晚期宮角妊娠合并子宮破裂1例分析報(bào)道

晚期宮角妊娠合并子宮破裂1例分析報(bào)道〔〕:

關(guān)鍵詞：宮角妊娠；子宮破裂；胎盤(pán)植入；產(chǎn)前大出血

本文引用格式：王巧,王亞琴.晚期宮角妊娠合并子宮破裂1例分析報(bào)道[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(71):332,335.

0引言

宮角妊娠指受精卵種植在子宮與輸卵管開(kāi)口交界處的子宮角部，為罕見(jiàn)的異位妊娠。本文對(duì)我院收治1例晚期宮角妊娠因漏診導(dǎo)致子宮破裂病例進(jìn)展回憶分析，討論對(duì)于此類(lèi)患者如何防止漏診、如何快速及時(shí)啟動(dòng)院內(nèi)急救措施及宮角妊娠妊娠結(jié)局。

1病史摘要

患者張某某，女，30歲，2022年7月2日入我院產(chǎn)科。以"停經(jīng)28周，腹痛1天。";之主訴入院。平素月經(jīng)規(guī)律。孕期B超提示胎盤(pán)位于宮底，胎盤(pán)植入不排除。孕期定期監(jiān)測(cè)B超。1+天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹墜痛，伴肛門(mén)墜脹，就診于外院，查B超未見(jiàn)異常，建議繼續(xù)觀察，因腹痛未見(jiàn)明顯緩解，急診來(lái)我院，門(mén)診考慮腹痛原因待查，完善血常規(guī)等化驗(yàn)檢查及腹部B超檢查提示腹腔內(nèi)出血，并抽出不凝血約7m1，考慮腹腔出血，急診收住入院。個(gè)人史：26歲再婚。生育史：2-0-0-2，于2022年足月順產(chǎn)一女?huà)?，現(xiàn)體健；于2022年"胎兒窘迫";足月剖宮產(chǎn)一女?huà)?，現(xiàn)體健。

入院檢查：一般生命體征平穩(wěn)。神志清，精神欠佳，強(qiáng)迫仰臥位。心肺查體無(wú)異常；腹膨隆，全腹壓痛，左上腹部明顯，反跳痛及肌緊脹可疑，恥上可見(jiàn)一橫行手術(shù)瘢痕，瘢痕處無(wú)壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。產(chǎn)科檢查:宮高32cm，腹圍105cm，先露頭，胎心140次/分。內(nèi)診:未查。輔助檢查：B超(2022-07-02本院)：腹腔內(nèi)探及積液暗區(qū)。超聲提示：腹腔積液(血性)，子宮破裂待排，脂肪肝。產(chǎn)科B超提示:雙頂徑7.6cm，股骨長(zhǎng)5.3cm，羊水指數(shù)14.6cm。入院診斷：1.孕3產(chǎn)228周妊娠；2腹腔內(nèi)出血；子宮破裂?3瘢痕子宮。

治療過(guò)程：

積極完善相關(guān)檢查，積極備血，術(shù)前準(zhǔn)備。通知新生兒出生監(jiān)護(hù)、通知手術(shù)室接病人，啟動(dòng)產(chǎn)后出血應(yīng)急方案。手木指征：腹腔出血：子宮破裂？

