宮頸癌診療規(guī)范（2021年版）

宮頸癌診療規(guī)范（2021年版）一、概述子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。2018年全球新發(fā)子宮頸癌病例超過56.9萬例，死亡病例超過31.1萬例。其中85%的病例發(fā)生于發(fā)展中國家。我國2015年約有新發(fā)病例11.1萬，死亡病例3.4萬。我國子宮頸癌死亡分布情況總體上農(nóng)村略高于城市，中西部地區(qū)約為東部地區(qū)的兩倍。我國子宮頸癌患者中位發(fā)病年齡是51歲，但主要好發(fā)于兩個年齡段，以40～50歲為最多，60～70歲又有一高峰出現(xiàn)，20歲以前少見。然而值得關(guān)注的是近年來子宮頸癌的平均發(fā)病年齡在逐漸降低，有年輕化趨勢。因此，十分有必要在全國范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。另一方面，宮頸癌的發(fā)生可通過對癌前病變的檢查和處理得以有效控制。西方國家的經(jīng)驗顯示，宮頸癌的發(fā)生率在密切篩查的人群中減少了70%~90%。2020年11月17日，世界衛(wèi)生組織（WHO）啟動了“加速消除宮頸癌”的全球戰(zhàn)略。本規(guī)范適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，占所有宮頸癌的90%以上。部分特殊病理類型，如小細胞癌、透明細胞癌、肉瘤等發(fā)病率低，目前國際國內(nèi)尚未達成共識，故本指南不適合用于這些少見病理類型的宮頸癌。本規(guī)范借鑒了國際上公認的宮頸癌診療指南，如美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）指南等，并結(jié)合我國以往指南進行修訂。在臨床實踐中，宮頸癌注重規(guī)范化綜合治療理念，同時也注重個體化治療，需結(jié)合醫(yī)院的設備、技術(shù)條件以及患者的病情進行治療。對于病情復雜的宮頸癌患者，本規(guī)范未涵蓋的，建議參加臨床試驗。二、病因?qū)W目前已經(jīng)明確高危型人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）持續(xù)感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)生的必要因素，即宮頸發(fā)生癌變的過程中，HPV感染是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在婦女一生中，感染高危型HPV的概率達70%以上，但只有不到10%的婦女發(fā)展成宮頸癌或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變，主要原因是80%的婦女的HPV感染為一過性。除持續(xù)性高危型HPV感染的作用外，還需要其他內(nèi)源性和外源性因子的共同參與和作用，才能造成宮頸癌的發(fā)生。所以可以將引發(fā)子宮頸癌的危險因素分為兩類：一是生物學因素，即高危型HPV持續(xù)感染；二是外源性的行為性危險因素；（一）HPV感染目前已發(fā)現(xiàn)和鑒定出200多個亞型的HPV，大約有54種可以感染生殖道黏膜。依據(jù)各型HPV與子宮頸癌發(fā)生的危險性不同分為高危型和低危型。高危型（如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型）與子宮頸癌的發(fā)生相關(guān)，尤其是HPV16型和18型和子宮頸癌關(guān)系最為密切。低危型HPV（如6、11、42、43、44型）感染則可能引起生殖器及肛周濕疣。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國內(nèi)上市，可以按照適宜的年齡進行推廣接種，以預防宮頸癌前病變及宮頸癌。（二）行為性危險因素1．由于HPV主要是通過性傳播，所以一些可能增加HPV感染的因素如初次性生活開始年齡小、多個性伴侶或性伴侶有多個性伙伴、性衛(wèi)生不良或者有性傳播疾病病史會增加HPV感染風險，從而增加宮頸癌的發(fā)生風險。2．月經(jīng)及孕產(chǎn)因素：早婚、早育，多孕多產(chǎn)、經(jīng)期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良。3．吸煙。4.口服避孕藥。5．自身免疫性疾病或者長期免疫抑制（如腎移植患者需要長期口服免疫抑制藥物）。6.營養(yǎng)狀況不良，營養(yǎng)失調(diào)：如β胡蘿卜素、葉酸、維生素A、維生素C缺乏、微量元素的失衡等。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀宮頸癌前病變和宮頸癌早期可以沒有任何癥狀，隨著病變嚴重程度的增加，會出現(xiàn)接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期宮頸癌還可出現(xiàn)陰道大量出血，可合并有水樣甚至米湯樣白帶，另外可能出現(xiàn)由于腫瘤侵犯其它器官所導致的相應癥狀，如侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺，侵犯宮旁壓迫輸尿管導致腎盂積水可能出現(xiàn)腰疼，肺轉(zhuǎn)移可能導致咳嗽、咯血等相關(guān)癥狀；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況。（二）體征宮頸早期浸潤癌（ⅠA1期和ⅠA2期）可能沒有任何相關(guān)異常體征，宮頸浸潤癌（ⅠB1期以上）通過婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸腫物，大體上可分為菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型以及頸管型，頸管型有時候表現(xiàn)為宮頸表面光滑，僅宮頸管明顯增粗，質(zhì)地變硬。如果陰道受侵可發(fā)現(xiàn)陰道穹窿或陰道壁腫瘤。