岳陽市市政基礎(chǔ)建設(shè)質(zhì)檢及驗收C表

Cl總監(jiān)理工程師：年月單位工程質(zhì)量評定表總監(jiān)理工程師：年月序號部位名稱合格率（め質(zhì)量等級備注平均合格率（%）評評定定息:等見級單位蓋章監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:

總監(jiān)理工程師：年月分部工程質(zhì)量評定表總監(jiān)理工程師：年月序號分項工程名稱合格率（め質(zhì)量等級備注平均合格率（%）評評定定息:等見級單位蓋章監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:分項工程質(zhì)量評定表監(jiān)理單位:市政道路工程外觀評分表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程 工程 檢查名稱 地點 日期檢查項目外觀要求存在問題應(yīng)得分賣紛カ噥系數(shù)評分瀝青混凝土面層1、囿層平整、堅實,無晩呆掉渣、裂縫、推擠、爛邊、粗細糅中現(xiàn)象500.402、10t以!風翎艱航明顯輪跡103、接槎應(yīng)緊密、平順瀏壞應(yīng)枯隹ハ、、204、面層與路緣石及其雎珀物應(yīng)接順不帥積施!象20側(cè)緣石1、側(cè)出、緣石必須穩(wěn)固,線4穹順,湖角,頂面似平整無錯オ,側(cè)后錘觥密,緣用禍陽水700.202、側(cè)石背面填土必須密實30人行道1、觸的好整簸,rastm600.202、人行道面層應(yīng)與其它構(gòu)筑物接順,不得例牀現(xiàn)象40檢查井與收水井1、路面與臓帆序陣現(xiàn)象250.202、收^井內(nèi)艶胸￥整,不得起殼、勢逢253、井內(nèi)無垃圾雜物,井圈及支管回WWW要求254、框蓋れ啟員,臓平穩(wěn)、位置113^125合計得分技術(shù)負責人: 質(zhì)檢員: 監(jiān)理工程師:注:1、如有護坡、擋墻、倒虹、涵洞等可根據(jù)行標增加項目,人行道和檢查井與收入井的加權(quán)系數(shù)同改為0.15,增加項目為0.10。2、根據(jù)存在問題多少和產(chǎn)生程度,在應(yīng)得分中酌情扣分。

市政道路工程外觀評分表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程 工程 檢查名稱 地點 日期檢查項目外觀要求存在問題應(yīng)得分賣紛カ噥系數(shù)評分水泥混凝土面層1、板面邊角應(yīng)平整,不得有大于0.3amW,不辭石召屬、浮漿、脫皮、E嚎、積水敏象600.402、仰縫儂須垂直,縫內(nèi)無雜例,イ聯(lián)imw203、殖線帆渤縫無漏灌縫20側(cè)緣石1,側(cè)石、緣石必須錮,線直彎順,砌角,頂面險平整居冴，側(cè)府鏘鏟密,緣H不得阻水700.202、側(cè)石背而真上必2瓶實30人行道1、鋪就頒平虧綻,艇應(yīng)飽滿,不得600.202、行if面層應(yīng)と構(gòu)筑物接順,不得佛冰現(xiàn)象40檢査井與收水井1、路面づ機帆翔陣現(xiàn)象250.202、收水井內(nèi)蝴面平整,不得起殼、綱253、井內(nèi)波^^,面要求254、框蓋議翩,裝平穩(wěn)、命購25合計得分技術(shù)負責人: 質(zhì)檢員： 監(jiān)理工程師：注:1、如有護坡、擋墻、倒虹、涵洞等可根據(jù)行標增加項目,人行道和檢查井與收入井的加權(quán)系數(shù)同改為0.15,增加項目為0.10。2、根據(jù)存在問題多少和產(chǎn)生程度,在應(yīng)得分中酌情扣分。C6-1市政橋梁工程外觀評分表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程 工程 檢查名稱 地點 日期檢查項目外觀要求存在問題應(yīng)働賣紛カ噥系數(shù)評分下部結(jié)構(gòu)1、混凝匕讖邊、掉角、裂縫、露筋、蜂麻、孑胴。線角櫻線形無凹凸,美觀'扌掇平順700.202、沉（蝴^?、垂直,位置準確,153、平整15上部結(jié)構(gòu)人梁板拱桿件直順、一致海簸上施工縫￥順,岡麻、露筋、缺攤瞰啲裂縫WF順500.202、立平行、垂直）對球系準153、券蟒驍梁、拱肋底癱故間?常154、地i旣滲漏,裝修無鋤、脫落、裂縫、掉渣,顏色致美觀臺階步距?我,無缺;嫡角。鋼結(jié)構(gòu)鮑滿直順言^,顏色致無遺漏構(gòu)件:20橋面系1、臓映、平整、膜蟻、離析,有足螂t糙度,瀝蒂畐疑!汪不應(yīng)有木繩、ツ胞峻600.302、仲藏安裝牢固、直順、不扭曲,縫寬符合要求,與保護帶接順,伸細效40

