呼吸疾病蔡永萍課件

第七章

呼吸系統(tǒng)疾病安徽醫(yī)科大學病理學教研室蔡永萍yongping.cai@內(nèi)容提要呼吸道感染急性氣管支氣管炎急性細支氣管炎肺炎√大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎√支氣管擴張癥肺氣腫√支氣管哮喘肺間質(zhì)疾病肺塵埃沉著癥肺硅沉著癥肺結(jié)節(jié)病肺血管疾病成人呼吸窘迫綜合征慢性肺動脈高壓癥慢性肺源性心臟病√呼吸系統(tǒng)常見腫瘤鼻咽癌喉癌肺癌√胸膜疾病呼吸系統(tǒng)正常結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)-呼吸道和肺鼻、咽、喉、氣管、支氣管-呼吸道呼吸系統(tǒng)的防御功能纖毛－粘液排送系統(tǒng)呼吸道特有的保護裝置，能將粉塵顆粒及粘液中的有害因子如病原微生物隨痰排除；肺巨噬細胞是肺內(nèi)重要的防御細胞，能吞噬吸入的有害物質(zhì)，還可攝取和處理抗原，參與特異性免疫反應。呼吸系統(tǒng)防御裝置如受損，則防御功能降低，在發(fā)病環(huán)節(jié)中起著重要作用。第一節(jié)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）是一組肺實質(zhì)和小氣道慢性不可逆性氣道阻塞、呼吸阻力增加、肺功能不全為共同特征的肺疾病的統(tǒng)稱主要指慢性支氣管炎和肺氣腫，還包括支氣管擴張癥、支氣管哮喘等。（一）病因和發(fā)病機制往往是因多種因素長期綜合作用所致。呼吸道反復病毒和細菌感染是導致慢性支氣管炎病變發(fā)展和疾病加重的重要原因。鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒是致病的主要病毒，肺炎球菌、肺炎克雷伯桿菌、導致慢性支氣管炎急性發(fā)作的主要病原菌。吸煙與慢性支氣管炎的關系也是肯定的，吸煙者比不吸煙者的患病率高2～8倍，吸煙時間愈久，日吸煙量愈大，患病率愈高，戒煙可使病情減輕。長期接觸工業(yè)粉塵、大氣污染和過敏因素也常是引起慢性支氣管炎的原因。起病與感冒有密切關系，寒冷空氣黏液分泌增加，纖毛運動減弱，故多在氣候變化比較劇烈時季節(jié)發(fā)病。機體抵抗力降低，呼吸系統(tǒng)防御功能受損則是發(fā)病的內(nèi)在因素。（二）病理變化（續(xù)）支氣管炎反復發(fā)作的結(jié)果，病變不僅逐漸加重，而且逐級向縱深發(fā)展蔓延，受累的細支氣管數(shù)量也不斷增多。細支氣管因管壁薄，炎癥易向管壁周圍組織及肺泡擴展，導致細支氣管周圍炎，而且還可發(fā)生纖維閉塞性細支氣管炎，是引起慢性阻塞性肺氣腫的病變基礎。慢性支氣管炎（鏡下）慢性支氣管炎（鏡下）上皮鱗化（三）臨床病理聯(lián)系咳嗽、咳痰：支氣管粘膜的炎癥和分泌物增多所致。痰一般呈白色粘液泡沫狀。在急性發(fā)作期，咳嗽加重，并出現(xiàn)粘液膿性或膿性痰。喘息：由于支氣管痙攣或粘液、滲出物阻塞支氣管而引起。檢查時，兩肺可聞及哮鳴音、干濕啰音。有的患者因粘膜和腺體萎縮（慢性萎縮性支氣管炎），分泌物減少，痰量減少甚或無痰，干咳。病變導致小氣道狹窄或阻塞時，出現(xiàn)阻塞性通氣障礙，表現(xiàn)為通氣量明顯降低，最終伴發(fā)肺氣腫。二、肺氣腫肺氣腫（pulmonaryemphysema）是指呼吸性細支氣管以遠（肺泡管、肺泡囊、肺泡）的末梢肺組織因殘氣量增多而呈持久性擴張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱，容積增大的一種病理狀態(tài)。（二）類型及其病變特點1.肺泡性肺氣腫（慢性阻塞性肺氣腫）2.間質(zhì)性肺氣腫3.其他類型肺氣腫小葉周圍性肺氣腫腺泡中央型肺氣腫全腺泡型肺氣腫