宮旁受累患者婦科檢查三合診可發(fā)現(xiàn)宮旁增厚，如ⅢB期患者腫瘤一直延伸到盆壁；晚期患者可能在腹股溝或鎖骨上區(qū)域捫及腫大淋巴結(jié)。四、診斷檢查（一）宮頸/陰道細胞學涂片檢查及HPV檢測是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要采用宮頸液基細胞學檢查法（TCT）。HPV檢測可以作為TCT的有效補充，二者聯(lián)合有利于提高篩查效率。對于HPV16及18型陽性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進行組織學活檢。（二）陰道鏡檢查對發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變、早期子宮頸癌、確定病變部位有重要作用，可提高活檢的陽性率。在不具備陰道鏡的醫(yī)療單位，也可以應用3%或5%醋酸后或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時應注意宮頸管刮術(shù)的重要性，特別是當陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮內(nèi)瘤變自轉(zhuǎn)化區(qū)延伸至宮頸管內(nèi)、細胞學篩查提示有非典型腺細胞及陰道鏡下未見鱗柱轉(zhuǎn)化區(qū)等情況時。只有專業(yè)的陰道鏡醫(yī)師才能決定可以省略宮頸管刮術(shù)，否則所有接受陰道鏡活檢的患者均要做頸管刮術(shù)。（三）婦科檢查婦科檢查是臨床分期最重要手段，臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫(yī)生決定，分期一旦確定，治療后不能改變分期。1.視診應在充足照明條件下進行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系。2.觸診腫瘤的質(zhì)地、浸潤范圍及其與周圍的關(guān)系等必須通過觸診來確定。有些粘膜下及頸管內(nèi)浸潤，觸診比視診更準確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及周圍情況等。（四）病理診斷陰道鏡或直視下的宮頸組織學活檢病理檢查是最終確診的金標準。對于少見或疑難病理類型（如腺癌或小細胞癌等），應行免疫組化檢查協(xié)助鑒別和診斷。對于多次咬取活檢仍不能確診者，需進一步采取較深部組織時可用切取法。當宮頸表面活檢陰性、陰道細胞學涂片檢查陽性或影像檢查不能排除宮頸管癌時，可行宮頸錐形切除送病理檢查。由于宮頸活檢組織較小，無法完全確定宮頸病變的浸潤深度和范圍，故對于ⅠA1期和ⅠA2期的宮頸早期浸潤癌的確診，必須通過宮頸錐切術(shù)的術(shù)后病理才能最終確診宮頸病變范圍是否為早期浸潤癌。（五）影像學檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)子宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細胞病理學檢查即可被確診。在子宮頸癌診斷中影像學檢查的價值主要是對腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官轉(zhuǎn)移等），以指導臨床決策并用于療效評價。用于子宮頸癌的影像檢查方法包括：1.腹盆腔超聲：主要用于宮頸局部病變的觀察，同時可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及腹盆腔其它臟器的轉(zhuǎn)移情況，另外可發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。由于分辨率的限制，目前對于宮頸局部病變以及全身轉(zhuǎn)移情況的評估主要還是依靠核磁和CT檢查。2.盆腔MRI：無輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是子宮頸癌最佳影像學檢查方法，有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對活檢為CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；明確病變侵犯范圍，提供治療前分期的重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸基質(zhì)的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時對病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結(jié)合鏡檢。同時檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測、治療末療效評估及治療后隨診。3.腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對局限于宮頸的早期子宮頸癌觀察效果差；增強CT掃描對比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢主要在于顯示中晚期病變方面，評價宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其它器官是否存在轉(zhuǎn)移。對于有核磁禁忌癥的患者可選擇CT檢查。4.胸部射線攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排除肺轉(zhuǎn)移和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸片只能除外明顯肺轉(zhuǎn)移，無法評估縱隔淋巴結(jié)，所以有條件的醫(yī)院還是應該行胸部CT檢查。5.核醫(yī)學影像檢查：不推薦使用PET-CT評價宮頸癌的局部浸潤情況，但對于下列情況，推薦有條件者使用PET-CT：①FIGO分期為IB1期及以上的初診患者療前分期（包括IB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評估者；③擬行放射治療需影像輔助勾畫靶區(qū)；④存在高危因素的患者治療結(jié)束3～6個月后隨訪監(jiān)測；⑤隨訪過程中可疑出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標志物升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。