C6-2市政橋梁工程外觀評分表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱工程地點檢査日期檢查項目外觀要求存在問題得分$得分カ而藤數(shù)評分地袱、防撞墩、欄桿、人行道1、翅牢固,線條直順,ン蟲扭曲400.202、部因掇平直,無錯臺,確砂漿飽滿,何維逢處斷開303、構(gòu)件照損、蠅秣,顏色致女裝宜順,鋼構(gòu)件防腐無蝌美觀30錐坡、臺階、側(cè)墻、護坡1、線形直服i、平整,タト形正確400.102、礎(chǔ)|表面平順,無凹凸,下沉縫的、飽滿、美觀303、臺階步距均勻，無缺邊掉角30技術(shù)負責人: 質(zhì)檢員: 監(jiān)理工程師:注:上部構(gòu)造如是鋼結(jié)構(gòu)或是地道橋,外觀要求中4代1。側(cè)墻、錐坡、護坡、臺階中,有臺階者,1、2、3小項應(yīng)得分為40、40、20〇依據(jù)存在問題多少、嚴重程度參照外觀要求和應(yīng)得分,酌情扣分。無錐坡、臺階、側(cè)墻、護坡時,地袱、防撞墩、欄桿、人行道項目加權(quán)系數(shù)為0.30o導(dǎo)線點測量報表工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間導(dǎo)線點編號設(shè)計坐標實測坐標高程草 圖XYXY設(shè)計實測監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:測量工程師:監(jiān)理工程師:

路線主點樁測量報表工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間點號設(shè)計坐標實測坐標高 程草 圖XYXY監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:測量工程師:監(jiān)理工程師:

施工增加水準點樁測量報表工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間日期施工水準點BM2引用設(shè)計時水準點BML(KM)或n(個)△容△測水準儀水準尺說明編號位置高程編號位置高程(mm)(mm)型號自檢意見簽名:監(jiān)理意見簽名：監(jiān)理單位:承包單位: 編號:承包人:日期:監(jiān)理工程師:日期:CIO施工放線測量記錄工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間占號ノ、、、?J設(shè)計坐標實測坐標高程草 圖XYXY監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:測量工程師:監(jiān)理工程師:Cll水準測量報表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間點號設(shè)計高程實測高程占號ハ、、 ノ設(shè)計高程實測高程測量復(fù)核記錄監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間復(fù)核部位復(fù)核時間施測人簽字復(fù)核測量簽字測量復(fù)核情況（草圖）監(jiān)理工程師

旁站監(jiān)理記錄表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱:工程地點：旁站監(jiān)理的部位或エ序：氣候:旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結(jié)束時間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見:備注:項目經(jīng)理部：項目監(jiān)理機構(gòu)：質(zhì)檢員（簽字）：—年月日旁站監(jiān)理人員（簽字）：—年月日

清理與掘除檢驗表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢查項目檢查結(jié)果拆除舊路面表面清理情況其它情況回填與壓實自檢意見監(jiān)理意見技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:日期:

土方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單工程名稱施工時間樁號檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1壓實度%路塹(〇?300mm)0~800mm800?1500mm>1500mm2彎沉(0.01)3縱斷高程(mm)4中線偏位(mm)5寬 度(mm)6平整度(mm)7橫坡(％)8邊坡結(jié)論:監(jiān)理工程師:監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:日期:石方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1破碎程度2縱斷高程(mm)3中線偏位(mm)4寬度(mm)5平整度(mm)6橫坡(％)7邊坡結(jié)論:監(jiān)理工程師：路基壓實度（彎沉值）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號和部位檢驗時間基本要求分層壓實符合要求,層面平整,路拱適度實測項目項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果或檢驗偏差值質(zhì)量評定1壓實度％12345678910111213平均值代表值合格率％合 計外觀鑒定⑴路基表面平整、密實,曲線圓順,邊線順直。⑵邊坡坡面平順穩(wěn)定。⑶邊溝整齊。監(jiān)理員意見質(zhì)量保證資料土的密實度試驗（灌砂法或核子儀法）技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:監(jiān)理工程師:路槽現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1縱斷高程(mm)左內(nèi)緣外緣右內(nèi)緣外緣2橫坡度(mm)左右3平整度(mm)左右4寬度(mm)左右結(jié)論:監(jiān)理工程師：