由于肺內(nèi)壓急驟升高，肺泡壁或細支氣管壁破裂，空氣進入肺間質(zhì)，在肺膜下、肺小葉間隔內(nèi)形成串珠狀小氣泡。氣泡沿細支氣管間隙擴展至肺門。2．間質(zhì)性肺氣腫3、其他類型肺氣腫（1）疤痕旁肺氣腫：肺組織疤痕灶旁肺泡破裂融合成局限性肺氣腫肺大泡；肺泡破裂融合，肺小葉間隔斷裂，氣腫囊腔直徑超過2cm。（2）代償性肺氣腫：肺泡代償性過度充氣，不伴氣道和肺泡壁的破壞或僅有少量肺泡壁破裂（3）老年性肺氣腫：肺組織彈性回縮力減弱使肺殘氣量增多導致肺膨脹。注意！后兩種肺氣腫的正確稱謂應為過度充氣(overinflation)（三）病理變化肉眼觀：肺膨大，邊緣鈍圓，缺少彈性，遺留壓痕,灰白色、質(zhì)軟、切面可見擴大的肺泡囊腔肺氣腫（大體）（三）病理變化鏡下：肺泡擴張，間隔變窄，肺泡間隔斷裂，肺泡融合肺毛細血管受壓且數(shù)量明顯減少肺小動脈內(nèi)膜呈纖維性增厚小支氣管和細支氣管可見慢性炎癥肺氣腫（鏡下）（四）臨床病理聯(lián)系肺氣腫患者的主要癥狀是呼吸困難，隨著氣腫程度加重，逐漸明顯。典型肺氣腫患者肋骨上抬、肋間隙增寬，胸廓前后徑加大呈桶狀胸。胸廓呼吸運動減弱。叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。語音震顫減弱。聽診時呼吸音減弱。并發(fā)癥①肺源性心臟病及右衰竭。②肺大泡破裂后引起自發(fā)性氣胸。③急性肺感染。桶狀胸第三節(jié)慢性肺源性心臟病chroniccorpulmonale是因慢性肺疾病，肺血管疾病，胸廓運動障礙性疾病引起阻塞性通氣障礙導致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓引起的右心室肥厚、擴張，并可發(fā)生右心室衰竭的心臟病均屬于慢性肺源性心臟病，簡稱肺心病。一、病因和發(fā)病機制各種慢性肺疾病所致的肺循環(huán)阻力增加，即肺動脈高壓是引起肺心病的關鍵環(huán)節(jié)。1、肺疾病：COPD中慢支并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫最多見，占80%-90%。肺泡氣氧分壓降低（缺氧），二氧化碳分壓增高，引起肺小動脈痙攣、中膜肥厚，無肌細動脈肌化；肺血管床減少，均導致肺動脈高壓。2、肺血管疾病：甚少見。原發(fā)性肺動脈高壓、廣泛性或反復發(fā)作性多發(fā)性肺小動脈炎及栓塞，直接引起肺動脈高壓。3、胸廓運動障礙性疾?。狠^少見。引起限制性通氣障礙壓迫大血管，造成血管扭曲，肺動脈壓力增高。二、病理變化1．肺部病變

原有病變：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等肺心病時肺內(nèi)主要的病變是肺小動脈的變化，表現(xiàn)為肌型小動脈中膜肥厚、內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，無肌性細動脈肌化還可發(fā)生肺小動脈炎，肺小動脈彈力纖維和膠原纖維增生以及肺小動脈血栓形成和機化。此外，肺泡壁毛細血管數(shù)量顯著減少2．心臟病變