6.腔鏡檢查膀胱鏡、直腸鏡：臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者應對其進行相應腔鏡檢查。沒有條件的單位應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。（六）腫瘤標志物檢查腫瘤標志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評價、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物，血清SCC水平超過1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細胞癌最為常見，所以SCC是子宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學腫瘤標志物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。五、子宮頸癌的分類和分期（一）子宮頸癌的組織學分類子宮頸癌主要包括宮頸鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌及其他少見類型。其中鱗狀細胞癌最常見，約占80%，腺癌占15%～20%。隨著子宮頸癌普查工作的開展，宮頸鱗狀細胞癌的發(fā)生率及死亡率均呈下降趨勢，但腺癌的發(fā)生率近30年來卻呈上升趨勢。各種病理類型中鱗癌的預后最好，宮頸腺癌和腺鱗癌的預后相對較差，這種差別在晚期患者中更為明顯。目前宮頸惡性腫瘤病理類型主要參照世界衛(wèi)生組織公布的病理分型（WHO，2014）（表1）。表1宮頸腫瘤組織學分類及編碼（WHO，2014）上皮腫瘤鱗癌和前驅(qū)病變鱗狀上皮內(nèi)病變低級別鱗狀上皮內(nèi)病變8077/0高級別鱗狀上皮內(nèi)病變8077/2鱗狀細胞癌，非特殊型（NOS）8070/3角化型癌8071/3非角化型癌8072/3乳頭狀鱗癌8052/3基底樣癌8083/3濕疣性癌8051/3疣狀癌8051/3鱗狀-移行細胞癌8120/3淋巴上皮瘤樣癌8082/3良性鱗狀上皮病變鱗狀化生尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤8052/0移行細胞化生腺癌和前驅(qū)病變原位腺癌8140/2腺癌8140/3子宮頸腺癌，普通型8140/3黏液性癌，非特殊型（NOS）8480/3胃型8482/3腸型8144/3印戒細胞型8490/3絨毛管狀腺癌8263/3子宮內(nèi)膜樣癌8380/3透明細胞癌8310/3漿液性癌8441/3中腎管癌9110/3混合性腺癌-神經(jīng)內(nèi)分泌癌8574/3良性腺上皮腫瘤和瘤樣病變子宮頸息肉苗勒上皮乳頭狀瘤納氏囊腫隧道樣腺叢微腺體增生小葉狀子宮頸腺體增生彌漫性層狀子宮頸管腺體增生中腎管殘余和增生阿斯反應（Arias-Stellreaction）子宮頸管內(nèi)膜異位子宮內(nèi)膜異位輸卵管子宮內(nèi)膜樣化生異位前列腺組織其他上皮腫瘤腺鱗癌8560/3毛玻璃細胞癌8015/3腺樣基底細胞癌8098/3腺樣囊性癌8200/3未分化癌8020/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類癌8240/3非典型類癌8249/3高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細胞癌）8041/3大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8013/3間葉腫瘤和瘤樣病變良性平滑肌瘤8890/0橫紋肌瘤8905/0其他惡性平滑肌肉瘤8890/3橫紋肌肉瘤8910/3腺泡狀軟組織肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3惡性外周神經(jīng)鞘瘤9540/3其他肉瘤脂肪肉瘤8850/3未分化宮頸肉瘤8805/3尤因肉瘤（Ewingsarcoma）9364/3瘤樣病變手術(shù)后梭形細胞結(jié)節(jié)淋巴瘤樣病變混合性上皮-間葉腫瘤腺肌瘤8932/0腺肉瘤8933/3癌肉瘤8980/3黑色素腫瘤藍痣8780/0惡性黑色素瘤8720/3生殖細胞腫瘤卵黃囊瘤淋巴和髓系腫瘤淋巴瘤髓系腫瘤繼發(fā)性腫瘤（二）子宮頸癌的分期目前采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年會議修改的宮頸癌臨床分期標準。由婦科檢查確定臨床分期（表2）。本版分期標準相對于上一版進行了比較大的改動，首先是在IA期診斷中，不再考慮水平間質(zhì)浸潤寬度，新版標準僅根據(jù)間質(zhì)浸潤深度來區(qū)分IA1期和IA2期，主要是考慮寬度可能會受人為因素的影響。其次是細化了IB期的亞分期，由原來的兩個亞分期增加到三個亞分期，這樣更有利于對患者術(shù)后輔助治療選擇和預后判斷。最后一個重要的變化就是將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入分期系統(tǒng)，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為ⅢC期，而且增加了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)標注（r代表影像學發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，p代表病理學證實）。表2國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟宮頸癌臨床分期標準（FIGO2018）分期描述I腫瘤嚴格局限于宮頸（擴展至宮體將被忽略）IA僅能在顯微鏡下診斷的浸潤癌，所測量的最大浸潤深度≤5.0mm的浸潤癌IA1所測量間質(zhì)浸潤深度＜3.0mmIA2所測量間質(zhì)浸潤深度≥3.0mm而≤5.0mmIB所測量的最大浸潤深度>5.0mm的浸潤癌（病變范圍超過IA期），病變局限于宮頸。