貧血的臨床實(shí)踐指南課件

貧血的臨床實(shí)踐指南（最新2004版EBPG）上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科錢(qián)家麒CKD及ESRD患者貧血治療指南美國(guó)NKF-K/DOQI

19972000歐洲EBPG

NDT1999NDT2004EBPG2004指南內(nèi)容Ⅰ貧血的評(píng)估1、哪些患者應(yīng)該被評(píng)估和什么時(shí)候應(yīng)該開(kāi)始檢查？12、什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？23、腎性貧血的診斷1Ⅱ貧血的治療目標(biāo)1、什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？42、什么是貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？2Ⅲ腎性貧血的治療1、用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血62、貧血的鐵劑治療63、貧血治療應(yīng)提供最佳的透析14、貧血治療除了鐵劑外用維生素和輔助劑治療55、通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)治療貧血16、貧血的輸血治療1Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿1、不能達(dá)到或維持血紅蛋白目標(biāo)水平22、抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血3指南Ⅰ–1哪些患者應(yīng)該評(píng)估？

什么時(shí)候開(kāi)始檢查？

推薦（1）所有與CKD相關(guān)的慢性貧血患者

-不管是哪一期

-不管是否要腎替代治療都應(yīng)該檢查治療的可能性CKD的患者，當(dāng)Hb濃度經(jīng)過(guò)年齡和性別校正后低于正常人平均Hb水平的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（即<95%）時(shí)應(yīng)進(jìn)行貧血的檢查：

-成年女性Hb<11.5g/dl<11g/dl（Hct<33%）

-成年男性Hb<13.5g/dl<12g/dl（Hct<37%）

-年齡>70歲的男性<12.0g/dlN（證據(jù)水平B級(jí)）EBPG2004指南Ⅰ–2檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？推薦（1）在對(duì)CKD患者開(kāi)始用ESA治療之前，完成最初的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估除了相對(duì)促紅素缺乏外,還要評(píng)估貧血的其他可能原因（證據(jù)水平C級(jí)）EBPG2004指南Ⅰ–2檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？推薦（1續(xù)）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括以下參數(shù)：

-Hb濃度-評(píng)價(jià)貧血的程度

-RBC指數(shù)（MCV和MCH）-評(píng)價(jià)貧血的類型

-絕對(duì)網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)-評(píng)價(jià)紅細(xì)胞生成活性

-血漿/血清鐵蛋白濃度-評(píng)價(jià)鐵儲(chǔ)存以下任一項(xiàng)測(cè)定反映功能性鐵：

-低色素性RBC的百分比（HRC）

N

-TSATTSAT=血清鐵×100/TIBC

無(wú)TIBC-網(wǎng)織RBC血紅蛋白量(CHr)N血漿/血清CRP-評(píng)價(jià)炎癥（證據(jù)水平B級(jí)）透析患者：還應(yīng)評(píng)價(jià)透析的次數(shù)和透析的劑量N

（證據(jù)水平C級(jí)）EBPG2004指南Ⅰ–2檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？推薦（2）

N評(píng)估貧血的其他可能原因：

-評(píng)估胃腸道隱性失血

-VitB12和紅細(xì)胞葉酸濃度

-iPTH-WBC計(jì)數(shù)，分類，和Plt計(jì)數(shù)

-溶血試驗(yàn)（血漿/血清結(jié)合珠蛋白水平，LDH，膽紅素，

Coomb試驗(yàn)）

-血漿/血清和（或）尿蛋白電泳/免疫印跡

-血清鋁

-對(duì)某些患者進(jìn)行Hb電泳和骨髓檢查

（證據(jù)水平B級(jí)）EBPG2004Ⅱ貧血的治療目標(biāo)指南Ⅱ-1貧血治療的Hb靶目標(biāo)