于當(dāng)日晚7時(shí)急診行全麻下剖腹探查術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)，依次進(jìn)腹，腹膜藍(lán)染，翻開(kāi)腹膜，吸出陳舊性不凝血約1000ML，立即切開(kāi)子宮下段，刺破羊膜囊，羊水清亮，以LOA助娩一女活嬰外，觀無(wú)畸形，重約1200g，Apgar評(píng)分6-9-10。將子宮搬出腹腔，探查：子宮比同孕周妊娠子宮略小，可見(jiàn)左側(cè)宮角凸起約15*12*16cm包塊(如圖1)，外表呈紫藍(lán)色，漿膜透薄，明晰可見(jiàn)胎盤(pán)組織，外表胎盤(pán)血管充盈怒張、分布明顯，于左側(cè)輸卵管附著處內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約1*2cm破口，伴活動(dòng)性出血，量不多。給予下段止血帶壓迫止血，查著雙側(cè)附件外觀未見(jiàn)明顯異常，胎盤(pán)完全位于左側(cè)宮角部膨大處，考慮孕早期宮角妊娠、孕中晚胎盤(pán)植入穿透子宮左側(cè)角部漿肌導(dǎo)致子宮破裂出血，目前胎盤(pán)植入與正常子宮肌層界限清楚，行子宮左側(cè)角部楔形切除術(shù)(切斷局部輸卵管，卵巢與子宮血流保存)，清理宮腔，給予可吸收線連續(xù)往返縫合宮角殘端，松開(kāi)止血帶，外表無(wú)活動(dòng)性出血，查剖宮產(chǎn)傷口無(wú)延裂，宮腔少量活動(dòng)性出血，給子宮腔紗條填塞，出血明顯減少，常規(guī)縫合子宮漿肌層，放置腹腔引流管。術(shù)中出血約800mL，輸血：400mL，輸血1000mL，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后給予抗感染、抑制宮縮等對(duì)癥支持治療。新生兒入新生兒科繼續(xù)治療。術(shù)后第3天拔出腹腔引流管，術(shù)后第7天撤除傷口縫線后出院。出院診斷：1.孕3產(chǎn)228周妊娠剖宮產(chǎn)；2.子宮破裂；3.胎盤(pán)植入；4.早產(chǎn)；5.貧血〔輕度〕；6.瘢痕子宮。

2討論

宮角妊娠指受精卵種植在子宮與輸卵管開(kāi)口交界處的子宮角部，為罕見(jiàn)的異位妊娠，可引起各種并發(fā)癥，最常見(jiàn)的是流產(chǎn)、子宮破裂和胎盤(pán)殘留。由于宮角血供豐富，一旦發(fā)生子宮破裂常致大量出血，可能危及產(chǎn)婦生命。因其位置的特殊性，假設(shè)早孕期漏診，至妊娠后期也極易漏診、誤診【1】。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腹痛、陰道出血伴子宮不對(duì)稱(chēng)性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩；(2)直視下發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶向外側(cè)移位；(3)胎盤(pán)滯留于子宮角處。符合以上任何一項(xiàng)均可診斷為宮角妊娠【2】。分析該標(biāo)準(zhǔn)為臨床直視下診斷，早孕期那么主要依靠超聲檢查，檢出率可達(dá)82.9%【3】，其典型表現(xiàn)為妊娠囊位于一側(cè)膨大的宮角，周?chē)@完好的肌層及間質(zhì)線征，即子宮內(nèi)膜線向子宮角延續(xù)，達(dá)妊娠囊邊緣【4】。

對(duì)于此患者，從病史來(lái)看，患者孕期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超提示胎盤(pán)位于宮底，胎盤(pán)植入不排除，但并沒(méi)有引起重視。晚孕期突發(fā)下腹痛于急診就診外院時(shí)由于不能提供準(zhǔn)確病史，同時(shí)急診查B超并未發(fā)現(xiàn)異常，故漏診。直至病情進(jìn)一步加重，遂就診于我院，行B超檢查提示腹腔積液，同時(shí)腹腔抽出不凝血，在排除腹腔其他臟器出血后，診斷子宮破裂待排，急診剖腹探查，左側(cè)宮角膨大，可見(jiàn)一個(gè)約1*2cm破口伴胎盤(pán)組織植入，診斷宮角妊娠?；颊?，30歲，再婚，在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)前提下，選擇保存生育功能的子宮左側(cè)角部楔形切除術(shù)。

