老年人多重用藥課件

老年人多重用藥綜合醫(yī)療科胡先平12021/3/10老年人多重用藥綜合醫(yī)療科胡先平12021/3/10老年人常常有多種疾病并存老年人平均同時患有6種疾病或更多長期服藥，用藥繁雜是不合理用藥引發(fā)藥物不良反應(yīng)的高發(fā)人群不合理用藥表現(xiàn)為：超劑量用藥、給藥不足、多重用藥、服藥依從性差22021/3/10老年人常常有多種疾病并存不合理用藥表現(xiàn)為：22021/3/1老年人藥代動力學(xué)132021/3/10老年人藥代動力學(xué)132021/3/10老年人具有獨(dú)特的藥代和藥效動力學(xué)特點增齡變化在藥代動力學(xué)的每一個環(huán)節(jié)都產(chǎn)生變化，藥物的吸收、分布、代謝、清除和療效，可直接影響老年人的血藥濃度老年人藥代動力學(xué)改變42021/3/10老年人具有獨(dú)特的藥代和藥效動力學(xué)特點老年人藥代動力學(xué)改變42吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變52021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變62021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸收表面積減少腸道血流減少胃PH升高胃腸動力改變慎用有便秘不良反應(yīng)的藥物胃酸減少，腸血流減少，但胃腸蠕動減慢，藥物停留時間變長，故與成年人對藥物的吸收并無差異72021/3/10吸收表面積減少慎用有便秘不良反應(yīng)的藥物胃酸減少，腸血流減少，吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變82021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)體內(nèi)水分含量下降體內(nèi)肌肉含量減少體內(nèi)脂肪含量增加血清白蛋白水平下降蛋白結(jié)合力改變水溶性藥物的血藥濃度更高，起效快脂溶性藥物的分布容積增加，達(dá)穩(wěn)態(tài)時間變長，易蓄積半衰期延長一些高蛋白結(jié)合力血漿游離部分增加，毒副作用增加酸性藥物易與白蛋白結(jié)合，堿性藥物易與α1糖蛋白結(jié)合，老年人白蛋白水平較成年人少10~20%，

藥物游離部分減少，藥效降低。酸性藥物代表：華法林；堿性藥物代表：普萘洛爾92021/3/10體內(nèi)水分含量下降水溶性藥物的血藥濃度更高，起效快酸性藥物易與分布容積增加分布容積減少對乙酰氨基酚西咪替丁氯氮卓地高辛地西泮乙醇哌唑嗪慶大霉素水楊酸鹽哌替啶硫噴妥鈉苯妥英鈉甲苯磺丁酸茶堿常見處方藥物分布容積的改變老年患者，脂溶性藥物的分布容積增大，水溶性藥物分布容積減少。單劑量的脂溶性藥物因分布容積增大，清除減慢而半衰期延長，尤其是催眠藥，應(yīng)注意用藥安全和調(diào)整間隔時間。如地西泮的半衰期在老年人較年輕人可從24h延長至大約90h。水溶性藥物因分布容積減少，要達(dá)到相同的血藥濃度需要的負(fù)荷劑量應(yīng)減少，如氨基糖苷類。分布容積降低，血藥濃度會更高102021/3/10分布容積增加分布容積減少對乙酰氨基酚西咪替丁氯氮卓地高辛地西吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變112021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)門脈血流減少40%CYP2C19與增齡相關(guān)第一時相代謝（氧化、還原、水解）減少首過代謝減少，生物利用度提高注意與CYP2C19酶相關(guān)的轉(zhuǎn)化的藥物合用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)一些藥物的生物轉(zhuǎn)化率降低122021/3/10門脈血流減少40%首過代謝減少，生物利用度提高122021/CYP3A底物CYP3A抑制劑CYP3A誘導(dǎo)鈣拮抗劑（非洛地平、硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、地爾硫卓、維拉帕米）鈣拮抗劑（硝苯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米）苯巴比妥免疫抑制劑（環(huán)孢素）免疫抑制劑（環(huán)孢素）苯妥英鈉抗HIV藥物（利托那韋、沙奎那韋等）抗HIV藥物（利托那韋、沙奎那韋等）卡馬西平抗真菌藥物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）抗真菌藥物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）苯二氮卓類（咪達(dá)唑侖、三唑侖、阿普唑侖）抗抑郁藥（氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮）他汀類（洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他?。┢渌ㄎ鬟涮娑?