江副主任雙管齊下患者受益腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持體會(huì)

營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變20世紀(jì)70年代“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)

首選腔靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)80年代“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)

首選周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)90年代“當(dāng)腸道有功能且能安全使用

就使用它”

當(dāng)前“全營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)首選，

腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”第一頁(yè)，共六十二頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題攝入減少消耗增加消化吸收功能障礙代謝紊亂應(yīng)激消耗/自身相食

合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病人具有積極意義。第二頁(yè)，共六十二頁(yè)。促進(jìn)病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)第三頁(yè)，共六十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵是“合理”

營(yíng)養(yǎng)支持

代謝調(diào)理

我們是否及時(shí)給了病人腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持？我們的營(yíng)養(yǎng)藥物用得是否合理？臨床使用脂肪乳、氨基酸、谷氨酰胺、維生素、微量元素與電解質(zhì)都達(dá)到了理想效果嗎？第四頁(yè)，共六十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)科能做什么？病人治療膳食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持第五頁(yè)，共六十二頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)方案腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)第六頁(yè)，共六十二頁(yè)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）

的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第七頁(yè)，共六十二頁(yè)。EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量25%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。第八頁(yè)，共六十二頁(yè)。EN

適應(yīng)證

1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。第九頁(yè)，共六十二頁(yè)。EN適應(yīng)證2、胃腸道疾?、傥改c道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④胰腺疾病、腸道準(zhǔn)備第十頁(yè)，共六十二頁(yè)。EN適應(yīng)證①、腫瘤放療和化療的輔助燒傷和創(chuàng)傷②、術(shù)前和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持③、心血管疾病、④、肝病、腎病、腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡⑤、先天性氨基酸代謝缺陷3、胃腸道外疾病第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。EN禁忌證

1、胃腸道功能衰竭2、完全性腸梗阻3、嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版。第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)特殊EN類(lèi)型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類(lèi)制劑模塊長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版。第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無(wú)渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；容易被機(jī)體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)機(jī)：

1、只要病人腸道有功能或部分功能，且能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)，應(yīng)盡可能實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)。

2、病人循環(huán)、呼吸體征穩(wěn)定后盡可能在48時(shí)內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者臨床預(yù)后的影響是廣泛的，這種作用在創(chuàng)傷、神經(jīng)損傷、重癥胰腺炎、燒傷、ICU患者和術(shù)后患者中得到證實(shí)。第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。管飼途徑的選擇原則

應(yīng)滿(mǎn)足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便盡量減少對(duì)病人損害病人舒適有利于病人長(zhǎng)期帶管第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

⑴鼻胃管：適用于大多數(shù)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。⑵鼻腸管：適應(yīng)于有胃反流或肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人。⑶胃造口管:長(zhǎng)期管飼的病人。⑷空腸造口管：腹外科手術(shù)后需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。⑸螺旋形鼻飼管：用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及（或）吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人。第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)。1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。操作方法一次性輸注每次200~300ml，每日6～8次間歇性重力滴注每次250～500ml，每日4～6次連續(xù)輸注12～24h泵輔助輸注：20～40ml/h開(kāi)始，每日增加20ml,直至100～125ml/h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療輸注方式：三種

第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮1、年齡因素嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性較差,因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滲透壓不能過(guò)高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮，價(jià)廉；低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸,消化吸收長(zhǎng)鏈脂肪酸的能力下降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長(zhǎng)鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)方案

腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥不能從胃腸道正常攝入營(yíng)養(yǎng)>5天者胃腸道需充分休息或消化吸收嚴(yán)重障礙超高代謝消耗嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食特殊病例,器官功能衰竭及拒食者

臨床腸外營(yíng)養(yǎng)第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥胃腸道功能正常者估計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)支持少于５天者嚴(yán)重心功能不全未得到控制者嚴(yán)重代謝紊亂尚未糾正者臨終或不可逆昏迷者第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)供給適當(dāng)?shù)哪芰亢推叽箢?lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：

水碳水化合物（葡萄糖）氨基酸(18AA，15AA，9AA等)

脂肪(長(zhǎng)鏈，中長(zhǎng)鏈等)

維生素(水溶性、脂溶性)