路肩現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:岳陽市司堅市政監(jiān)理公司承包單位:湖南省第三工程公司 編號:工程名稱楓橋湖路路基土石方(B)標 施工時間2003-10-15-2004-12-18樁號及部位K2+140-1+740檢驗時間2004/12/18項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1壓實度(％)2平整度(mm)土路肩硬路肩3橫坡(%)4寬度(mm)結(jié)論:監(jiān)理工程師:

道路基層及底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單工程名稱施工時間樁號檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率基層底基層基層底基層1壓實度2平整度3縱斷高程(mm)4寬 度(mm)5厚度(mm)6橫坡(％)7強度Mpa結(jié)論:監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:承包人:日期:

水泥混凝土路面現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1抗折強度MPa2板厚度mm3平整度mm4相鄰板高差mm5縱橫縫順直度mm6中線平面偏位mm7路面寬度mm8縱斷高程mm9橫坡為結(jié)論：監(jiān)理工程師：

瀝青混凝土面層和瀝青碎(礫)石

面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項上檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1壓實度(%)2平整度(mm)標準偏差最大間隙3彎沉值(0.01mm)4抗滑(mm)摩擦系數(shù)構(gòu)造深度5厚度(mm)代表值極值6中線平面偏位(mm)7縱斷高程(mm)8寬度(mm)有側(cè)石無側(cè)石9橫坡%結(jié)論:監(jiān)理工程師：

土工合成材料鋪設(shè)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目(JTJ071—98)規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1砂墊層平面尺寸2砂墊層厚度3下承層平整度、拱度4搭接寬度(mm)5搭接縫錯開距離(mm)外觀檢查：結(jié)論:監(jiān)理工程師：粉噴樁施工現(xiàn)場記錄表組號樁徑樁號樁長(m)空孔深度(m)施工時間提升速度r/mim風壓MPa罐內(nèi)粉量(kg)噴粉_SL里(kg)材料-品種材料標號復(fù)攪米數(shù)備注起止加粉余粉消耗監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:監(jiān)理員:日期:粉噴樁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工日期樁號及部位申請日期檢査項目規(guī)定值或容許偏差檢查結(jié)果檢查頻率、方法1樁距（cm）2樁徑（mm）3樁長（m）4豎直度（％）5單樁噴粉量6強度（KPa）結(jié)論:監(jiān)理工程師：

路緣石鋪設(shè)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1順直度（mm）2相鄰兩塊高差（mm）3相鄰兩塊縫寬（mm）4頂面高程（mm）結(jié)論:監(jiān)理工程師:

預(yù)制人行道鋪設(shè)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1壓實度2平整度（mm）3相鄰度高差（mm）4橫坡度5縱縫直順6橫縫直順7縫寬8井框與路面高差（mm）結(jié)論:監(jiān)理工程師：

現(xiàn)澆人行道現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1人行道邊緣平面偏差2縱向高程mm3接縫兩側(cè)高差mm4橫坡％5平整度mm結(jié)論:監(jiān)理工程師:

小型預(yù)制件現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1混凝土強度(Mpa)2斷面尺寸(mm)W80>803長度(mm)結(jié)論:監(jiān)理工程師:

欄桿、燈柱現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢查項目容許誤差實測誤差檢查頻率及方法備注欄桿柱平面位置偏差mm扶手平面線形偏差mm柱頂標高mm柱縱橫垂直度mm佐強度Mpa佐表面修飾等級燈柱垂直度mm順橋向橫橋向平面位置mm順橋向橫橋向結(jié)論:監(jiān)理工程師:鋼管安裝及焊口外觀質(zhì)量檢驗報告單工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間焊縫編號焊エ代號對口間隙外縫寬外縫高內(nèi)縫寬內(nèi)縫高接頭錯位其他缺陷焊縫等級監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:承包人:監(jiān)理工程師:日期:焊縫質(zhì)量綜合評級報告工程名稱工程部位要求焊縫等級序號焊縫編號焊エ代じ外觀質(zhì)量等級內(nèi)部質(zhì)量（探傷、兒級片）焊縫質(zhì)量綜合評議（等級）備注監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:監(jiān)理工程師:日期:

涵管、倒虹吸管質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1軸線偏位2底面高程3泄水斷面尺寸4涵管長度5閉水試驗6豎井尺寸長、寬直徑結(jié)論:監(jiān)理工程師:

漿砌排水溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢査項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1砂漿強度(Mpa)2軸線偏位(mm)3溝底高程(mm)4墻面順直度或坡度(mm)5斷面尺寸(mm)6鋪砌厚度(mm)7基礎(chǔ)墊層寬、厚(mm)結(jié)論:監(jiān)理工程師:

盲溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1溝底縱坡(％)2斷面尺寸(mm)3長 度結(jié)論:監(jiān)理工程師：

涵管安裝質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1軸線偏位2管內(nèi)底高程Dく1000mmD>1000mm倒虹吸管3相鄰管內(nèi)底錯11D<1000mmD21000mm結(jié)論:監(jiān)理工程師：

結(jié)構(gòu)物回填現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單工程名稱施工時間樁號檢驗時間檢驗項目容許偏差要求檢驗方法與頻率檢驗結(jié)果測試資料編號備注填料粒徑松鋪厚度塑性指數(shù)壓實度結(jié)論:監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:日期:

檢查井現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1井身尺寸長度直徑2井蓋高程非路面路面3井底咼程DW1000mmD>1000mm結(jié)論:監(jiān)理工程師：

雨水進水井現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1井框與井壁吻合2井口高程3井位與路邊線吻合4井內(nèi)尺寸結(jié)論:監(jiān)理工程師:

垢エ砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢査項目容許誤差實測誤差檢查頻率及方法備注長度（塊石/料石）mm寬度（塊石/料石）mm高度塊石mm垂直度坡度%軸線偏移m平整度（塊石/料石）mm預(yù)面標高（塊石/料石）mm結(jié)論:監(jiān)理工程師:

路基邊坡、護坡現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1邊坡度2順直度(mm)3壓實度(％)4砂漿強度(Mpa)5表面平整度(mm)6厚度(mm)結(jié)論監(jiān)理工程師：

漿砌擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1砂漿或混凝土強度2平面位置漿砌擋土墻混凝土擋土墻3頂面高程漿砌擋土墻混凝土擋土墻4斷面尺寸5底面高程6T-IIH平整度塊石片石混凝土結(jié)論:監(jiān)理工程師:漿砌砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1砂漿強度2大面平整度料石塊石片石3頂面高程料、塊石片石4直或度豎度坡料、塊石片石5斷面尺寸料石塊石片石結(jié)論:監(jiān)理工程師:

磚砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1砂漿強度2軸線位移3室內(nèi)地面高程4尺寸5墻面垂直度6墻柱表面平整度7預(yù)埋件、預(yù)埋孔位移8門、窗口寬度結(jié)論:監(jiān)理工程師：

現(xiàn)澆混凝土底板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1混凝土抗壓強度2混凝土抗?jié)B3中心線偏移4頂面高程5頂面平整度（無鋪裝）6寬度7厚度8杯口下口距中線杯底標高寬度結(jié)論:監(jiān)理工程師：

現(xiàn)澆混凝土墻板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1混凝土抗壓強度2混凝土抗?jié)B3厚 度4i'.1J 度5長 度6頂面高程7垂直度8外露面平整度9麻面結(jié)論:監(jiān)理工程師

預(yù)制頂板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1混凝土抗壓強度2混凝土抗?jié)B3厚 度4寬 度5長 度6兩對角線長度差7外露面平整度8麻 面結(jié)論:監(jiān)理工程師:

現(xiàn)澆混凝土頂板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1混凝土抗壓強度2混凝土抗?jié)B3內(nèi)頂面平整度4橫斷面尺寸5預(yù)埋件（預(yù)留洞）位置6麻 面結(jié)論:監(jiān)理工程師:監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1踏面寬度2踏步高度3踏面平整度4棱角直順度結(jié)論:監(jiān)理工程師:

一般抹灰現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1平整度2陰陽角方正3墻面垂直度結(jié)論:監(jiān)理工程師：

裝飾抹灰現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1平整度2陰陽角方正3墻面垂直度4分格條平直結(jié)論：監(jiān)理工程師：