心臟重量增加，右心室肥厚，心腔擴張，形成橫位心，心尖主由右心室構(gòu)成，心尖鈍圓。診斷右心室肥厚的形態(tài)標準:肺動脈瓣下2cm處右心室肌壁厚度超過5mm（正常約3～4mm）肺心病肺心病2．心臟病變鏡下，可見心肌細胞肥大、增寬，核增大著色深。也可見缺氧所致的肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋消失，以及間質(zhì)水腫和膠原纖維增生等現(xiàn)象。三、臨床病理聯(lián)系肺心病發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)除原有肺疾病的癥狀和體征外，主要是逐漸出現(xiàn)的呼吸功能不全和右心衰竭的癥狀和體征。

呼吸功能不全：呼吸困難、氣急、發(fā)紺右心衰竭：心悸、心率增快、全身淤血、肝脾腫大、下肢浮腫肺性腦?。侯^痛、煩躁、不安、抽搐、嗜睡、甚至昏迷第二節(jié)肺炎pneumonia通常是指肺的急性滲出性炎癥，為呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病。肺炎可由不同的致病因子引起，根據(jù)病因可將肺炎分為感染性肺炎，理化性肺炎以及變態(tài)反應性肺炎。由于致病因子和機體反應性的不同，炎癥發(fā)生的部位、累及范圍和病變性質(zhì)也往往不同。炎癥發(fā)生于肺泡內(nèi)者稱肺泡性肺炎（大多數(shù)肺炎為肺泡性），累及肺間質(zhì)者稱間質(zhì)性肺炎。病變范圍以肺小葉為單位者稱小葉性肺炎，累及肺段者稱節(jié)段性肺炎，波及整個或多個大葉者稱大葉性肺炎。按病變性質(zhì)可分為漿液性、纖維素性、化膿性、出血性、干酪性、肉芽腫性或機化性肺炎等不同類型。一、大葉性肺炎

lobarpneumonia主要是由肺炎球菌感染引起的肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的炎癥。病變起始于肺泡，并迅速擴展至肺段、整個或多個大葉。多見于青壯年。臨床表現(xiàn)為驟然起病、寒戰(zhàn)高燒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰、呼吸困難，并有肺實變體征及白細胞增高等。大約經(jīng)5～10天，體溫下降，癥狀消退。（一）病因和發(fā)病機制病原菌：95％以上的大葉性肺炎由肺炎球菌引起，尤以Ⅲ型者毒力最強。誘因：受寒、疲勞、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、腎疾病等均可為肺炎的誘因。發(fā)病機制：肺炎球菌引起致敏，機體發(fā)生變態(tài)反應性炎，血管擴張，通透性增強→漿液、纖維素滲出。肺炎球菌（二）病理變化及臨床病理聯(lián)系主要病變：肺泡內(nèi)纖維素滲出性炎。一般發(fā)生在單側(cè)肺，多見于左肺或右下肺。典型的發(fā)展過程大致可分為四期：充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期1.充血水腫期發(fā)病的第1-2天。肉眼觀：肺葉腫大，重量增加，呈暗紅色，淡紅色漿液性滲出。鏡下：病變肺葉肺泡壁毛細血管彌漫性擴張充血。肺泡腔內(nèi)多量漿液性滲出。滲出液內(nèi)有肺炎球菌臨床：毒血癥表現(xiàn)X線：片狀、模糊陰影。充血水腫期2.紅色肝樣變期發(fā)病的第3-4天。肉眼觀：肺葉腫大，暗紅色，質(zhì)地實變，切面灰紅，似肝。鏡下：肺泡壁毛細血管彌漫性擴張充血。肺泡腔內(nèi)大量紅細胞、一定量的纖維素、嗜中性白細胞、少量Mφ滲出。纖維素呈網(wǎng)狀分布，利于限制細菌。滲出液內(nèi)有肺炎球菌。臨床：V/Q比值↓→缺氧癥狀：紫紺Mφ吞噬降解、紅細胞→含鐵血黃素→咳鐵銹色痰。病變累及胸膜→胸痛。肺實變體征、X線：大片致密陰影。

