急性腸系膜血管栓塞16例診治體會(huì)

本文格式為Word版，下載可任意編輯——急性腸系膜血管栓塞16例診治體會(huì)腸系膜血管栓塞是一種少見的腸道缺血性疾病，臨床以急腹癥為主，甚易誤診?，F(xiàn)將收治急性腸系膜血管栓塞患者16例的診治體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

2000年6月～2022年6月收治急性腸系膜血管栓塞患者16例，男10例，女6例，年齡36～80歲，平均63歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間18～144小時(shí)，平均57.8小時(shí)。均以急腹癥就診，就診時(shí)多以局限性腹痛為主，短時(shí)間擴(kuò)散至全腹疼痛伴胃腸道病癥，見表1。

腹腔穿刺結(jié)果：就診初期未抽出腹腔滲液6例；就診初期抽出黃色液體8例，術(shù)前6例；就診初期抽出暗紅色滲液2例，術(shù)前10例。

X線檢查：小腸擴(kuò)張積氣15例，伴有數(shù)個(gè)液平者7例；小腸及結(jié)腸均擴(kuò)脹脹氣6例。診斷報(bào)告急性機(jī)械性小腸梗阻13例，急性不全性低位小腸梗阻3例。合并冠心病、房顫6例，周邊深靜脈病變4例，癌癥3例，原因不明3例。

方法：本組16例均行手術(shù)治療，其中2例因術(shù)中病情惡化而中止手術(shù)，其余14例均切除受累壞死腸段后行端端吻合。手術(shù)中探查顯示小腸部分或大部分壞死10例，伴盲升結(jié)腸壞死2例，小腸及半結(jié)腸壞死2例。

結(jié)果

本組16例，治愈6例，死亡10例，死亡率62.5%；14例腸切除，術(shù)后病理診斷結(jié)果，見表2。

表2病理診斷狀況(例)

探討

近年急性腸系膜血管栓塞的發(fā)病有上升趨勢(shì)，主要發(fā)生在腸系膜動(dòng)脈，常有心律失常、心肌梗死、心內(nèi)膜炎、高血壓、動(dòng)脈硬化、瓣膜置換等病史。肺膿腫、膿毒血癥的細(xì)菌栓子可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞。腸系膜上靜脈急性血栓形成多發(fā)于門靜脈高壓、心臟病并發(fā)心衰、肺部感染和腹部創(chuàng)傷患者。瓣膜型動(dòng)脈硬化性心臟病，心律失常，近期心肌梗死，頑固性心衰，低血容量及低血壓；使用引起內(nèi)臟血管收縮性藥物。腸系膜血管急性栓塞后，腸管血循環(huán)障礙，發(fā)生缺血性病理變化，腸壁變黑壞死，隨后遠(yuǎn)端腸管血管床繼續(xù)發(fā)生血栓形成，相應(yīng)腸襻廣泛壞死。假如發(fā)生在動(dòng)脈，病變更為迅速。

由于本病大多起病急，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，早期診斷困難。所以診斷時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)與其他急腹癥相混淆，易誤診、漏診、所以死亡率高達(dá)80%［1］；②本病特點(diǎn)是嚴(yán)重的病癥與微弱的體征不相稱，全身改變也可不明顯，臨床上常認(rèn)識(shí)不足而誤診［2］；③此病一旦發(fā)生大面積腸壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率極高［3］。

本組16例患者，臨床資料分析，體會(huì)到早期診斷，有賴于臨床醫(yī)生對(duì)本病過程中一些臨床表現(xiàn)的嚴(yán)密觀測(cè)和綜合考慮，以及對(duì)本病常見并發(fā)病狀況的熟知程度和選擇正確的輔助檢查。本組患者就診時(shí)，均表現(xiàn)為局限性腹痛或全腹疼痛伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音明顯減弱或消失，易誤診為闌尾炎、膽囊炎、消化道潰瘍等。體檢時(shí)，腹部壓疼較患者自訴腹痛程度為輕，且以深部壓痛為主伴有明顯的反跳痛，而腹肌緊張不明顯，有別于腹腔炎癥性病變，與腸系膜血管栓塞后受累腸段早期產(chǎn)生漿液性滲出有關(guān)。陣發(fā)性絞痛發(fā)作時(shí)，腸鳴音仍為減弱或消失。X線檢查常報(bào)告為小腸機(jī)械性梗阻，或不完全性低位小腸梗阻，極易導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診及治療錯(cuò)誤。臨床醫(yī)生切莫被單一的腹部X線檢查報(bào)告所迷惑，應(yīng)結(jié)合體檢狀況細(xì)心進(jìn)行鑒別，則不難發(fā)現(xiàn)腹部X線檢查結(jié)果與臨床體征不符，此時(shí)應(yīng)想到本病的可能。及時(shí)詢問有無心臟瓣膜病變，房顫，周邊深靜脈血栓形成，癌癥，特別是腹腔內(nèi)癌癥等，應(yīng)高度懷疑本病的可能。如腹腔穿刺，有血性液時(shí)，對(duì)診斷確立有一定的意義。而胃腸道CT對(duì)腸系膜血管血栓形成和側(cè)枝血管，異常腸段的判斷正確率明顯增高，對(duì)診斷有一定的幫助。而選擇性腸系膜上動(dòng)的造影最具有診斷價(jià)值，顯示動(dòng)脈近端正常，遠(yuǎn)側(cè)分支變細(xì)光滑。所以近年來選擇性血管造影檢查來區(qū)別是腸系膜動(dòng)脈缺血還是靜脈血栓形成。

一旦確診，腸襻已壞死，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時(shí)至少要包括壞死腸襻上、下端15～30cm，同時(shí)將已有栓塞的系膜予以切除。術(shù)中切除腸管前判斷腸管活力時(shí)可采用：①術(shù)中可用傳統(tǒng)的溫鹽水紗布濕敷腸管，但有一定的局限性；②在腸系膜根部及腹膜后以0.25%普魯卡因封閉，緩解血管痙攣，判斷腸管活力；③可動(dòng)脈內(nèi)注入血管擴(kuò)張藥，肝素及神經(jīng)阻滯劑等。續(xù)后根據(jù)腸管色澤，蠕動(dòng)和動(dòng)脈搏動(dòng)判斷腸切除范圍為妥。只有將血循環(huán)不良腸段切除，方可有效防止血栓和栓塞發(fā)展，小范圍腸壞死切除后不影響腸道功能，而大范圍腸壞死，切除腸管時(shí)，盡可能多保存一些腸管，以保證術(shù)后需要。

術(shù)后治療很重要，嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)心、肝、腎、肺重要器官的功能。包括血?dú)夥治?，出凝血時(shí)間，血小板等。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。積極治療原發(fā)病，聯(lián)合足量有效抗生素，術(shù)后及早使用肝素化，如：肝素納5000U，每8小時(shí)1次，7～10天?；虻头肿痈嗡剽}6150U，12小時(shí)1次