飾面工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1平整度2垂直度3接縫平直4相鄰板高差5接縫寬度6陽角方正結(jié)論:監(jiān)理工程師:

綠化工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱工程部位栽植日期里程樁號圖紙?zhí)柹暾埲掌陧棿螜z查項目1外觀質(zhì)量：（株高、冠徑、分枝數(shù)、根系情況、土球大小、草皮厚度、有無病蟲害等）2土壤處理情況：（土壤理化性能分析結(jié)果、有無采取消毒、施肥、客土等措施等）3種植穴、槽規(guī)格:4苗木種植前修剪情況：5樹木（草坪、花卉）種植現(xiàn)場情況及處理措施：（包括保濕、防風、防寒措施,種植順序,株距、支撐等）結(jié)論:監(jiān)理工程師:

綠化工程竣工驗收單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱工程地址綠地面積(m2)開エ日期竣工日期驗收日期樹木成活率(%)花卉成活率闕)草坪覆蓋率闕)整潔及平整整形修剪附屬設(shè)施評定意見全部工程質(zhì)量評定及結(jié)論驗收意見施工單位建設(shè)單位綠化質(zhì)檢部門簽字:公章:簽字:公章:簽字:公章:鉆孔樁鉆進記錄表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:墩(臺)號: 地面標高(m): 護筒頂標高(m)： 鉆頭類型直徑:樁位編號: 設(shè)計樁底標高(m): 護筒底標高(m): 設(shè)計孔深(m)：時冋工作內(nèi)容鉆進深度(m)孔底標高m沉淀物厚度cm孔位偏差(mm)地質(zhì)情況泥漿其它年月日起止jk計鉆桿長度起鉆讀數(shù)停鉆讀數(shù)本次進尺累計進尺刖后左イ1比重粘度時分時分進出進出記錄員： 技術(shù)負責人： 質(zhì)檢員： 監(jiān)理工程師： 日期:

挖孔樁挖進記錄表承包單位: 編號：墩(臺)號: 地面標高(m): 護筒頂標高(m): 設(shè)計樁徑(m)：樁位編號: 設(shè)計樁底標高(m): 護筒底標高(m)： 設(shè)計孔深(m)：年月日工作內(nèi)容挖進深度(m)孔底標咼m孔徑m孔斜度孔位偏差(mm)護壁地質(zhì)情況其它本次累計縱橫監(jiān)理單位:記錄員:技術(shù)負責人:承包人:監(jiān)理工程師:日期:基坑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1基底平面尺寸（mm）2基底標高（mm）3基底承載能力（Mpa）4平整度（mm）結(jié)論:監(jiān)理工程師：樁基成孔現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1傾斜度2孔底標高（m）3孔深度（m）4孔直徑（m）5護筒頂標高（m）結(jié)論:監(jiān)理工程師：

鉆孔樁鋼筋現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法及頻率1主筋根數(shù)直徑(mm)間距(cm)焊接長度(mm)2骨架筋長度(m)外徑(cm)3箍筋間距(cm)4保護層厚度(cm)結(jié)論:監(jiān)理工程師:

鉆(挖)孔樁終孔后灌注稅前質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間護筒頂高程(m)護筒長度(m)設(shè)計直徑(m)終孔直徑(m)孔位偏差(m)設(shè)計孔底高程(m)終孔孔底高程(m)清孔后孔底高程(m)灌注前孔底高程(m)灌注前沉漿比重含砂率(％)沉淀層厚度(cm)鉆(挖)孔中出現(xiàn)的問題及處理鋼筋骨架主筋根數(shù)(根)主筋長度(m)骨架總長(m)骨架底面高程(m)骨架每節(jié)長度(m)焊接方法及搭接長度結(jié)論:監(jiān)理工程師：

校澆注申請報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱工程部位圖紙?zhí)柪锍虡短査闃颂柟こ塘可暾埲掌陬A(yù)計澆注時間材料名稱存放點或料場號批準文號備 注砂碎石水泥外加劑支架、模板脫模劑機具設(shè)備及數(shù)量機具設(shè)備備用量主要技工碎配合比水灰比每立方米碎中各項材料用量(kg)塌落度cm單位體積kg/M3抗壓強度水泥砂碎石水外加劑齡期d強度Mpa試驗室施工結(jié)論:監(jiān)理工程師:

鉆孔樁水下硅灌注記錄表監(jiān)理單位:承包單位：墩(臺)號:設(shè)計孔徑(m)：灌注前孔底標高(m)：實際碎數(shù)量(m3)：導(dǎo)管長度(m)：探測基點至孔底深度(m)灌注日期:年月日樁位編號:設(shè)計孔底標高(m)：灌注畢樁頂標高(m)：碎標號:導(dǎo)管分節(jié)數(shù)：佐配合比:時分至月日編號:設(shè)計樁頂標高(m)：計算碎數(shù)量(m3)：護筒頂標高(m)：探測基點標高(m)：時分共 時分肘旬碎面深度m碎頂面至導(dǎo)管上口的高度m導(dǎo)管埋深m拆除導(dǎo)管實灌碎數(shù)量序號分時佐頂面至基點深度m佐高度m節(jié)數(shù)余長盤數(shù)數(shù)量m3累計數(shù)量m3備注12345678910111213監(jiān)理員

鉆孔樁成樁質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間樁心坐標X設(shè)計實測偏差允許值實測值Y設(shè)計實測偏差允許值實測值樁頭直徑（m）設(shè)計實測偏差允許值實測值澆注樁頂高程（m）成樁頂高程（m）樁頭除高度（m）最小保護層（cm）有無露筋及處理方法碎外觀質(zhì)量試件強度（MPa）其 它質(zhì)量評定結(jié)論:監(jiān)理工程師:險澆注記錄監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱澆注部位澆注日期天氣情況室外氣溫設(shè)計強度鋼筋模板驗收負責人混凝土來源商ロロ碎供料廠名合同號供料強度等級試驗單編號自拌配比通知單號混凝土配厶比材料名稱規(guī)格產(chǎn)地每立方米用量材料含水量實際每盤用量水泥砂子石子水外摻劑實測坍落度出盤溫度入模溫度混凝土完成數(shù)量完成時間試件留置種類、數(shù)量、編號混凝土澆筑中出現(xiàn)的問題及處理情 況技術(shù)負責人日期承包人監(jiān)理工程師注：本記錄每澆注…次混凝土,記錄ー次。記錄:稅基礎(chǔ)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱工程部位施工日期里程樁號圖紙?zhí)柹暾埲掌跈z査項目容許偏差實測誤差備 注長度(mm)寬度(mm)底面標高(mm)頂面標高(mm)軸線偏移(mm)碎強度Mpa結(jié)論:監(jiān)理工程師:

現(xiàn)澆結(jié)構(gòu)物模板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱工程部位施工日期里程樁號圖紙?zhí)柹暾埲掌跈z査項目容許偏差實測誤差備 注墩厶及基礎(chǔ)長度（基礎(chǔ)/墩臺）mm寬度（基礎(chǔ)/墩臺）mm高度（基礎(chǔ)/墩臺）mm墩臺頂面標高mm梁板長度mm寬度mm高度mm頂面標高mm支承面平整度mm表面平整度mm結(jié)論:監(jiān)理工程師:

鋼筋檢查表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率平均偏差効瞬カBエ局幽!牛方腔K鋼筋層距受カ鋼筋間距箍筋、螺旋筋間距保護層厚度焊接預(yù)埋件位置符合設(shè)計 口不符合設(shè)計 □箍筋、螺旋筋間距符合設(shè)計 口不符合設(shè)計 口受カ筋接頭形式規(guī)定長度實測最小長度質(zhì)量:受拉區(qū)最大比例(％)受壓區(qū)最大比例(％)去銹情況鋼筋(網(wǎng))在模板內(nèi)固定情況備 注填表說明:鋼筋檢查如不合格,必須更換調(diào)整,更換或調(diào)整ホ另行檢查填表自檢意見監(jiān)理意見監(jiān)理工程師： 日期：

承臺現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1長度(mm)2寬度(mm)3高度(mm)4頂面標高(mm)5軸線位移(mm)6碎強度(Mpa)7平整度8II-它結(jié)論:監(jiān)理工程師：碎墩臺身現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1長度(mm)2寬度(mm)3高度(mm)4頂面標高5軸線偏移(mm)6佐強度(Mpa)7平整度8垂直度或斜度結(jié)論：監(jiān)理工程師:險蓋梁及墩臺帽現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1長度(mm)2寬度(mm)3高度(mm)4支座頂面標高(mm)5支座偏移(mm)6佐強度(Mpa)7軸線偏移(mm)8預(yù)埋件位置(mm)結(jié)論：監(jiān)理工程師:現(xiàn)澆砂梁模板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1長度(mm)2寬度(mm)3高度(mm)4表面平整度(mm)5預(yù)埋件位置偏差6底板厚(mm)7頂(翼)板厚(mm)8側(cè)(肋)壁厚mm結(jié)論：監(jiān)理工程師:

預(yù)制梁（板）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1混凝土強度2梁板長度mm3寬度干接縫4濕接縫5箱板頂寬6腹板或梁肋7咼度梁、板8箱梁9跨度（支座中心至支座中心）10支座表面平整度11平整度12橫系梁及預(yù)埋件位置結(jié)論:監(jiān)理工程師:

就地澆筑梁(板)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1混凝土強度(MPa)2斷面尺寸(mm)3長度(mm)4軸線偏位(mm)5平整度mm6支座表面平整度(mm)結(jié)論:監(jiān)理工程師：預(yù)應(yīng)カ張拉原始記錄表工程名稱樁號及部位構(gòu)件編號預(yù)應(yīng)カ鋼束編號張拉日期預(yù)應(yīng)カ鋼筋種類規(guī)格標準抗拉強度(Mpa)張拉時混凝土強度張拉控制應(yīng)カ張拉機具設(shè)備編號A端千斤頂油泵壓カ表-B端應(yīng)カ值(Mpa)初始應(yīng)カ階段控制應(yīng)カ階段超張應(yīng)カ階段張拉カ(KN)壓カ表讀數(shù)(Mpa)A端B端:理論伸長值(cm)頂鍥時壓カ表理論讀數(shù)(Mpa)實測伸長量階段A 端B 端初始應(yīng)カ階段活塞伸出(cm)夾片外露(cm)油表讀數(shù)(Mpa)活塞伸長(cm)夾片外露(cm)油表讀數(shù)(Mpa)到頂二次張拉控制應(yīng)カ階段超張應(yīng)カ階段實測伸長值頂鍥時壓カ表理論讀數(shù)MpaA端B端張拉應(yīng)カ偏差伸長值偏差(盼滑絲、斷絲情況監(jiān)理單位:承包單位: 編號:張拉負責人:質(zhì)檢員:監(jiān)理員:

預(yù)應(yīng)カ張拉孔道壓漿記錄工程部位樁號及部位構(gòu)件編號孔道編號起止日期壓カMPa水泥品種水灰比冒漿情況水泥漿用量空氣溫度凈漿情況壓漿強度28天監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:監(jiān)理員:C76預(yù)應(yīng)カ張拉數(shù)據(jù)表部位預(yù)應(yīng)カ鋼筋編號預(yù)應(yīng)カ鋼筋種類規(guī)格張拉方式抗拉標準強度(Mpa)張拉控制應(yīng)カ(Mpa)超張控制應(yīng)カ(Mpa)張拉初始應(yīng)カ(Mpa)控制張拉カ(KN)超張張拉カ(KN)張拉初始カ(KN)孔道累計轉(zhuǎn)角0(rad)孔道長改X(m)鋼材彈性模量E孔道摩擦系數(shù)u孔道偏＜系數(shù)K計算伸長值△1(cm)I'L位mm根數(shù)截面積監(jiān)理單位:承包單位:.號?技術(shù)負責人： 填表人： 監(jiān)理工程師: 制表日期： 年月日錨定板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1平面位置沿軸線方向垂直軸線方向2頂面標高3哆向傾斜前傾后傾結(jié)論：監(jiān)理工程師:結(jié)構(gòu)吊裝施工記錄工程名稱吊裝部位吊裝日期吊裝機具吊裝時天氣構(gòu)件型號名稱安裝位置安裝標高就位情況固定方法接縫處理安裝偏差質(zhì)量情況監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:記錄人:監(jiān)理工程師:橋梁安裝檢查記錄監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱及部位檢查時間墩臺號支座編號檢查項目允許誤差檢 存 kJ 況支座類型支座型號平面位置高程平整度安裝方向結(jié)論:監(jiān)理工程師:

T梁安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢查項目容許誤差實測誤差檢查頻率及方法備 注梁中線與橋中線偏位中線與支座中線偏位傾斜角mm相鄰構(gòu)件頂面高差mm伸縮縫寬度mm結(jié)論:監(jiān)理工程師:

鋼筋網(wǎng)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目容許誤差實測誤差檢查頻率及方法備注1網(wǎng)的長、寬（mm）2網(wǎng)眼尺寸（mm）3對角線差（mm）結(jié)論：監(jiān)理工程師：

橋面鋪裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢查項目容許誤差實測誤差檢查頻率及方法備注瀝青面層壓實度平整度mm斷面標咼mm垂直度坡度%橫坡度%水泥碎面層瀝青碎面層寬度mm佐強度Mpa泄水孔進水口位置結(jié)論:監(jiān)理工程師:

伸縮縫裝置現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢查項目容許誤差實測誤差檢查頻率及方法備注伸縮縫寬度一般安裝溫度（日平均）5-20攝氏度接頭高差mm材料驗收合格證號碼結(jié)論:監(jiān)理工程師:

橋涵附屬工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢查項目容許誤差實測誤差檢查頻率及方法備注斷面尺寸度厚度頂面標高mm砂漿強度Mpa勾縫砂漿標號Mpa石料強度Mpa佐強度Mpa表面平整度mm結(jié)論:監(jiān)理工程師：

設(shè)備、配件檢查記錄表監(jiān)理單位:承包單位: 編號:設(shè)備（配件）名稱檢驗時間規(guī)格型號總數(shù)量設(shè)備編號檢驗數(shù)量檢驗記錄技術(shù)證件備件與附件外觀情況測試情況檢驗結(jié)構(gòu)缺損附備件明細表序號名 稱規(guī)格單位數(shù)量備注結(jié)論簽欄提供設(shè)備單位施I單位監(jiān)理單位

燈柱安裝施工檢查記錄表工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間燈位編號垂直度絕緣電阻接線板燈型號燈位附加裝置情況順橋向橫橋向零對地相對地型式及容量結(jié)論:監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位:承包單位:編號:

電纜線路安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號實測項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1電纜支、托架安裝2電纜保護管安裝3電纜敷設(shè)4電纜及其支、托架和保護管接地（接零）支線敷設(shè)5明設(shè)成排支架相互高低差6電纜單芯多芯7最小允許彎曲半彳キ橡皮絕緣電纜裸鋁護套鋁護套鋼帶鎧裝塑料絕緣電カ電纜控制電纜結(jié)論:監(jiān)理工程師:

低壓電器安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號實測項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1電器安裝2操作機構(gòu)安裝3引線焊接4接地（接零）結(jié)論:監(jiān)理工程師:電氣照明器具及其配電箱（盤）安裝

現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號實測項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1器具安裝2配電箱（盤）安裝3導(dǎo)線與器具連接4箱、板盤垂直度箱（盤、板）體高50cm以下箱（盤、板）體高50cm及其以上5照明器具成排燈具中心線明開關(guān)、插庫的底板和音煤鹹并列安裝高差同一ー場所高差面板垂直度結(jié)論:監(jiān)理工程師:監(jiān)理單位:承包單位: 編號:技術(shù)負責人:質(zhì)檢員:日期:避雷針（網(wǎng)）及接地裝置安裝

現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號實測項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1針（網(wǎng)）及其支持件安裝2接地（接零）線敷設(shè)3接地體安裝4搭接長度扁鋼元鋼元鋼和扁鋼5扁鋼搭接焊的棱邊數(shù)結(jié)論:監(jiān)理工程師：

成套配電柜（盤）動カ開關(guān)安裝

現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號實測項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1柜（盤）組立2柜（盤）內(nèi)的設(shè)備及接線3柜（盤）及其支架接地（接零）支線敷設(shè)4基礎(chǔ)型鋼頂部平直度每米全長側(cè)面平直度每米全長5出盤安裝每米垂直度盤頂平直度相鄰兩盤成排盤頂部盤面平直度相鄰兩盤成排盤面盤間接縫結(jié)論:監(jiān)理工程師：電カ變壓器安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間序號實測項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法與頻率1變壓器本體安裝2變壓器附件安裝3變壓器與線路連接4變壓器及其附件外殼和其它非帶電金屬部件接地（接零）支線敷設(shè)結(jié)論:監(jiān)理工程師:

涂料工程材料檢驗報告單監(jiān)理單位:承包單位: 編號:工程名稱施工時間標段及部位檢驗時間項次檢驗項目具體內(nèi)容檢驗結(jié)果1標,zfc心制造廠名樣品名稱、品種、型號批號、貯