紅色肝樣變期3.灰色肝樣變期發(fā)病的第5-6天。肉眼觀：肺葉腫大，灰白色，質(zhì)實如肝。鏡下：病變肺泡壁毛細血管受壓，呈貧血狀。肺泡腔內(nèi)纖維素繼續(xù)增多、其網(wǎng)眼中有大量嗜中性白細胞。肺炎球菌大多被消滅。不易檢出。臨床：肺泡仍無氣、但毛細血管受壓→缺氧癥狀改善。鐵銹色痰轉(zhuǎn)為黏液膿痰。病變累及胸膜→胸痛。肺實變體征、X線：大片致密陰影?；疑螛幼兤诨疑螛幼兤诨疑螛幼兤诜螌嵶僗線改變4.溶解消散期發(fā)病后1周進入此期嗜中性白細胞釋放酶，使?jié)B出物被溶解，或經(jīng)淋巴管吸收或被咳出。肉眼觀：質(zhì)地變軟、切面實變病灶消失。大葉性肺炎時，肺組織常無壞死，肺泡壁結(jié)構(gòu)也未遭破壞，愈復后，肺組織可完全恢復其正常結(jié)構(gòu)和功能。臨床：退燒、胸透可見陰影逐漸減低、以至消失。溶解消散期（三）并發(fā)癥1）肺肉質(zhì)變：因嗜中性粒細胞滲出少或功能缺陷，滲出物不能被完全吸收清除時，由肉芽組織予以機化，病變部位肺組織變成褐色肉樣纖維組織，稱肉質(zhì)carnification）。2）肺膿腫、膿胸或膿氣胸：多見于由金黃色葡萄球菌引起的肺炎。3）敗血癥或膿毒敗血癥：見于嚴重感染時，細菌侵入血流繁殖所致。4）感染性休克：嚴重的肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染引起嚴重的毒血癥時可發(fā)生休克，稱休克型或中毒性肺炎，病死率較高。肉質(zhì)變?nèi)赓|(zhì)變二、小葉性肺炎lobularpneumonia主要由化膿菌感染引起，病變起始于細支氣管，并向周圍或末梢肺組織發(fā)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的肺化膿性炎。因其病變以支氣管為中心故又稱支氣管肺炎（bronchopneumonia）。主要發(fā)生于小兒和年老體弱者。（一）病因和發(fā)病機制主要由細菌感染引起，常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌和大腸桿菌等。細菌通常是口腔或上呼吸道內(nèi)致病力較弱的常駐寄生菌，往往在某些誘因影響下，使機體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)的防御功能受損，細菌得以入侵、繁殖，發(fā)揮致病作用，引起支氣管肺炎。（二）病理變化

病變特征：以細支氣管為中心、以小葉為單位的肺組織化膿性炎。部位：常散布于兩肺各葉，尤以背側(cè)和下葉病灶較多。大體觀：病灶直徑多在0.5-1cm（相當于肺小葉范圍），形狀不規(guī)則，色暗紅或帶黃色。嚴重者，病灶互相融合甚或累及全葉，形成融合性支氣管肺炎（confluentbronchopneumonia）。小葉性肺炎