、葡萄柚汁）這些抑制劑和誘導(dǎo)劑可與CYP3A底物之間發(fā)生相互作用，引起嚴(yán)重臨床后果132021/3/10CYP3A底物CYP3A抑制劑CYP3A誘導(dǎo)鈣拮抗劑（非洛地吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變142021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎臟血流減少腎小球濾過率降低腎小管的分泌功能下降藥物的排泄功能減退，半衰期延長，血漿濃度高，易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)腎臟清除的藥物應(yīng)調(diào)整劑量注意體液和電解質(zhì)平衡合理選擇藥物品種、劑量、給藥頻次152021/3/10腎臟血流減少藥物的排泄功能減退，半衰期延長，血漿濃度高，易產(chǎn)吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變162021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體的數(shù)目改變受體的親和力改變第二信使系統(tǒng)的功能改變患者對藥物的敏感性增加或降低172021/3/10受體的數(shù)目改變患者對藥物的敏感性增加或降低172021/3/吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變182021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)心肌對β腎上腺素刺激敏感性降低，心排血量降低，總外周阻力增加避免引起直立性低血壓，慎用降壓藥和利尿藥避免加重充血性心力衰竭，控制甲狀腺功能亢進(jìn)、肺部感染的輸液量192021/3/10心肌對β腎上腺素刺激敏感性降低，避免引起直立性低血壓，慎用降吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變202021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦重量和容積下降認(rèn)知功能下降記憶力差，服藥差錯多，特別注意需要“穩(wěn)定狀態(tài)”血藥濃度的藥物藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性往往加重212021/3/10腦重量和容積下降記憶力差，服藥差錯多，特別注意需要“穩(wěn)定狀態(tài)老年人藥效動力學(xué)2222021/3/10老年人藥效動力學(xué)2222021/3/10藥效動力學(xué)增齡老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，對各種刺激的適應(yīng)能力減退某些藥物通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用，受體數(shù)量和親和力下降，藥效減退232021/3/10藥效動力學(xué)增老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，對各種刺激的適應(yīng)能力減退各系統(tǒng)器官功能衰退，對藥物耐受性下降，不良反應(yīng)發(fā)生幾率增加藥物敏感性增加或者降低，增加者容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)增齡藥效動力學(xué)242021/3/10各系統(tǒng)器官功能衰退，對藥物耐受性下降，不良反應(yīng)發(fā)生幾率增加增3252021/3/103252021/3/10老年人ADR的臨床特點發(fā)生率高比成年人高3倍以上程度重可使病情急轉(zhuǎn)直下，甚至不可挽救表現(xiàn)特殊常見精神錯亂、跌倒、暈厥、運(yùn)動失調(diào)等，與老年病相似，易誤診死亡率高占ADR致死病例的50%262021/3/10老年人ADR的臨床特點發(fā)生率高比成年人高3倍以272021/3/10272021/3/10老年人用藥數(shù)目愈多，ADR發(fā)生率越高。即同時用藥不能大于5種，避免過多的藥物合用。了解藥物治療的局限性；抓住主要矛盾，選擇主要藥物；選擇一箭雙雕的藥物；重視非藥物療法282021/3/10老年人用藥數(shù)目愈多，ADR發(fā)生率越高。即同時用藥不能大于5種老年人ADR診斷要點用藥過程中出現(xiàn)任何新的癥狀，都應(yīng)首先考慮ADR可能，其次是疾病本身惡化三個要點：具有ADR的危險因素用藥后出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)減量或停藥后癥狀消失292021/3/10老年人ADR診斷要點用藥過程中出現(xiàn)任何新的癥狀，都應(yīng)首先考慮老年人ADR處理原則1、停藥

一旦確診為ADR，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物，多數(shù)可在數(shù)天至3周內(nèi)恢復(fù)。在ADR消失后，重新制訂治療方案2、使用拮抗劑

鴉片類、鎮(zhèn)靜類可用納洛酮，地高辛過量可用特異性抗體、補(bǔ)充鉀鎂3、對癥支持治療