IB1間質(zhì)浸潤深度>5.0mm而最大徑線≤2.0cm的浸潤癌IB2最大徑線>2.0cm而≤4.0cm的浸潤癌IB3最大徑線>4.0cm的浸潤癌II宮頸腫瘤侵犯超出子宮，但未達盆壁且未達陰道下1/3IIA腫瘤侵犯限于陰道上2/3，無宮旁浸潤。IIA1最大徑線≤4cm的浸潤癌IIA2最大徑線>4.0cm的浸潤癌IIB有宮旁浸潤，但未擴展至盆壁III腫瘤擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）導致腎盂積水或腎無功能者和（或）侵犯盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIB腫瘤擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能IIIC侵犯盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)（包括微轉(zhuǎn)移），無論腫瘤大小和范圍（需標注r或p，r表示影像診斷，p表示病理診斷）IIIC1僅有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIC2腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜（病理證實）或腫瘤播散超出真骨盆。泡狀水腫不能分為IV期IVA腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜IVB腫瘤播散至遠處器官六、治療（一）子宮頸癌的分期與治療方式1.宮頸鏡下浸潤癌（微小浸潤癌）即ⅠA期，由于ⅠA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測量，咬取活檢標本不能包含全部病變，無法進行病變范圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢，準確地診斷ⅠA期宮頸癌需對切緣陰性的錐切標本進行細致的病理檢查。ⅠA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切除術(shù)）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性則定期隨訪。因ⅠA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，目前認為ⅠA1期無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術(shù)并實施盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。ⅠA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對于有生育要求的患者建議施根治性宮頸切除術(shù)）。2.宮頸浸潤癌（1）ⅠB1、IIB2、ⅡA1期：采用手術(shù)或放療，預后均良好。手術(shù)方式為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后輔助治療參見放射治療。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。（2）ⅠB3、ⅡA2期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個體化輔助治療；c新輔助化療后手術(shù)；dc同步放化療后輔助子宮切除術(shù)。以上3種方法首選同步放化療。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）指南（2018年）推薦的局部晚期宮頸癌的治療還包括另外一種選擇即新輔助化療后行根治性子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)切除術(shù)。目前對于新輔助化療后再手術(shù)對于宮頸癌患者預后的影響還存在爭議，故一般推薦在臨床試驗中或者無放療條件的區(qū)域，對于對于放療相對不敏感的病理類型（如腺癌）尤其適合。ⅠB期總的5年生存率約80%~90%，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和（或）切緣陽性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時，應考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。目前認為局部晚期患者的標準治療仍是同步放化療。（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個體化放療。（二）外科治療手術(shù)治療主要應用于早期宮頸癌，即IA-IIA期。手術(shù)包括子宮切除與淋巴結(jié)切除兩部分。不同的分期所需要切除的范圍有所不同。為了更好的描述手術(shù)切除范圍有多位學者嘗試提出了多種宮頸癌手術(shù)的分型系統(tǒng)，其中Piver分型和Q-M分型是被國內(nèi)外大多數(shù)學者所接受和采用的宮頸癌手術(shù)分型系統(tǒng)。1974年提出的Piver5型子宮切除手術(shù)分類系統(tǒng)至今仍廣泛應用。Piver手術(shù)分型系統(tǒng)如下。Ⅰ型：筋膜外子宮切除術(shù)。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標準的宮頸癌根治手術(shù)，適用于IB1、IB2，選擇性IB3/IIA1期患者）Ⅳ型：擴大根治性子宮切除術(shù)。（適用于部分復發(fā)患者）V型：盆腔臟器廓清術(shù)。（適用于部分ⅣA期及復發(fā)患者）為了更加準確描述手術(shù)范圍和更好的個體化手術(shù)方案，2008年法國專家Querleu和Morrow在參考和咨詢了世界各國的解剖學和宮頸癌手術(shù)醫(yī)生的意見后，綜合完成了宮頸癌根治術(shù)的新分型，這種基于三維解剖結(jié)構(gòu)的分型也稱Q-M分型。