電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca、Mg）微量元素第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----能量關(guān)于能量，必須考慮以下兩方面：即攝入的總量（多數(shù)在20-30kcal/kg/d）和所供能量中不同底物的比例。營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于保存和改善機(jī)體功能和避免過(guò)多的體重丟失（特別是一些身體的組成成分），或使嚴(yán)重衰竭的病人恢復(fù)正常體重和身體組成。但也必須認(rèn)識(shí)到高熱卡攝入會(huì)對(duì)代謝明顯改變的病人造成不良反應(yīng)。大部分住院病人合并有應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)不良，包括ICU病人在內(nèi)他們能量消耗一般不會(huì)超過(guò)2400kcal/d。第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----能量在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張用高熱卡支持獲得正氮平衡，過(guò)度營(yíng)養(yǎng)可能與主要的并發(fā)癥和不良反應(yīng)有關(guān)。早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，給予少量的能量底物既可保持機(jī)體功能，又可阻止瘦體組織群的消耗。因此在高分解代謝期，部分（低能量）營(yíng)養(yǎng)支持是合適的。在疾病恢復(fù)期或可能出現(xiàn)組織重建時(shí)，應(yīng)增加能量攝入。第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----水腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)記錄出入量，保持外源性液體平衡是非常重要的。通常用水1500～3000ml/d,但腎、肺和心功能不全者應(yīng)限量。同時(shí)考慮治療用藥液體量。第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----碳水化合物葡萄糖為首選。應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖攝取和利用功能常受損害從而導(dǎo)致高血糖。給予高分解代謝狀態(tài)的的病人大量葡萄糖，會(huì)引起脂肪和葡萄糖在肝臟積聚，可能導(dǎo)致肝臟迅速增大和嚴(yán)重肝功能損害（從膽汁淤積開(kāi)始）。要強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)葡萄糖的攝入量合適且低于能量消耗時(shí)，病人代謝改變的發(fā)生率和嚴(yán)重程度會(huì)明顯降低。第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----碳水化合物PN成人葡萄糖的常規(guī)供給量為100-250g/d,最佳輸注劑量為3-5mg/kg/min，嬰幼兒最佳輸注劑量為8-12mg/kg/min。常用10%GS，當(dāng)液體受限時(shí)可適當(dāng)增加高濃度GS。PVC時(shí)葡萄糖濃度最好小于13%，CVC時(shí)可用至25%。葡萄糖代謝依賴(lài)胰島素（6～12克／IU).

臨床腸外營(yíng)養(yǎng)第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----脂肪根據(jù)病人對(duì)糖類(lèi)和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱卡的30%-50%，常規(guī)用1-2g/kg/d，糖脂比（按能量）1-2:1，肝功能不全、血小板下降、凝血功能障礙時(shí)脂肪用量宜<0.5g/kg/d。存在高甘油三脂血癥時(shí)（甘油三脂>4-5moml/L）的病人不應(yīng)使用脂肪乳劑，血漿甘油三脂輕度升高（>2-3.5moml/L）的病人應(yīng)謹(jǐn)慎少量給予。第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----脂肪病人第一天用脂肪乳劑時(shí)，特別是應(yīng)激病人輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.1g/kg/h，而輸注含有MCT/LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.15g/kg/h。在開(kāi)始階段最好監(jiān)測(cè)血漿甘油三脂濃度并根據(jù)測(cè)定值調(diào)整滴速。第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。脂肪乳劑特點(diǎn)熱能含量高提供EFA和TG，防止單用碳水化合物時(shí)引起EFA缺乏等滲液，適用外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，很少發(fā)生高滲癥候群或血栓性靜脈炎等脂溶性維生素載體，是良好溶劑，并減少氧化破壞沒(méi)有利尿作用，不從尿和糞便排出

臨床腸外營(yíng)養(yǎng)第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分肪----氨基酸AA是腸外營(yíng)養(yǎng)液主要成分，是合成蛋白質(zhì)的原料，能防止蛋白質(zhì)消耗，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,有利組織修復(fù)及傷口愈合和維持氮平衡。還能促進(jìn)激素和酶合成，是許多重要生理化合物的前體。常規(guī)供給量：0.8-1.5g/kg/d,第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分肪----氨基酸15-AA液18-AA液：全AA液：（Gln）肝功能衰竭：高BCAA，低芳（AAA）腎功能衰竭：高EAA（8種EAA）小兒專(zhuān)用：專(zhuān)用配方：丙氨酰谷氨酰胺

臨床腸外營(yíng)養(yǎng)第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。

氨基酸的作用

人體只能利用兩種物質(zhì)―糖及脂肪供能.蛋白質(zhì)，無(wú)論是攝入者還是分解而來(lái)，均需先轉(zhuǎn)變成糖才能供能。

必須強(qiáng)調(diào)的是氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之熱源。氨基酸Aminoacid第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----維生素脂溶性Vit：A、D、E、K等水溶性Vit：C、B1、B2、B6、PP、B12、H等不供熱能，但AA、CHO、FAT代謝及維持機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、傷口修復(fù)所必需。腸外營(yíng)養(yǎng)維生素需要量同RNI。

臨床腸外營(yíng)養(yǎng)第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----電解質(zhì)每天供給量為:

鉀50～120mmol鈉80～150mmol

氯110～140mmol鈣

2.5～5mmol

磷

10～12.5mmol鎂2～10mmol

臨床腸外營(yíng)養(yǎng)第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)中的成分----微量元素每天供給量為:

鐵10～28mg鋅10～20mg

銅2～10mg硒20～50μg

碘70～150μg鉻10～20μg

錳0.2～0.3mg鉬19μg第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。微量元素的生理作用酶的催化活性蛋白質(zhì)的合成及其功能穩(wěn)定性神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝防氧化、抗衰老與腫瘤的發(fā)生微量元素為機(jī)體正常代謝和功能活動(dòng)所必需第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)藥物用得是否合理？單瓶輸注——

