住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表

住院病歷質(zhì)量評論用表科室： 病案號： 患者姓名： 性別： 床號：上司醫(yī)師：○正高： ○副高： ○主治： 住院醫(yī)師：病案首頁5一般項(xiàng)目1主訴2

項(xiàng)目分值與檢查要求各項(xiàng)目填寫完好、正確、規(guī)范一般項(xiàng)目填寫齊備、正確簡潔簡要，不超出20個字，能導(dǎo)出主要癥狀（體征）及連續(xù)時間，原起病時間與誘因主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、

扣分標(biāo)準(zhǔn)某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范主訴超出20個字，未導(dǎo)出第一診斷主訴不規(guī)范或用體征或用診斷取代，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的起病時間描繪不正確或未寫有無誘因部位、時間、性質(zhì)、程度及陪伴病情描繪不清楚

扣分分值項(xiàng)項(xiàng)1111/項(xiàng)

扣分及原由程度描繪；陪伴病情，癥狀與體征描繪3. 缺有鑒識診斷意義的重要陰性癥狀與體征 1現(xiàn)病史8 有鑒識診斷意義的陰性癥狀與體征疾病發(fā)展?fàn)顩r，住院前診治經(jīng)過及一般狀況（飲食、睡眠、二便等）經(jīng)本院“急診”入住，有急診診斷既往一般健康狀況、心腦血管、肺、

缺一般狀況描繪缺或描繪不正確缺重要臟器疾病史，特別與鑒識診斷有關(guān)的

項(xiàng)21/項(xiàng)既往史3個人史1家族史1體格檢查 5

腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史手術(shù)、外傷史，重要傳得病史，輸藥物過敏史記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、喜好婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史記錄與疾病有關(guān)的遺傳或擁有遺傳直系家眷成員的健康、疾病及死亡項(xiàng)目齊備，填寫完好、正確與主訴現(xiàn)病史有關(guān)查體項(xiàng)目有要點(diǎn)描?？茩z查狀況全面、正確

缺手術(shù)史、傳得病史、輸血史缺藥物過敏史或與首頁不一致個人史描繪有遺漏婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范如系遺傳疾病，病史咨詢少于三代家庭成員家族中有死亡者，死因未描繪；或未記錄父親母親情況頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用圖表示；肝脾大未用圖表示與本次住院疾病有關(guān)查體項(xiàng)目不充足；腫瘤或診斷需鑒識者未查有關(guān)地區(qū)淋奉承?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒識診斷體征未記錄或記錄不全

項(xiàng)1項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)協(xié)助檢查 1

記錄與本次疾病有關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱

有協(xié)助檢查結(jié)果未記錄或記錄出缺點(diǎn) 1無初步診斷；僅以癥狀或體征待查取代診斷；初初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次擺列

步診斷書寫不規(guī)范 2診斷3初次病程記錄5

序有醫(yī)師署名﹡住院記錄（或再次住院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者住院后24﹡醫(yī)師在患者住院后8小時內(nèi)達(dá)成將住院病史、體檢及協(xié)助檢查概括提輯性強(qiáng)擬診議論應(yīng)緊扣病例特色，寫出對診

缺醫(yī)師署名 2﹡無住院記錄，或住院記錄未在患者住院24 單項(xiàng)小時內(nèi)達(dá)成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫住院記錄 反對﹡初次病程記錄未在患者住院后 8小時內(nèi)達(dá)成 單項(xiàng)反對照搬住院病史、體檢及協(xié)助檢查，未概括提煉 2斷的剖析思慮過程，論述診斷依照及鑒識診斷；必需時對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行剖析議論

無剖析議論、無鑒識診斷、剖析議論不夠 4針對病情制定詳細(xì)明確的診斷計(jì)劃

診斷計(jì)劃用套話、無針對性、不詳細(xì) 2﹡

﹡上司醫(yī)師初次查房記錄未在患者住院后

48小 單項(xiàng)院后48小時內(nèi)達(dá)成 時內(nèi)達(dá)成 反對上司醫(yī)師初次查房記錄平時上司醫(yī)師查房記錄

記錄上司醫(yī)師查房對病史有無增補(bǔ)記錄上司醫(yī)師對疾病的擬診議論（診斷依照與鑒識診斷的剖析）和詳細(xì)醫(yī)囑按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危病情穩(wěn)固每周起碼二次）主治醫(yī)師平時查房記錄內(nèi)容應(yīng)包含對診斷成效按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師醫(yī)師查房記錄（每周起碼一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步剖析以及對診斷的建議記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化理舉措及成效按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記起情穩(wěn)固起碼每三天一次）記錄異樣的協(xié)助檢查結(jié)果及臨床記錄所采納的重要診斷舉措與重要記錄住院時期向患者及其近家屬見告