適應(yīng)于中、重度患者。補(bǔ)液、利尿、維持生命體征302021/3/10老年人ADR處理原則1、停藥一旦確診為ADR老年人用藥原則4312021/3/10老年人用藥原則4312021/3/10老年人用藥原則受益原則：明確藥物適應(yīng)征，選擇療效確切、風(fēng)險小的藥物，評估受益/風(fēng)險五種藥物原則：避免使用不必要不重要的藥物，控制藥品種類，減少不良反應(yīng)小劑量原則：低起點，慢增量322021/3/10老年人用藥原則受益原則：明確藥物適應(yīng)征，選擇療效確切、風(fēng)險小擇時原則：選擇合適的用藥時間，以達(dá)到提高療效和減少毒副作用的目的暫停原則：懷疑不良反應(yīng)，立即減量或停藥及時停藥原則：不需要長期的藥物，凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑使用的藥物都應(yīng)及時停藥老年人用藥原則332021/3/10擇時原則：選擇合適的用藥時間，以達(dá)到提高療效和減少毒副作用的THANKS342021/3/10THANKS342021/3/10老年人多重用藥綜合醫(yī)療科胡先平352021/3/10老年人多重用藥綜合醫(yī)療科胡先平12021/3/10老年人常常有多種疾病并存老年人平均同時患有6種疾病或更多長期服藥，用藥繁雜是不合理用藥引發(fā)藥物不良反應(yīng)的高發(fā)人群不合理用藥表現(xiàn)為：超劑量用藥、給藥不足、多重用藥、服藥依從性差362021/3/10老年人常常有多種疾病并存不合理用藥表現(xiàn)為：22021/3/1老年人藥代動力學(xué)1372021/3/10老年人藥代動力學(xué)132021/3/10老年人具有獨(dú)特的藥代和藥效動力學(xué)特點增齡變化在藥代動力學(xué)的每一個環(huán)節(jié)都產(chǎn)生變化，藥物的吸收、分布、代謝、清除和療效，可直接影響老年人的血藥濃度老年人藥代動力學(xué)改變382021/3/10老年人具有獨(dú)特的藥代和藥效動力學(xué)特點老年人藥代動力學(xué)改變42吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變392021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變402021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸收表面積減少腸道血流減少胃PH升高胃腸動力改變慎用有便秘不良反應(yīng)的藥物胃酸減少，腸血流減少，但胃腸蠕動減慢，藥物停留時間變長，故與成年人對藥物的吸收并無差異412021/3/10吸收表面積減少慎用有便秘不良反應(yīng)的藥物胃酸減少，腸血流減少，吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變422021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)體內(nèi)水分含量下降體內(nèi)肌肉含量減少體內(nèi)脂肪含量增加血清白蛋白水平下降蛋白結(jié)合力改變水溶性藥物的血藥濃度更高，起效快脂溶性藥物的分布容積增加，達(dá)穩(wěn)態(tài)時間變長，易蓄積半衰期延長一些高蛋白結(jié)合力血漿游離部分增加，毒副作用增加酸性藥物易與白蛋白結(jié)合，堿性藥物易與α1糖蛋白結(jié)合，老年人白蛋白水平較成年人少10~20%，

藥物游離部分減少，藥效降低。酸性藥物代表：華法林；堿性藥物代表：普萘洛爾432021/3/10體內(nèi)水分含量下降水溶性藥物的血藥濃度更高，起效快酸性藥物易與分布容積增加分布容積減少對乙酰氨基酚西咪替丁氯氮卓地高辛地西泮乙醇哌唑嗪慶大霉素水楊酸鹽哌替啶硫噴妥鈉苯妥英鈉甲苯磺丁酸茶堿常見處方藥物分布容積的改變老年患者，脂溶性藥物的分布容積增大，水溶性藥物分布容積減少。單劑量的脂溶性藥物因分布容積增大，清除減慢而半衰期延長，尤其是催眠藥，應(yīng)注意用藥安全和調(diào)整間隔時間。如地西泮的半衰期在老年人較年輕人可從24h延長至大約90h。水溶性藥物因分布容積減少，要達(dá)到相同的血藥濃度需要的負(fù)荷劑量應(yīng)減少，如氨基糖苷類。分布容積降低，血藥濃度會更高442021/3/10分布容積增加分布容積減少對乙酰氨基酚西咪替丁氯氮卓地高辛地西吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變452021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)門脈血流減少40%CYP2C19與增齡相關(guān)第一時相代謝（氧化、還原、水解）減少首過代謝減少，生物利用度提高注意與CYP2C19酶相關(guān)的轉(zhuǎn)化的藥物合用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)一些藥物的生物轉(zhuǎn)化率降低462021/3/10門脈血流減少40%首過代謝減少，生物利用度提高122021/CYP3A底物CYP3A抑制劑CYP3A誘導(dǎo)鈣拮抗劑（非洛地平、硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