好比一天專(zhuān)吃米飯，第二天專(zhuān)吃青菜，第三天專(zhuān)吃肉。三腔營(yíng)養(yǎng)袋(卡文）——

傻瓜相機(jī)“全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)液——

高度個(gè)性化，腸外營(yíng)養(yǎng)支持的首選！有比沒(méi)有好，少比多好。第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。單瓶輸注的弊病營(yíng)養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān)第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。避免單瓶輸注副作用的措施改進(jìn)輸注方式全合一方式（AIO）放慢輸注速度減少輸注量改善臟器功能第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)方案的制定思路：輸注方式：CVC、PVC、PICC？綜合考慮液體量和總能量確定氮熱比、糖脂比，選擇合適的氨基酸、脂肪乳和糖類(lèi)確定維生素與微量元素用量確定電解質(zhì)用量（鉀、鈉、鈣、鎂、磷）胰島素及其它特殊成分進(jìn)行規(guī)范的監(jiān)測(cè)和管理第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。

腸外營(yíng)養(yǎng)處方舉例━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組成液體量熱能非蛋白熱能氮糖類(lèi)脂肪

(ml)(kcal)(kcal)

(g)(g)(g)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━20%脂肪乳劑250500500

508.5%氨基酸液75025510.210%葡萄糖液7503003007550%葡萄糖液250500500125

脂溶性維生素1*

水溶性維生素1*

微量元素1*

甘油磷酸鈉1*

合計(jì)2000+1555130010.220050━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*以支為單位。非蛋白熱能/氮＝127:1,鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)用生理量,

胰島素根據(jù)血糖情況而定.第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床醫(yī)生腸外營(yíng)養(yǎng)處方常見(jiàn)問(wèn)題處方固定不變輸注脂肪乳不關(guān)注血脂谷氨酰胺與氨基酸比例不當(dāng)全合一營(yíng)養(yǎng)液中加入大量維C不注意補(bǔ)充鈣、鎂、磷．．．．．．第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)?！叭弦弧钡奶匦院蛢?yōu)勢(shì)更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。混合順序微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸磷酸鹽加入葡萄糖上述二種溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性維生素混合后加入脂乳將該混合物加入三腔袋中排氣，輕搖其它藥物不能加入TNA中整個(gè)過(guò)程中注意無(wú)菌操作第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)液配制第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。提高“全合一”穩(wěn)定性的措施TNA現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)用完藥物不能混入，需通過(guò)Y型管輸注電解質(zhì)不直接加入脂乳總液體量大于1500ml，葡萄糖終濃度<23%鈣和磷分別加入不同的溶液氨基酸和葡萄糖混合后，確認(rèn)無(wú)沉淀加入脂肪乳第五十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與管理每日記錄出入量，隨時(shí)觀察生命體征。血糖、電解質(zhì)在最初三天每天至少測(cè)1次，結(jié)果穩(wěn)定者以后可每周測(cè)1~2次。血常規(guī)及肝、腎功能每周查1~2次。血脂每周測(cè)一次。血清蛋白（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白）每周測(cè)一次。第五十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與管理腸外營(yíng)養(yǎng)要充分考慮各類(lèi)物質(zhì)的相容性和穩(wěn)定性：葡萄糖能降低脂肪乳的穩(wěn)定性；氨基酸能減少脂肪顆粒相互作用；“全合一”營(yíng)養(yǎng)液中陽(yáng)離子濃度越高越不穩(wěn)定，其單價(jià)離子（Na,K)和兩價(jià)離子(Mg,Ca)的濃度應(yīng)分別小于150mmol/L和8mmol/L；當(dāng)鈣和磷的分子濃度乘積>72時(shí)其穩(wěn)定性被破壞；一些維生素遇空氣和紫外線(xiàn)可能會(huì)降解、破壞。第五十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：非感染性并發(fā)證感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂高血糖或低血糖高甘油三脂血癥肝臟膽汁淤積脂肪肝營(yíng)養(yǎng)相關(guān)骨病第六十頁(yè)，共六十二頁(yè)。病例與體會(huì)一（食管癌根治術(shù)后合并乳糜胸）

患者盧某某（住院號(hào)353614）男，39歲，身高165cm，體重47kg，診斷：食管下段癌。行“食管癌根治術(shù)”（經(jīng)左胸，弓上吻合）。術(shù)后第二天，生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，預(yù)計(jì)需要禁食超過(guò)5天，血糖波動(dòng)較大，遂開(kāi)始給予部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持：供給能量1000kcal，氮6.8g，熱氮比為147:1，糖脂比為4:6，少量維生素與電解質(zhì)等。術(shù)后第四天，腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案：供給能量1455kcal，氮10.2g，熱氮比142:1，糖脂比1.4:1，同時(shí)供給生理需要量維生素、微量元素與電解質(zhì)等，液體量1890ml，后多次調(diào)整。術(shù)后第10天停用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者償試進(jìn)食自備流質(zhì)，隨后胸腔引流出乳糜狀液體，考慮為乳糜胸。術(shù)后第12天，再次營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，給予高蛋白低脂流質(zhì)加低脂半流質(zhì)飲食，脂肪攝入量嚴(yán)格控制在20g/d以?xún)?nèi)，供給總能量1444kcal，蛋白質(zhì)56g，脂肪20g