2015年，美國NCCN指南建議采用Q-M分型。Q-M分型包含子宮的手術(shù)分型及淋巴結(jié)清掃分級兩部分。其中手術(shù)分型僅與宮旁切除范圍有關(guān)，宮旁切除范圍以固定解剖結(jié)構(gòu)為分界。Q-M手術(shù)分型系統(tǒng)如下：Q-M手術(shù)分型系統(tǒng)如下：A型（子宮頸旁最少切除型）子宮頸旁組織切除至輸尿管內(nèi)側(cè)，但在子宮頸外側(cè)宮骶韌帶及膀胱子宮韌帶基本不切除，陰道切除<1cm，不切除陰道旁組織。（適用于IA1期不伴有LVSI的患者）B型（切除子宮頸旁組織達輸尿管）子宮頸旁組織切除達輸尿管隧道水平，部分切除宮骶及膀胱子宮韌帶，不切除子宮頸旁組織中子宮深靜脈下方的骶神經(jīng)叢，陰道切除至少1cm（適用于IA1伴有LVSI及IA2期患者）B1如上描述B2如上描述并宮旁淋巴結(jié)切除C型（切除子宮頸旁組織至與髂內(nèi)血管系統(tǒng)交界處）切除膀胱子宮韌帶在膀胱水平，切除距腫瘤或子宮頸下緣1.5-2cm的陰道及與之相關(guān)的陰道旁組織（適用于IB1、IB2，選擇性IB3/IIA1期患者）C1保留自主神經(jīng)C2不保留自主神經(jīng)D型（外側(cè)擴大切除）切除子宮頸旁組織達盆壁，血管達髂內(nèi)血管系統(tǒng)之上，暴露坐骨神經(jīng)根完全游離（適用于部分IVA期及復發(fā)患者）D1切除子宮頸旁組織達盆壁D2如上描述，并切除下腹下血管及附屬筋膜或肌肉組織（盆腔內(nèi)擴大切除）淋巴結(jié)清掃分級:腹膜后淋巴結(jié)切除的范圍，以動脈為解剖標志分為4級。閉孔淋巴結(jié)默認為常規(guī)切除。1級：切除髂內(nèi)外動脈周圍淋巴結(jié)，與2級分界標志為髂內(nèi)、外動脈分叉處；2級：切除髂總動脈周圍淋巴結(jié)，與3級分界標志為腹主動脈分叉處；3級：切除腹主動脈旁淋巴結(jié)至腸系膜下動脈水平；4級：淋巴結(jié)切除至腹主動脈左腎靜脈下水平。由于根治性子宮切除術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的損傷導致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能異常、結(jié)直腸蠕動功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（NSRH）不斷得到研究和推廣，NSRH手術(shù)屬于Q-M分型的C1型根治，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。筋膜外子宮切除術(shù)（Ⅰ型或A型）可采取經(jīng)陰道或開腹或微創(chuàng)（腹腔鏡及機器人腹腔鏡）途徑入路。目前有前瞻性隨機對照試驗表明，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除術(shù)相比，無病生存率（DFS）和總體生存率（OS）較低。宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈淋巴結(jié)。ⅠA1（伴LVSI）-ⅡA期均應行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0~16.0%和24.5%~31.0%，因此，根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進行選擇性淋巴結(jié)切除可降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結(jié)檢測應用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識別、核素探測或紅外線探測。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)及前哨淋巴結(jié)定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于1%，對要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術(shù)中可以保留外觀正常的卵巢。目前認為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應慎重。術(shù)中可將所保留的卵巢進行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對卵巢功能的損傷。近年來對一些渴望生育的早期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。ⅠA1期無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；ⅠA1伴LVSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵤┙?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；ⅠB1期（<2cm）采用根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。對于ⅠA2～ⅠB1期伴LVSI及IB2期的患者是否可行保留生育功能的手術(shù)目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，需慎重考慮。宮頸癌患者術(shù)后需根據(jù)復發(fā)危險因素選擇輔助治療，以降低復發(fā)率，改善預后，詳見放射治療原則部分。（三）放射治療對于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)應及時轉(zhuǎn)診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進行治療；對未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設備的醫(yī)療單位，應建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應設別的單位會診咨詢，做好雙向轉(zhuǎn)診工作，以避免放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復發(fā)風險。