、地爾硫卓、維拉帕米）鈣拮抗劑（硝苯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米）苯巴比妥免疫抑制劑（環(huán)孢素）免疫抑制劑（環(huán)孢素）苯妥英鈉抗HIV藥物（利托那韋、沙奎那韋等）抗HIV藥物（利托那韋、沙奎那韋等）卡馬西平抗真菌藥物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）抗真菌藥物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）苯二氮卓類（咪達(dá)唑侖、三唑侖、阿普唑侖）抗抑郁藥（氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮）他汀類（洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀）其他（西咪替丁、葡萄柚汁）這些抑制劑和誘導(dǎo)劑可與CYP3A底物之間發(fā)生相互作用，引起嚴(yán)重臨床后果472021/3/10CYP3A底物CYP3A抑制劑CYP3A誘導(dǎo)鈣拮抗劑（非洛地吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變482021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎臟血流減少腎小球濾過率降低腎小管的分泌功能下降藥物的排泄功能減退，半衰期延長，血漿濃度高，易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)腎臟清除的藥物應(yīng)調(diào)整劑量注意體液和電解質(zhì)平衡合理選擇藥物品種、劑量、給藥頻次492021/3/10腎臟血流減少藥物的排泄功能減退，半衰期延長，血漿濃度高，易產(chǎn)吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變502021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體的數(shù)目改變受體的親和力改變第二信使系統(tǒng)的功能改變患者對藥物的敏感性增加或降低512021/3/10受體的數(shù)目改變患者對藥物的敏感性增加或降低172021/3/吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變522021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)心肌對β腎上腺素刺激敏感性降低，心排血量降低，總外周阻力增加避免引起直立性低血壓，慎用降壓藥和利尿藥避免加重充血性心力衰竭，控制甲狀腺功能亢進(jìn)、肺部感染的輸液量532021/3/10心肌對β腎上腺素刺激敏感性降低，避免引起直立性低血壓，慎用降吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動力學(xué)改變542021/3/10吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦重量和容積下降認(rèn)知功能下降記憶力差，服藥差錯多，特別注意需要“穩(wěn)定狀態(tài)”血藥濃度的藥物藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性往往加重552021/3/10腦重量和容積下降記憶力差，服藥差錯多，特別注意需要“穩(wěn)定狀態(tài)老年人藥效動力學(xué)2562021/3/10老年人藥效動力學(xué)2222021/3/10藥效動力學(xué)增齡老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，對各種刺激的適應(yīng)能力減退某些藥物通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用，受體數(shù)量和親和力下降，藥效減退572021/3/10藥效動力學(xué)增老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，對各種刺激的適應(yīng)能力減退各系統(tǒng)器官功能衰退，對藥物耐受性下降，不良反應(yīng)發(fā)生幾率增加藥物敏感性增加或者降低，增加者容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)增齡藥效動力學(xué)582021/3/10各系統(tǒng)器官功能衰退，對藥物耐受性下降，不良反應(yīng)發(fā)生幾率增加增3592021/3/103252021/3/10老年人ADR的臨床特點發(fā)生率高比成年人高3倍以上程度重可使病情急轉(zhuǎn)直下，甚至不可挽救表現(xiàn)特殊常見精神錯亂、跌倒、暈厥、運(yùn)動失調(diào)等，與老年病相似，易誤診死亡率高占ADR致死病例的50%602021/3/10老年人ADR的臨床特點發(fā)生率高比成年人高3倍以612021/3/10272021/3/10老年人用藥數(shù)目愈多，ADR發(fā)