由于醫(yī)生對(duì)孕中晚期宮角妊娠的認(rèn)識(shí)缺乏，且宮角妊娠的臨床病癥不典型是造成漏診的重要因素，當(dāng)宮角妊娠開(kāi)展到孕中晚期時(shí)超聲所見(jiàn)極易與宮內(nèi)妊娠混淆，孕期的任何孕周超聲查均應(yīng)探查孕婦宮頸長(zhǎng)軸切面顯示子宮頸及子宮下段。有研究說(shuō)明，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)"子宮頸較長(zhǎng)子宮下段增厚";或"羊膜腔距子宮頸較遠(yuǎn)";，是診斷孕中晚期宮角妊娠的重要線索，加上一側(cè)宮角部位胎盤(pán)植入可進(jìn)一步確診宮角妊娠【5】。

對(duì)于宮角妊娠的結(jié)局，根據(jù)受精卵種植深度不同而不同；如種植部位較深，其妊娠結(jié)周與輸卵管間質(zhì)部妊娠相似常于孕3~4月發(fā)生妊娠部位破裂導(dǎo)致危及孕婦生命的大出血，如受精卵種植較淺，妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)開(kāi)展，逐漸轉(zhuǎn)移至宮腔，可以妊娠至足月，但胎盤(pán)種植在宮角處，子宮角處內(nèi)膜較薄易出現(xiàn)滋養(yǎng)層發(fā)育不良，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢、早期流產(chǎn)、早產(chǎn)等，同時(shí)易發(fā)生穿透性植入，子宮破裂，大出血。因此應(yīng)在孕早期及早發(fā)現(xiàn)此類(lèi)異位妊娠，及時(shí)行經(jīng)腹或腹腔鏡下宮角切除術(shù)，或B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)，全身或妊娠囊局部化療，術(shù)后應(yīng)找到絨毛組織且超聲檢查宮角部無(wú)異常回聲，最終至血HCG降至正常。

假設(shè)早期漏診未處理，孕中晚期B超提示胎盤(pán)位于宮底部，且有1項(xiàng)或多項(xiàng)高危因素的患者，應(yīng)警覺(jué)宮角妊娠。對(duì)于經(jīng)陰道分娩時(shí)出現(xiàn)胎盤(pán)滯留而發(fā)現(xiàn)的宮角妊娠患者,假設(shè)徒手或鉗夾剝離胎盤(pán)困難，在無(wú)明顯活動(dòng)性出血的情況下可考慮行MRI檢查，理解胎盤(pán)附著情況再綜合評(píng)估決定處理方案，防止盲目人工剝離導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血甚至子宮穿孔的發(fā)生。對(duì)于孕期超聲檢查或MRI明確提示宮角妊娠，或者提示胎盤(pán)位于子宮底部，尤其是伴有胎盤(pán)植入的患者,首選剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前充分評(píng)估胎盤(pán)情況、告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并準(zhǔn)備充足血液制品，必要時(shí)可于胎兒娩出后行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，再嘗試娩出胎盤(pán)，假設(shè)胎盤(pán)完好娩出，出血不多，可予局部壓迫止血及宮縮劑宮體注射，迅速縫合子宮切口恢復(fù)其解剖構(gòu)造；假設(shè)合并穿透性胎盤(pán)植入無(wú)法剝離，可行植入部位子宮角楔形切除術(shù)后"8";字縫合活動(dòng)性出血部位，如仍有持續(xù)出血伴子宮收縮乏力，子宮動(dòng)脈結(jié)扎及B-Lynch縫合宮體，必要時(shí)可聯(lián)絡(luò)介入科，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。假設(shè)保守治療無(wú)效，為了挽救患者生命行子宮切除術(shù)。

綜上所述，進(jìn)步對(duì)宮角妊娠的診斷和處理才能極其重要，早孕期發(fā)現(xiàn)著床位置異常應(yīng)積極終止妊娠。假設(shè)孕期漏診，妊娠至孕晚期出現(xiàn)胎盤(pán)植入、子宮破裂就診時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)急救措施，保障孕產(chǎn)婦生命平安。

參考文獻(xiàn)

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