)重，發(fā)病初期腹膜刺激征明顯；（2）腹腔內(nèi)壓力迅速升高，至少＞20mmHg（一般發(fā)病后72h內(nèi)），腹腔前后徑／左右徑比例＞0.8；（3）生命體征難以穩(wěn)定；（4）早期極易出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭；（5）在輔助檢查中CT的診斷價(jià)值較高，CT診斷征象可表現(xiàn)為：（a）下腔靜脈壓迫、狹窄；（b）圓腹征陽(yáng)性（腹部前后徑／橫徑比例增高）；（c）腎臟壓迫或移位；（d）腸壁增厚；（e）腸腔內(nèi)外有液體積聚。腹腔內(nèi)壓力（IAP）監(jiān)測(cè)在ACS的治療有著重要的地位。腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)進(jìn)行于整個(gè)治療過(guò)程中，以膀胱內(nèi)壓（UBP）最為準(zhǔn)確且易于施行。根據(jù)監(jiān)測(cè)的膀胱內(nèi)壓高低，采取相應(yīng)的治療措施，一旦腹內(nèi)壓＞25cmHg的危險(xiǎn)警戒水平時(shí)提示必須及時(shí)采取有效的腹腔減壓措施，而當(dāng)腹內(nèi)壓＞35cmHg則必須馬上實(shí)施開(kāi)腹減壓手術(shù)。

處理（1）補(bǔ)充血容量：充分的液體復(fù)蘇擴(kuò)容對(duì)器官功能的維護(hù)是十分重要的。利尿藥對(duì)ACS有害而無(wú)益。在ACS情況下，通常循環(huán)血容量是減少的。要求給予液體輸入，而不是利尿。大量輸液的同時(shí)應(yīng)注意酸堿平衡和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，有助于防止灌流綜合征的發(fā)生。（2）氣道開(kāi)放、正壓通氣：ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時(shí)給予強(qiáng)有力的呼吸支持。病人由于腹腔高壓、膈肌上抬等影響導(dǎo)致有效通氣不足。此時(shí)給予壓力支持通氣有助于改善機(jī)體氧合，并避免容量控制通氣帶來(lái)的氣壓傷和胸腔壓力過(guò)高帶來(lái)的不利影響。（3）血液凈化：產(chǎn)生腹腔高壓的主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征引發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征導(dǎo)致的后腹膜和腹膜腔大量滲出和腹膜本身水腫、腸麻痹和腸腔內(nèi)液體潴留。因此我們?cè)诓∪说奶幚碇蟹e極采用了床邊血液濾過(guò)技術(shù)，目的：①在保證容量充足的前提下通過(guò)超濾減輕組織間隙水腫；②通過(guò)血液濾過(guò)清除炎癥介質(zhì)減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。有效的腹腔減壓術(shù)可有效逆轉(zhuǎn)器官功能障礙，Saggi指出93%病人通過(guò)腹腔減壓可有效逆轉(zhuǎn)各臟器功能障礙。一旦診斷ACS就應(yīng)給予確切有效的腹腔減壓治療。腹腔減壓的基本要求為開(kāi)放腹壁（拆除縫線、剖腹），腹腔引流、降低腹內(nèi)壓。可采用多方位腹腔穿刺粗管置管引流或剖腹手術(shù)。（5）抗感染：ACS的病人通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸道菌群易位，需要及時(shí)采用針對(duì)性的廣譜抗生素。當(dāng)同時(shí)實(shí)施了氣道開(kāi)放、血液濾過(guò)以及腹腔開(kāi)放手術(shù)形成較大創(chuàng)面時(shí)抗感染尤為重要，抗感染治療的效果直接影響到病人整個(gè)治療的成敗。外科治療

剖腹減壓腹腔減壓是治療ACS的最有效方法。當(dāng)UBP＞35mmHg，無(wú)論是否出現(xiàn)臨床癥狀均是減壓治療指征。有時(shí)盡管UBP10～20mmHg，但出現(xiàn)腸道缺血、對(duì)氧治療無(wú)反應(yīng)及器官功能不全進(jìn)行性加重時(shí)也可予以減壓。在剖腹手術(shù)中，打開(kāi)腹腔減壓時(shí)可見(jiàn)腸管、大網(wǎng)膜、壁層腹膜高度水腫，腸管、積液和壞死組織涌出切口之外，分離切開(kāi)后腹膜時(shí)亦有大量積液和壞死組織涌出，此時(shí)心肺功能不全迅速逆轉(zhuǎn)甚至在手術(shù)過(guò)程中就可立即出現(xiàn)。

剖腹減壓手術(shù)的步驟：首先，敞開(kāi)腹腔，采用網(wǎng)片、無(wú)菌塑料袋等暫時(shí)關(guān)腹措施