關(guān)注心梗患者的心肌損傷程度-心梗后新的心臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的提出(全文)

關(guān)注心?；颊叩男募p傷程度—心梗后新的心臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的提關(guān)注心梗患者的心肌損傷程度—心梗后新的心臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的提出（全文）出（全文）急性心肌梗死造成的心肌損傷是影響患者心臟功能和預(yù)后的主要因素。近年來(lái)，隨著中國(guó)急性心梗規(guī)范化救治項(xiàng)目的開(kāi)展，我國(guó)急性心肌梗死救治水平不斷提升。再灌注治療的發(fā)展和普及及時(shí)挽救了部分心?；颊叩娜毖募。毙孕墓Ｔ斐傻男募p傷逐漸趨向兩極化：得到及時(shí)再灌注治療的患者心肌損傷小，甚至僅有一過(guò)性的心肌酶學(xué)變化，不伴有任何的心功能損害；而另一部分梗死面積大、心肌損傷重的患者，常出現(xiàn)嚴(yán)重的心功能不全癥狀。然而，根據(jù)最新的全球心肌梗死定義，這兩類患者得到的疾病診斷均為急性心肌梗死，但事實(shí)上兩者真實(shí)的心肌損傷程度及預(yù)后卻大相徑庭。對(duì)于一次心梗后究竟能造成多大程度的心肌損害，臨床上始終缺乏一套簡(jiǎn)明的分級(jí)評(píng)估體系。目前，臨床上對(duì)于心肌梗死后心臟受影響程度的評(píng)價(jià)方法主要有紐約心功能分級(jí)）和常規(guī)心臟超聲測(cè)定射血分?jǐn)?shù)），但前者完全依賴于患者的主觀感受，后者對(duì)于射血分?jǐn)?shù)未受影響的小范圍的心肌梗急性心肌梗死造成的心肌損傷是影響患者心臟功能和預(yù)后的主要因素。近年來(lái)，隨著中國(guó)急性心梗規(guī)范化救治項(xiàng)目的開(kāi)展，我國(guó)急性心肌梗死救治水平不斷提升。再灌注治療的發(fā)展和普及及時(shí)挽救了部分心梗患者的缺血心肌，急性心梗造成的心肌損傷逐漸趨向兩極化：得到及時(shí)再灌注治療的患者心肌損傷小，甚至僅有一過(guò)性的心肌酶學(xué)變化，不伴有任何的心功能損害；而另一部分梗死面積大、心肌損傷重的患者，常出現(xiàn)嚴(yán)重的心功能不全癥狀。然而，根據(jù)最新的全球心肌梗死定義，這兩類患者得到的疾病診斷均為急性心肌梗死，但事實(shí)上兩者真實(shí)的心肌損傷程度及預(yù)后卻大相徑庭。對(duì)于一次心梗后究竟能造成多大程度的心肌損害，臨床上始終缺乏一套簡(jiǎn)明的分級(jí)評(píng)估體系。目前，臨床上對(duì)于心肌梗死后心臟受影響程度的評(píng)價(jià)方法主要有紐約心功能分級(jí)）和常規(guī)心臟超聲測(cè)定射血分?jǐn)?shù)），但前者完全依賴于患者的主觀感受，后者對(duì)于射血分?jǐn)?shù)未受影響的小范圍的心肌梗死并不敏感，都不能準(zhǔn)確地反映出當(dāng)次心梗后的心臟損傷程度，無(wú)法滿足臨床醫(yī)生評(píng)估預(yù)后、制定二級(jí)預(yù)防方案的要求。因此，基于疾病譜的變化和臨床診療需求，我們團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了大量工作，試圖探索出一套全新的能夠真實(shí)反映心梗后心肌損傷的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。然而，臨床上心肌損傷程度的判斷指標(biāo)有很多，如何篩選合適的檢查方法，在保障新分級(jí)準(zhǔn)確性的同時(shí)，又能夠簡(jiǎn)單、客觀、便于推廣，成為了我們首要解決的問(wèn)題。近幾年，我們中心建立了心臟磁共振影像平臺(tái)，磁共振除了提供心臟結(jié)構(gòu)和功能信息中心建立了心臟磁共振影像平臺(tái)，磁共振除了提供心臟結(jié)構(gòu)和功能信息外，最大的特點(diǎn)是能夠提供心肌活性的信息，能準(zhǔn)確區(qū)分心肌水腫和壞死，并精確計(jì)算梗死面積。我們團(tuán)隊(duì)在常規(guī)開(kāi)展心?；颊咝呐K磁共振檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)基于病例的隨訪研究，原創(chuàng)性地提出急性心肌梗死后心臟功能的影像學(xué)病理生理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為心?；颊吡可矶ㄖ屏艘惶诇?zhǔn)確、客觀、簡(jiǎn)便的心臟功能分級(jí)預(yù)警評(píng)價(jià)體系?，F(xiàn)有的評(píng)價(jià)體系主要依賴于癥狀和射血分?jǐn)?shù)，敏感性和重復(fù)性不佳。我們希望建立一個(gè)客觀、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的新分級(jí)體系，因此，我們想到以心梗心肌損傷的病理生理過(guò)程為導(dǎo)向，準(zhǔn)確評(píng)估一次心梗給每個(gè)病人造成的心肌損傷程度。在心梗急性期，心外膜血管的阻塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。在這一階段，一部分心肌細(xì)胞僅僅發(fā)生一過(guò)性的損傷，在血流快速恢復(fù)后，頓抑的水腫心肌能夠恢復(fù)正常，若缺血持續(xù)，心肌細(xì)胞則發(fā)生不可逆的壞死。之后，存活的心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)一步導(dǎo)致左室的病理性重構(gòu)和心肌收縮功能受損，最終出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)的下降。當(dāng)病理性重構(gòu)非常嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)性的二尖瓣反流造成心功能的進(jìn)一步損失。新分級(jí)以心肌梗死后心臟重構(gòu)的病理生理機(jī)制為向?qū)?