早期宮頸癌患者手術(shù)后早期子宮頸癌患者手術(shù)后病理學檢查發(fā)現(xiàn)高危因素（手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）或中危因素（術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和/或脈管間隙受侵）時需補充術(shù)后輔助放療。1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細胞，盡最大可能保護正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放療的基本要求。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。行根治性放療時，對腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，在治療中要重點關(guān)注腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，減少患者痛苦，但不一定能XX患者的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及患者情況而互相轉(zhuǎn)換。若放療聯(lián)合手術(shù)綜合治療時，要根據(jù)腫瘤情況及患者條件決定是否術(shù)后放療。術(shù)前放療是計劃性的，其目的是通過術(shù)前放療，降低癌細胞活力或減少種植和擴散的機率；縮小腫瘤范圍，提高手術(shù)切除率；殺傷亞臨床病灶，降低局部復發(fā)率。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需輔助放化療。術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等中危因素，根據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標準（表3），術(shù)后需輔助盆腔放療或放化療。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、宮旁浸潤、深間質(zhì)浸潤、宮頸局部腫瘤體積大以及脈管瘤栓等，可行術(shù)后放療，術(shù)后輔助放療減少局部復發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。表3宮頸癌合并中危因素者術(shù)后盆腔放療指征LVSI間質(zhì)浸潤深度腫瘤直徑（臨床查體）+外1/3任何大小+中1/3≥2cm+內(nèi)1/3≥5cm-中1/3及外1/3≥4cm2.體外照射（1）常規(guī)放療：即在模擬機或CT模擬機下定位下的放療。靶區(qū)：一般應當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。應用高能6～12MVX射線。界限：上界：腹主分叉（一般在L3下緣到L5上緣之間）；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點與設野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護正常組織。劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8~2.0Gy/次，5次/周?？倓┝?5-50Gy，5-6周。（2）三維適形放療及調(diào)強適形放療：以CT或MRI為基礎的計劃設計和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標準治療方法。對于不能手術(shù)的宮頸癌患者，PET檢查有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，也有助于術(shù)后患者是否還有殘留陽性淋巴結(jié)的診斷。根據(jù)婦科檢查以及影像學情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。外照射的治療靶區(qū)需要包括子宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤至少3cm）和相應的淋巴引流區(qū)。如手術(shù)或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，照射范圍需包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)引流區(qū)。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險較大（如腫瘤體積≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照射范圍還要包括髂總淋巴結(jié)區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進行盆腔延伸野及腹主動脈旁淋巴結(jié)照射，上界應達腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結(jié)的范圍調(diào)整上界更高水平）。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也應包括在照射范圍內(nèi)。以CTV外放一定距離（0.5~1.5cm）形成PTV。放療劑量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周，同時評估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、骨骼等照射范圍內(nèi)危及器官。