乙型肝炎 肝硬化代償期臨床路徑及表單

乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑一、乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）和《內(nèi)科學(xué)》（王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第二版）和中華醫(yī)學(xué)會肝病分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜志，2015，23（12）:888-905）。《歐洲營養(yǎng)指南》（臨床營養(yǎng)2006，25（2）285-294）。1.肝硬化病史（超聲、CT或者腹部MRI明確）。2.乙肝病毒標(biāo)志物陽性，可伴或不伴HBVDNA陽性和肝功能異常。3.排除其他引起肝硬化的原因。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）和《內(nèi)科學(xué)》（王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第二版）和中華醫(yī)學(xué)會肝病分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜志，2015，23（12）:888-905）?！稓W洲營養(yǎng)指南》（臨床營養(yǎng)2006，25（2）285-294）。1.隔離：血液與體液消毒隔離。2.評估肝硬化為代償期（Child-Pugh分級為A級）；或按五期分類法評估肝硬化并發(fā)癥情況，1期：無靜脈曲張，無腹水；2期：有靜脈曲張，無出血及腹水。3.評估乙型肝炎病毒復(fù)制狀態(tài)。4.若HBVDNA陽性，應(yīng)用核苷（酸）類藥物抗病毒治療，推薦選用恩替卡韋或替諾福韋酯。5.中醫(yī)中藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9–10日。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出現(xiàn)炎癥活動（ATL顯著升高，伴或不伴膽紅素異常）。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、膽堿酯酶、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨；（3）AFP、CEA、CA199；（4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；HBVDNA；（5）胸片、心電圖、腹部B超；（6）食管鋇餐檢查或胃鏡檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）抗HIV、RPR、甲狀腺功能。腹部增強CT或MRI；（2）肝臟瞬時彈性成像；（3）懷疑肝性腦病者可查血氨等；（4）發(fā)現(xiàn)腹水者，需行腹水診斷性穿刺檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：（1）休息，注意血液與體液隔離；（2）熱量供應(yīng)：30-40kcal/Kg/d，蛋白質(zhì)0.8-1.2g/kg.d，高維生素、易消化食物。2.針對病因治療：存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，若HBVDNA陽性，需要長期抗病毒治療，初治治療推薦選用恩替卡韋或替諾福韋酯。酌情應(yīng)用干擾素抗病毒治療。3.其他對癥支持治療：包括靜脈輸注護肝藥物、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；酌情應(yīng)用血漿、白蛋白支持治療等。避免腎損傷藥物使用。4.中醫(yī)中藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。治療方案確定，病情穩(wěn)定。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)治療后，乙型肝炎肝硬化代償期患者肝功能嚴(yán)重障礙或進行性惡化，伴失代償期并發(fā)癥加重，如不能控制的自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張合并出血、肝性腦病等，則退出該路徑，進入相應(yīng)的臨床路徑。2.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，則退出該路徑，進入相應(yīng)的臨床路徑。

二、乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活動性肝炎。患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9–10日日期住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□XX驗單□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進一步確定診斷□簽署自費藥品使用同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級/二級/三級護理□少渣軟食□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等□保肝藥物臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血□肝腎功能、膽堿酯酶、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析（必要時）□AFP、CEA、CA199□HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；HBVDNA□胸片、心電圖、腹部B超□抗HIV、RPR（必要時）主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教□做好飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 日期住院第2–3天住院第4–6天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□繼續(xù)治療□評價是否需要抗病毒治療□評價是否需要腹部增強CT或MRI、腹水穿刺、血氣分析、食管吞鋇或胃鏡檢查□必要時向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書□□上級醫(yī)師查房□繼續(xù)治療□根據(jù)檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他肝硬化并發(fā)癥□調(diào)整治療方案□視病情變化進行相關(guān)科室會診□完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級/二級護理□少渣軟食／伴低鈉飲食□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量□視病情通知病重或病?！鯇ΠY及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等□抗病毒治療□護肝藥物臨時醫(yī)囑：□血氨（必要時）□血氣分析（必要時）□電解質(zhì)（必要時）□肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要）□心電監(jiān)護（必要時）□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□根據(jù)病情確定飲食類型□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量□繼續(xù)抗病毒治療和護肝治療□對癥及支持治療□酌情通知病?；虿≈亍踝们楦淖o理級別□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□復(fù)查肝腎功能、膽堿酯酶、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析□吸氧（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□輸注血漿（必要時）□輸注白蛋白（必要時）□其他醫(yī)囑主要護理工作□觀察患者病情變化□監(jiān)測患者生命體征變化□觀察患者病情變化□做好用藥的指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第7–8天住院第9-10天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察并發(fā)癥情況□調(diào)整治療方案□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，進行評估，明確是否可出院□□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□飲食：根據(jù)病情逐步調(diào)整飲食□□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□復(fù)查肝腎功能、膽堿酯酶