Patchypatternofbronchopneumonia

病理變化二）病理變化鏡下：細支氣管壁：血管擴張充血、中性粒細胞浸潤、粘膜上皮細胞壞死脫落、管腔內(nèi)大量中性粒細胞、漿液、膿細胞、崩解脫落的粘膜上皮細胞。肺泡壁：（細支氣管周圍受累的肺泡）毛細血管擴張、 充血。肺泡腔：內(nèi)見大量中性粒細胞、膿細胞、脫落壞死的肺泡上皮細胞及少量紅細胞和纖維素。病灶周圍代償性肺氣腫。病理變化病理變化病理變化（三）臨床病理聯(lián)系咳嗽、咳痰：由于支氣管粘膜的炎癥刺激而引起咳嗽，痰呈粘液膿性。因病變常呈灶性散布，肺實變體征一般不明顯。病變區(qū)細支管和肺泡內(nèi)含有滲出物，聽診可聞濕啰音。X線檢查，可見肺野內(nèi)散在不規(guī)則小片狀或斑點狀模糊陰影。（四）并發(fā)癥并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等。支氣管破壞較重且病程較長者，可導致支氣管擴張。因本病多發(fā)生與幼兒，年老體弱者，小葉性肺炎發(fā)生并發(fā)癥的危險性比大葉性肺炎大，特別是并發(fā)于其他嚴重疾病時，預后大多不良。三、間質(zhì)性肺炎由病毒或肺炎支原體感染引起。病毒性肺炎（viralpneumonia）支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）大體觀：肺組織病變不明顯。輕度充血、水腫。鏡下：病變發(fā)生于肺間質(zhì)。肺泡間隔增寬、血管擴張、充血、水腫，見淋巴細胞、單核細胞等炎細胞浸潤。肺泡腔內(nèi)無滲出或滲出極少?？刹槌霾《景w或培養(yǎng)出支原體。臨床：劇烈咳嗽、咳痰常不顯著。間質(zhì)性肺炎腺病毒性肺炎呼吸道合胞病毒感染鼻咽癌起源于鼻咽粘膜上皮和腺體的惡性腫瘤曾有“廣東瘤”之稱發(fā)病年齡：30歲以上，50-60歲為高峰與EB病毒關系密切好發(fā)生于鼻咽頂部多數(shù)為鱗癌，少數(shù)為腺癌對放射治療敏感病理與臨床聯(lián)系三單：單側(cè)耳鳴、單側(cè)鼻涕帶血、偏頭痛部分患者以頸側(cè)淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀晚期可出現(xiàn)顱底骨破壞及顱神經(jīng)癱瘓癥狀病理變化肉眼：結(jié)節(jié)型、菜花型、浸潤型、 潰瘍型◆組織學類型鱗狀細胞癌未分化癌（包括泡狀核細胞癌）腺癌未分化癌未分化癌（泡狀核細胞癌）肺癌（lungcancer)絕大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮少數(shù)起源于支氣管腺上皮和肺泡上40歲以上多見，尤60歲以上男女比例2:1一、病因1．吸煙：吸煙者肺癌發(fā)病率高,鱗癌密切相關，尼古丁，多環(huán)芳烴化物-芳烴羥化酶2.大氣污染：城市>農(nóng)村，苯并芘等3.職業(yè)因素:礦石、冶金、石棉、鈾、錫4.分子遺傳：c-myc-小細胞癌，腺癌-K-ras二、組織發(fā)生大多數(shù)起源支氣管上皮—鱗化少數(shù)起源支氣管腺體和肺泡上皮細支氣管肺泡細胞癌來源于細支氣管分泌黏液上皮的一種特殊類型，有人強調(diào)來自型肺泡上皮小細胞癌來自支氣管黏液腺和支氣管粘膜內(nèi)的Kultschitsky細胞，屬于APUD瘤（amineprecursoruptakeanddecarboxylation）病理診斷肺癌常用方法

痰細胞學檢查纖支鏡活檢或刷片經(jīng)皮肺穿刺活檢術中冰凍切片檢查早期肺癌：癌塊直徑<2cm并局限于肺內(nèi)的管內(nèi)型或浸潤管壁及其周圍的肺癌。隱性肺癌：臨床及X線檢查陰性，痰細胞學檢查癌細胞陽性。手術切除標本病理證實為原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。三、病理變化:

1.肉眼類型：（1）中央型：發(fā)生于主支氣管和葉支氣管（2）周圍型：發(fā)生于段以下支氣管（3）彌漫型：

1.肉眼類型

中央型：肺門型，最常見男>女，鱗癌多見發(fā)生主支氣管和葉支氣管周圍型：（周邊型）女>男，腺癌多見，腫塊呈結(jié)節(jié)狀或球形，常侵及胸膜彌漫型：少見，發(fā)生于細支氣管或肺泡，沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤生長，累及部分或全葉。呈肺炎樣外觀或無數(shù)灰白色小結(jié)節(jié)密布于肺內(nèi)2.組織學類型：（1）鱗狀細胞癌，20-30%（2）腺癌，30-40%（3）小細胞癌15-20%（4）大細胞癌10%（巨細胞癌、透明細胞癌）1