，有機(jī)結(jié)合心臟磁共振（CMR）和心臟超聲（ECHO）的影像評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)，利用心臟磁共振準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌活性，同時(shí)結(jié)外，最大的特點(diǎn)是能夠提供心肌活性的信息，能準(zhǔn)確區(qū)分心肌水腫和壞死，并精確計(jì)算梗死面積。我們團(tuán)隊(duì)在常規(guī)開(kāi)展心梗患者心臟磁共振檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)基于病例的隨訪研究，原創(chuàng)性地提出急性心肌梗死后心臟功能的影像學(xué)病理生理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為心?；颊吡可矶ㄖ屏艘惶诇?zhǔn)確、客觀、簡(jiǎn)便的心臟功能分級(jí)預(yù)警評(píng)價(jià)體系?，F(xiàn)有的評(píng)價(jià)體系主要依賴于癥狀和射血分?jǐn)?shù)，敏感性和重復(fù)性不佳。我們希望建立一個(gè)客觀、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的新分級(jí)體系，因此，我們想到以心梗心肌損傷的病理生理過(guò)程為導(dǎo)向，準(zhǔn)確評(píng)估一次心梗給每個(gè)病人造成的心肌損傷程度。在心梗急性期，心外膜血管的阻塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。在這一階段，一部分心肌細(xì)胞僅僅發(fā)生一過(guò)性的損傷，在血流快速恢復(fù)后，頓抑的水腫心肌能夠恢復(fù)正常，若缺血持續(xù)，心肌細(xì)胞則發(fā)生不可逆的壞死。之后，存活的心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)一步導(dǎo)致左室的病理性重構(gòu)和心肌收縮功能受損，最終出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)的下降。當(dāng)病理性重構(gòu)非常嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)性的二尖瓣反流造成心功能的進(jìn)一步損失。新分級(jí)以心肌梗死后心臟重構(gòu)的病理生理機(jī)制為向?qū)?，有機(jī)結(jié)合心臟磁共振（CMR）和心臟超聲（ECHO）的影像評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)，利用心臟磁共振準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌活性，同時(shí)結(jié)合心臟超聲評(píng)估心臟射血功能，探查病理性心臟重構(gòu)，從組織學(xué)、病理學(xué)、功能學(xué)等方面全方位評(píng)價(jià)心肌梗死造成的心臟損傷。心肌梗死后心臟功能分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)：0CMR提示心梗后僅有心肌水腫而無(wú)心肌壞死，心肌損傷小，預(yù)后最佳；11CMR探及心肌壞死但未導(dǎo)致心臟功能和結(jié)構(gòu)改變；2LVEF，（此類患者多為早期的心肌頓抑，心功能有望通過(guò)二級(jí)預(yù)防和后續(xù)康復(fù)治療獲得改善）；或者存在心臟重構(gòu)而沒(méi)有明顯的心功能降低；3LVEF降低并存；提示心臟損害嚴(yán)重；4301的心超沒(méi)有任何變化。2LVEF，（此類患者多為早期的心肌頓抑，心功能有望通過(guò)二級(jí)預(yù)防和后續(xù)康復(fù)治療獲得改善）；或者存在心臟重構(gòu)而沒(méi)有明顯的心功能降低；3LVEF降低并存；提示心臟損害嚴(yán)重；4301的心超沒(méi)有任何變化。我們團(tuán)隊(duì)對(duì)新分級(jí)的準(zhǔn)確性及其與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了初步研究。我們1803-5成CMRECHO檢查，根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)獲得各自的心肌損傷分級(jí)。90（MACEs急性心衰和腦卒中）CMR精確測(cè)量的梗死面積關(guān)聯(lián)性良好，不僅省去了繁瑣的檢測(cè)和計(jì)算過(guò)程，還與梗死面積90MACEs預(yù)測(cè)效能（AUC:0.819Vs0.813）。DavidHsi紐約心功能分級(jí)和左室射血分?jǐn)?shù)，我們目前還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的、客觀的針對(duì)ST臨床數(shù)據(jù)，最重要的是能夠提供心臟組織學(xué)信息，新分級(jí)對(duì)指導(dǎo)AMI救治及預(yù)后判斷具有顯著臨床意義?！蔽覀兿嘈牛诙嘀行拇箨?duì)列前瞻性隨訪研究成功開(kāi)展之后，如果新分級(jí)的準(zhǔn)確性得到證實(shí)，這一簡(jiǎn)單的基于心臟STEMI新分級(jí)體系將對(duì)此類患者的診療產(chǎn)生巨大的臨床影響。心梗后心臟損傷分級(jí)卡（1），并接受主診醫(yī)生的二級(jí)預(yù)防健康宣教，9023/4的比例更大48.9％vs.191）。這可能由于早期檢測(cè)時(shí)一部分患者的EFCMR變化的資料，研究心肌組織修復(fù)的過(guò)程，同時(shí)，在更大的樣本中驗(yàn)證對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。此外，我們建立新分級(jí)的初衷，就是推廣一個(gè)客觀、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確的心CMR檢查，但心臟超聲技術(shù)已經(jīng)逐漸普及。我