推薦（2）確切的Hb>11g/dl的定義應(yīng)該結(jié)合每個(gè)患者，考慮性別、年齡、種族、疾病活動(dòng)性和合并癥HD患者：透前Hb不要超過(guò)14g/dl，因?yàn)闀?huì)引起透后血液濃縮相關(guān)的不良后果（證據(jù)水平C級(jí)）指南Ⅱ-1貧血治療的Hb靶目標(biāo)推薦（4）這個(gè)指南中推薦的Hb濃度的靶目標(biāo)值不應(yīng)被用于接受輸血者治療的目標(biāo)值（證據(jù)水平C級(jí)）指南Ⅱ-2貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值推薦（1）應(yīng)該使CKD患者處于鐵平衡或有足夠的鐵儲(chǔ)備來(lái)維持（或達(dá)到）Hb>11g/dl，Hct≥33％（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅱ-2貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值推薦（2）為了達(dá)到和維持Hb濃度的目標(biāo)值，應(yīng)該給予所有的患者足夠的鐵劑以達(dá)到以下目標(biāo)值：

血清鐵蛋白>100ug/l

低色素性RBC<10%或TSAT>20%或CHr>29pg/cell

（證據(jù)水平B級(jí)）在實(shí)踐中，為了達(dá)到這些推薦的最低標(biāo)準(zhǔn)，有必要使所有接受治療者達(dá)到以下目標(biāo)值：

血清鐵蛋白200-500ug/l

低色素性RBC<2.5%或TSAT30-40%或CHr>35pg/cell

（證據(jù)水平C級(jí)）Ⅲ腎性貧血的治療指南Ⅲ–1

用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血推薦（1）Hb水平持續(xù)（即至少間隔兩周測(cè)兩次）低于11g/l，HCT<33%，已排除貧血其他原因的CKD患者，都應(yīng)該給予刺激紅細(xì)胞生成藥物（ESAs）CKD（1-5期）發(fā)生貧血的患者CKD第5期接受血透或腹透治療的患者腎移植患者有慢性腎功能不全和貧血（證據(jù)水平A級(jí)）EBPG2004指南Ⅲ–1

用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血推薦（2續(xù)）由于促紅素α皮下注射有引起純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）的危險(xiǎn)，在歐洲的很多國(guó)家不允許皮下注射（證據(jù)水平B級(jí)）在所有的CKD患者中，Darbepoetinα無(wú)論靜脈或皮下注射都不需要調(diào)整劑量。在HD患者中靜脈給Darbepoetinα更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可?。ㄗC據(jù)水平B級(jí)）PD患者，由于腹腔內(nèi)用藥途徑ESAs生物利用度很低，不推薦。（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅲ–1

用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血推薦（3）

ESA的給藥次數(shù)接受促紅素靜脈注射的HD患者：不論在糾正或維持階段，每周應(yīng)給藥三次。然而促紅素β皮下給藥劑量頻率可以減至每周一或二次（證據(jù)水平A級(jí)）CKD腹透和腎移植患者：促紅素β在糾正階段每周皮下注射三次，維持階段每周皮下注射一次（證據(jù)水平C級(jí)）指南Ⅲ–1

用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血推薦（5）ESA的劑量根據(jù)Hb水平調(diào)整糾正階段：Hb水平應(yīng)該每2－4周檢測(cè)一次。起初的Hb水平的增長(zhǎng)率應(yīng)為每月1－2g/dl，Hb水平改變低于1g/dl的提示可能需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25％（上調(diào)或下調(diào)）。Hb水平增長(zhǎng)速率每月超過(guò)2g/dl是不適宜的，應(yīng)暫停ESA或每周量減少25％－50％。（證據(jù)水平C級(jí)）指南Ⅲ–1

用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血推薦（5續(xù)）

維持階段：當(dāng)Hb水平穩(wěn)定時(shí)，每1－2月檢測(cè)一次Hb水平，對(duì)未接受透析的CKD患者，間隔時(shí)間可更長(zhǎng)一點(diǎn)。Hb水平變化超過(guò)1g/dl提示需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25％（上調(diào)或下調(diào)）和（或）根據(jù)ESA的類型調(diào)整用藥次數(shù)（證據(jù)水平C級(jí)）在Hb靶值正?；颊呋虿l(fā)疾病的患者可能會(huì)影響Hb的濃度，這些患者無(wú)論在糾正階段還是維持階段Hb濃度可能需要更頻的監(jiān)測(cè)（證據(jù)水平C級(jí)）指南Ⅲ–2貧血的鐵劑治療