對于不能切除的實體腫瘤或體積局限的肉眼病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可以采用調(diào)強適形放療技術(shù)對病灶進行加量放療，追加劑量一般為10~20Gy。3.近距離照射：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。采用宮腔管聯(lián)合陰道施源器的腔內(nèi)治療方法最常用。根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯(lián)合使用。當聯(lián)合EBRT時，近距離放療通常在放療后期進行，這時腫瘤體積已明顯縮小，使得施源器放置的部位能夠達到近距離治療的理想劑量幾何形狀分布。一般情況下每周1～2次，每周“A”點劑量在5~10Gy，“A”點總劑量在20~45Gy，體外加腔療總劑量不低于75Gy（EQD2），整個療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異。直腸、膀胱ICRU參考點劑量限制在A點處方劑量的60%～70%以下，最高不能超過80%，超量者可考慮減少駐留點或降低處方劑量。NCCN指南中對A點的劑量推薦，是以傳統(tǒng)的、經(jīng)廣泛驗證的低劑量率（LDRs）和分割的近距離治療為基礎。在這個劑量系統(tǒng)里，體外照射采用每天1.8~2Gy，近距離放療采用以LDRs為40~70cGy/h時A點劑量。如果使用高劑量率（HDR）進行近距離放療，則需通過線性二次模型將A點HDR的劑量轉(zhuǎn)換為具有相同生物學效應的LDR劑量，計算公式EQD2（等效生物劑量）=D×（d+α/β）/（2+α/β），D為實際物理總劑量，d為單次劑量，腫瘤組織α/β=10Gy，正常組織評估其晚反應時α/β=3Gy（直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸）。聯(lián)合使用EBRT時，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點劑量為6或7Gy，A點總劑量達到28Gy/4次或30Gy/5次，轉(zhuǎn)化為LDR等效生物學劑量為A點40Gy。為了提高治療效果，減少放療并發(fā)癥的危害，建議有條件醫(yī)療機構(gòu)對腔內(nèi)后裝放療采用圖像引導的三維近距離放療技術(shù)。但由于沒有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點和ICRU直腸、膀胱參考點有很大局限性。已有證據(jù)表明，圖像引導的近距離放療可以提高患者的生存率并減少治療副反應。MRI是最佳的殘留腫瘤評估的影像方法，最好在近距離治療前行MRI檢查。沒有MRI設備時也可以使用CT。近距離放療的劑量目標以2Gy等效生物劑量（EQD2）計算，小腫瘤和消退迅速的腫瘤可以適當減少近距離放療的劑量。三維后裝建議采用GEC-ESTRO推薦的三維后裝治療的GTV、CTV概念，應用MRI圖像勾畫靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負荷和復發(fā)的危險程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。建議以D90、D100評估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評估高劑量體積；以D1cc、D2cc評估危及器官（organsatrisk，OAR）受量。A點劑量仍需報告，做為評價靶區(qū)劑量的參考。高危CTV靶區(qū)（HR-CTV）劑量達到80Gy，對于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，劑量應該≥87Gy。根據(jù)已公布的指南，正常組織的限定劑量為：直腸2cc≤65~75Gy；乙狀結(jié)腸2cc≤70~75Gy；膀胱2cc≤80~90Gy。如果達不到這些參數(shù)要求，應該考慮增加組織間插植技術(shù)來提高劑量。4.腔內(nèi)照射與體外照射的組合：除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療?？偟姆暖煏r間盡量限制在8周內(nèi)完成。（四）化學治療化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應于用放療時單藥或聯(lián)合化療進行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠處轉(zhuǎn)移、復發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等。又可以分為1.同步放化療：是指在放療的同時進行的化療，也稱為增敏化療，目前NCCN治療指南推薦的在放療期間進行含鉑類方案的增敏化療，例如：順鉑周療：30～40mg/m2，qw。順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。順鉑+紫杉醇周療：順鉑：25～30mg/m2，紫杉醇60～80mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。2.新輔助化療：新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行2～3個療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機會。一些非隨機研究結(jié)果顯示，新輔助化療減少了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。NACT化療方案常以鉑類為基礎的聯(lián)合方案，如順鉑+紫杉醇方案，PVB方案（順鉑+XX新堿+博來霉素），BIP方案（順鉑+博來霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療。目前最常用的為紫杉醇+順鉑。3.系統(tǒng)性化療：主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