未記錄上司醫(yī)師查房對病史有無增補(bǔ)、查體有無新發(fā)現(xiàn)無剖析議論、無鑒識診斷或剖析議論不夠，或與初次病程記錄中的內(nèi)容相同對一般患者未按規(guī)準(zhǔn)時間記錄主治醫(yī)師查房記錄危重患者未按規(guī)準(zhǔn)時間記錄主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師平時查房無內(nèi)容、無剖析及辦理建議疑難或危大病例一周無科主任或主任（主任）醫(yī)師查房記錄一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄副主任以上醫(yī)師查房無剖析及指導(dǎo)診斷的建議未實(shí)時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無剖析及辦理舉措等對一般患者未按規(guī)準(zhǔn)時間記錄病程記錄對危重患者未按規(guī)準(zhǔn)時間記錄病程記錄未記錄異樣的檢查結(jié)果或無剖析、判斷、辦理的記錄未記錄所采納的重要診斷舉措；未對改正的藥物、治療方式進(jìn)行說明對病情危重患者，病程中未記錄向患者近家屬見

142/次3/次2/次2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次的重要事項(xiàng)及他們的意向，特別是危重患者，必需時請患方署名﹡一般會診應(yīng)在申請發(fā)出后48達(dá)成

2/次告的有關(guān)狀況﹡無會診建議或未在發(fā)出申請后 48小時內(nèi)達(dá)成 單項(xiàng)反對平時病程記錄20

會診記錄單填寫應(yīng)完好并記錄會診病程中應(yīng)記錄會診建議及履行狀況﹡有創(chuàng)檢查（治療）作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)達(dá)成有創(chuàng)診斷操作（介入、胸穿、骨穿等應(yīng)記錄操作過程，有無不良反響，注意事項(xiàng)及操作者姓名﹡已輸血病例中應(yīng)有輸血前9報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄輸血或使用血液制品當(dāng)日病程中應(yīng)

會診記錄單未陳說會診申請?jiān)杉澳康奈丛诓〕逃涗浿杏涗洉\建議及履行狀況﹡無有創(chuàng)檢查（治療）后24小時內(nèi)達(dá)成有創(chuàng)診斷操作（介入、胸穿、骨穿等）未記錄操作過程、有無不良反響、注意事項(xiàng)及操作者姓名已輸血病例中無輸血前9記錄輸血或使用血液制品當(dāng)日病程無記錄或記錄出

1/次1/單項(xiàng)反對2/次2/次有記錄，內(nèi)容包含輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反響

1/次缺點(diǎn)﹡束后6小時內(nèi)達(dá)成急救記錄應(yīng)有記錄時間、病情變化狀

﹡急救記錄、急救醫(yī)囑未在急救結(jié)束后6成﹡無死亡急救記錄（放棄急救除外）急救記錄出缺點(diǎn)

單項(xiàng)反對單行反對1/項(xiàng)內(nèi)容相一致

開具的急救醫(yī)囑與急救記錄內(nèi)容不一致 2﹡小結(jié)應(yīng)在規(guī)準(zhǔn)時間內(nèi)達(dá)成

﹡無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在 單項(xiàng)規(guī)準(zhǔn)時間內(nèi)達(dá)成 反對單項(xiàng)﹡換班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄相同反對出院前一天應(yīng)有上司醫(yī)師贊同出院的病程記錄 缺上司醫(yī)師贊同出院的病程記錄 2酌情其余術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包含簡要病情、術(shù)前診斷、手﹡加的術(shù)前議論記錄

病程書寫有其余短缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)扣分無術(shù)前小結(jié)或出缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等 2﹡中等以上擇期手術(shù)無術(shù)前議論記錄 單反圍手術(shù)期記錄10