推薦（1）所有腎性貧血接受刺激紅細(xì)胞生成藥物(ESA)治療的CKD患者，不管透析狀況如何，都應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑來(lái)維持（或達(dá)到）Hb靶目標(biāo)。接受血透治療的患者通常比非血透患者有更多的鐵需求量。（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅲ–2貧血的鐵劑治療

推薦（2）CKD患者補(bǔ)鐵的最適當(dāng)途徑是靜脈給藥尿毒癥患者口服鐵吸收很差（證據(jù)水平A級(jí)）指南Ⅲ–2貧血的鐵劑治療

推薦（5）CKD患者應(yīng)定期評(píng)估鐵的狀態(tài)鐵蛋白反映鐵儲(chǔ)備低色素性紅細(xì)胞(HRC)的百分比是反映功能性鐵缺乏(FID)的最佳指標(biāo)如不能測(cè)HRC，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)FID網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(CHr)<29pg是第三種評(píng)估FID的方法（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅲ–4維生素和輔助劑治療輔助治療的定義是有助于患者對(duì)ESA治療最佳反應(yīng)的一種治療形式指南Ⅲ–4維生素和輔助劑治療推薦（1）除了鐵劑和藥理劑量范圍內(nèi)的某些維生素，輔助劑治療的益處尚未很好的確立，也沒(méi)有在常規(guī)的臨床實(shí)踐中廣泛的推薦某些形式的輔助劑治療對(duì)個(gè)別患者可能有益

（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅲ–4維生素和輔助劑治療推薦（3）CKD亞群患者（維持性血透患者），可能從補(bǔ)充肉毒堿中獲益，但這種的形式輔助劑治療不推薦給一般病例或常規(guī)應(yīng)用

（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅲ–5通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)治療貧血

推薦CKD患者處于發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）的危險(xiǎn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，PEM會(huì)導(dǎo)致貧血給予維持性透析治療的患者足夠的營(yíng)養(yǎng)和透析，是預(yù)防和治療CKD患者PEM的重要組成部分

（證據(jù)水平C級(jí)）Ⅳ對(duì)治療無(wú)反應(yīng)指南Ⅳ–1不能達(dá)到或維持Hb靶目標(biāo)

推薦（1）當(dāng)接受促紅素超過(guò)300IU/kg/周（20000IU/周）或Darbepoetinα超過(guò)1.5ug/kg（100ug/周）治療仍不能達(dá)到Hb靶目標(biāo)，或持續(xù)需要這么高的劑量來(lái)維持靶目標(biāo)的患者，應(yīng)懷疑對(duì)刺激紅細(xì)胞生成藥物（ESAs）抵抗

（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅳ–1不能達(dá)到或維持Hb靶目標(biāo)推薦（2）最常見(jiàn)的對(duì)ESAs低反應(yīng)的原因是鐵缺乏，絕對(duì)性鐵缺乏或功能性鐵缺乏和炎癥性疾?。ㄗC據(jù)水平B級(jí)）自己注射ESA的患者還應(yīng)檢查依從性

（證據(jù)水平C級(jí)）指南Ⅳ–1不能達(dá)到或維持Hb靶目標(biāo)推薦（2續(xù)）慢性失血甲狀旁腺功能亢進(jìn)/纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病（如α和β海洋性貧血，鐮狀細(xì)胞貧血）維生素缺乏（如葉酸或維生素B12缺乏）多發(fā)性骨髓瘤,骨髓纖維化其他惡性疾病營(yíng)養(yǎng)不良溶血透析不充分某些藥物的不良反應(yīng)（如細(xì)胞毒和免疫抑制劑，ACEI）（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅳ–2抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞

再生障礙性貧血推薦（1）如果一個(gè)患者用ESAs治療≥4周出現(xiàn)以下情況，要高度懷疑PRCA：ESA治療中，突然，快速出現(xiàn)Hb濃度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周輸RBC1-2單位來(lái)維持Hb血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109/L指南Ⅳ–2抗體介導(dǎo)的純紅