醫(yī)院慢性胰腺炎臨床路徑及表單

慢性胰腺炎臨床路徑一、慢性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性胰腺炎（（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）》（XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《慢性胰腺炎診治指南（2014）》《2016年歐洲胃腸病學(xué)聯(lián)合會慢性胰腺炎循證指南指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南?；颊哂械湫蜕细共刻弁矗蚱渌膊〔荒芙忉尩母雇?，伴或不伴體重減輕血清或尿胰酶水平異常；胰腺外分泌功能異常一種及一種以上影像學(xué)檢查結(jié)果顯示慢性胰腺炎特征性形態(tài)改變；組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示慢性胰腺炎特征性改變；4或5任何一項(xiàng)典型表現(xiàn)，或者4或5疑似表現(xiàn)加1、2、3中任何兩項(xiàng)可以確診（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：慢性胰腺炎疾病編碼（。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。7-10天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血鈣、血糖、糖化血紅蛋白，血淀粉酶、脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能；（3）腫瘤標(biāo)志物篩查：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）（4）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）自身免疫標(biāo)志物測定（ANA、ENA、IgG、IgG4）；血清胰島素、C肽（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRI/MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）、胰管內(nèi)超聲（IDUS）（六）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）》（XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《慢性胰腺炎診治指南（2014）》等國內(nèi)、外臨床診療指南。1.內(nèi)科治療：（1）戒煙戒酒，避免高脂飲食；（2）可補(bǔ)充脂溶性維生素及微量元素；營養(yǎng)不良者可給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；（3）藥物治療:補(bǔ)充外源性胰酶制劑，控制血糖，必要時使用鎮(zhèn)痛藥物。對于自身免疫性胰腺炎患者可選用糖皮質(zhì)激素治療。2.內(nèi)鏡治療：對于存在膽總管下端狹窄、胰管狹窄、胰管結(jié)石等患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用內(nèi)鏡治療。3.外科治療：對于保守治療不能緩解的頑固性疼痛、并發(fā)不能排除惡性病變者有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用外科手術(shù)治療。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹痛和/或消化不良癥狀改善（九）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間XX。2.內(nèi)科保守治療無效，需要內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

二、慢性胰腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性胰腺炎（ICD-10：K86.100）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫安排完善常規(guī)檢查上級醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級醫(yī)師查房記錄做好行腹部CT/或MRI檢查準(zhǔn)備對患者進(jìn)行有關(guān)慢性胰腺炎飲食宣教上級醫(yī)師查房完成三級查房記錄注意化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，明確有無胰腺內(nèi)外分泌功能受損依據(jù)行腹部影像學(xué)檢查，明確有無慢性胰腺炎影像學(xué)特征性表現(xiàn)觀察有無檢查后并發(fā)癥（如造影劑過敏反應(yīng)等）予以藥物治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食對癥治療臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血鈣、血糖、糖化血紅蛋白，血淀粉酶、脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能；腫瘤標(biāo)志物篩查：AFP、CEA、CA199心電圖、胸片、腹部平片腹部CT或核磁共振胰膽管造影（MRI/MRCP）、其他檢查（酌情）：ANA、ENA、IgG、IgG4）；血清胰島素、C肽長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食對癥治療臨時醫(yī)囑：明日影像檢查前禁食4小時長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食對癥治療臨時醫(yī)囑：□7點(diǎn)血糖檢測（必要時）主要護(hù)理工作二級護(hù)理協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估（包括入院護(hù)理評估、自理能力評估、跌倒危險(xiǎn)因素評估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估以及內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評估）指導(dǎo)患者低脂飲食藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給藥入院宣教靜脈抽血化驗(yàn)檢查指導(dǎo)（告知目的、時間地點(diǎn)及注意事項(xiàng)）二級護(hù)理指導(dǎo)患者低脂飲食疾病指導(dǎo)，告知疾病相關(guān)癥狀和特點(diǎn)，誘因和預(yù)防進(jìn)行關(guān)于CT/MRI檢查宣教，告知檢查目的及注意事項(xiàng)，并行檢查前準(zhǔn)備，如禁食基本生活和心理護(hù)理二級護(hù)理指導(dǎo)患者低脂飲食藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑對癥用藥基本生活和心理護(hù)理觀察CT/MRI檢查后患者病情有無變化，如有異常及時向醫(yī)生匯報(bào)必要時，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變異□無□有，原因：1．□無□有，原因：1．□無□有，原因：1．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第5-7天住院第8-10天（出院日）主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況上級醫(yī)師查房及診療評估如需內(nèi)鏡下治療，聯(lián)系相關(guān)醫(yī)生完成查房記錄對患者堅(jiān)持治療和預(yù)防并發(fā)癥進(jìn)行宣教上級醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時間，定期復(fù)查糞常規(guī)，血糖，血淀粉酶等。將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食診斷有外分泌功能不全的，予以補(bǔ)充外源性胰酶制劑診斷合并有糖尿病的，根據(jù)進(jìn)展程度及并發(fā)癥情況給予降糖藥物其他對癥治療（如止痛藥物、脂溶性維生素補(bǔ)充等）臨時醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作二級護(hù)理指導(dǎo)患者低脂飲食藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充外源性胰酶制劑基本生活和心理護(hù)理疾病指導(dǎo)，告知疾病