應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查察患者的記錄有手術(shù)前一天的病程記錄有麻醉醫(yī)師術(shù)前查察、術(shù)后訪視患應(yīng)有患者接下手術(shù)室后手術(shù)者、麻﹡手術(shù)記錄在術(shù)后24達(dá)成，內(nèi)容包含一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及辦理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等狀況

無手術(shù)者術(shù)前查察患者的記錄無手術(shù)前一天的病程記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查察患者的查對記錄缺手術(shù)者、麻醉醫(yī)師術(shù)前對患者的查對記錄﹡無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后 24小時內(nèi)達(dá)成缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范無手術(shù)醫(yī)師署名

3222反對1/5單項(xiàng)麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后馬上達(dá)成 ﹡無麻醉記錄 反對﹡術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)別注意察看的事項(xiàng)等

缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范 3缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范 1/項(xiàng)出院（死亡）記錄10

應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每日起碼一次的病程記錄；術(shù)后3者的記錄于患者出院（死亡）24小時內(nèi)達(dá)成，院診斷、診斷經(jīng)過、出院狀況、出院診間詳細(xì)到分鐘死亡病例議論記錄內(nèi)容切合規(guī)范，﹡應(yīng)有患者簽訂建議并署名的知情贊同書﹡手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情

缺術(shù)后每日一次、連續(xù) 天的病程記錄術(shù)后3缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)達(dá)成缺某一部分內(nèi)容或記錄出缺點(diǎn)出院記錄缺醫(yī)師署名死亡記錄無死亡原由和時間缺死亡病例議論記錄死亡病例議論記錄不規(guī)范﹡手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者署名的知情贊同書

1/次12/項(xiàng)52/項(xiàng)2贊同記錄規(guī)范，內(nèi)容包含項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等

缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范 2/項(xiàng)知情贊同書5 使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者或近家屬簽訂建議并署名的知情贊同書患者病危（重），應(yīng)將病情見告患者（重）通知單”選擇或放棄急救舉措應(yīng)有患者近家非患者署名的應(yīng)簽訂受權(quán)拜托書每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間

使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者署名的知情贊同書 2病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā) 5放棄急救無患者法定代理人簽訂建議并署名 單的醫(yī)療文書 反非患者署名無受權(quán)拜托書 5非受權(quán)拜托人簽訂知情贊同書 5醫(yī)囑開具或停止時間不明確 1醫(yī)囑單及協(xié)助檢查5

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該清楚、完好、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 1醫(yī)囑無醫(yī)師署名 1筆署名住院48小時以上要有血、尿慣例化已輸血病例中應(yīng)有輸血前9單或化驗(yàn)結(jié)果記錄手術(shù)病例術(shù)前達(dá)成慣例檢查（肝功、HBSAG、血慣例、尿慣例、血型、心電圖、胸片等）所開具的協(xié)助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)

住院48小時以上無血、尿慣例化驗(yàn)結(jié)果；也未1轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄 5未達(dá)成術(shù)前慣例檢查 項(xiàng)檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致 5書寫基本原則5

協(xié)助檢查報(bào)告單粘貼齊整規(guī)范，結(jié)化驗(yàn)單張貼正確無誤住院時期檢查報(bào)告單完好無遺漏﹡禁止涂改、假造病歷記錄改正時，應(yīng)在錯處用雙畫線表記，﹡各樣記錄應(yīng)該有書寫醫(yī)生的親筆署名病歷中各樣記錄單眉欄填寫齊備（姓名、病案號等），確無誤

檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異樣結(jié)果無標(biāo)志 1化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯誤 2單項(xiàng)缺對診斷、治療有重要價(jià)值的協(xié)助檢查報(bào)告單 反對單項(xiàng)﹡有涂改或假造行為 反對改正不規(guī)范 1﹡記錄缺醫(yī)師的親筆署名或非自己署名 單反記錄單調(diào)般項(xiàng)目（如姓名、病案號等）填寫不完好或信息記錄有誤 1單項(xiàng)﹡醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致 ﹡醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致 反對醫(yī)囑所開具的診斷舉措應(yīng)與病程記

診斷醫(yī)囑與病程記錄不一致 5病歷中轉(zhuǎn)抄的協(xié)助檢查結(jié)果應(yīng)與原

病程中轉(zhuǎn)抄的協(xié)助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不 3一致病歷內(nèi)容應(yīng)客觀正確不得相互矛盾 病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾 3病歷得分： 病歷評