髕骨骨折電子病歷模板

住院記錄×××，×，××歲，×族，×婚，×籍人，現(xiàn)住×。于2006-6-7住院，2006-6-7收集病史，患者自述病史。主訴：左膝部外傷后痛苦、活動(dòng)受限18小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于2006年6月6日晚8時(shí)在上樓梯時(shí)不慎跌倒，左膝部著地，傷后感左膝部強(qiáng)烈痛苦，活動(dòng)阻礙，出現(xiàn)腫脹。傷后未處理，今晨上訴癥狀仍無好轉(zhuǎn)而來我院就診，經(jīng)X線拍片診斷為“左髕骨骨折”，門診以“左髕骨骨折”收住院?；颊咦允軅詠?，神志清楚，語言流暢，查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無心識(shí)阻礙，無大小便失禁，未進(jìn)食、水。過去史：自述既往體健。否定有關(guān)科疾病病史，否定藥物及食品過敏史，否定手術(shù)及輸血史,否定肝炎、結(jié)核等傳得病史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于祖籍，否定外處久居史，否定疫水及毒物接觸史。否定煙酒等不良喜好。否定愛滋、SARS等傳得病人接觸史。家族史：否定家族性遺傳疾病史。體格檢查體溫：36.8℃，脈搏84次/分,呼吸17次/分,血壓130/80mmHg。發(fā)育未見異樣,營養(yǎng)優(yōu)秀,神志清,精神好，查體合作。渾身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴節(jié)未涉及腫大。頭顱無畸形，眼臉無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無壓痛。吵嘴無傾斜，伸舌居中，舌尖無震顫。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，未涉及細(xì)震顫，雙肺呼吸音清、未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未涉及，腹部叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。四肢及脊柱祥見?？茽顩r。骨科狀況：左膝部輕度腫脹，髕前皮淺見傷害，無破潰，髕前部壓痛（+），可涉及分別的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異樣。生理反射正常，病理反射未引出?；?yàn)及特別檢查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（2006-6-7301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分別移位。最后診斷:初步診斷:左髕骨粉碎性骨折黃雪石2006年6月7日2006-6-7病程記錄×××，×，××歲，漢族，已婚，×省籍人，現(xiàn)住×。主因左膝部外傷后痛苦、活動(dòng)受限18小時(shí)于2006-6-7住院。一．病例特色：老年女性，54歲，有明確外傷史。臨床特色：左膝部外傷后痛苦、活動(dòng)受限18小時(shí)?；颊咦允軅詠恚裰厩宄?，語言流暢，查體合作，沒心慌氣短，無發(fā)熱，無心識(shí)阻礙，無大小便失禁。3.體格檢查：一般狀況可，心肺腹查體未見異樣。左膝部輕度腫脹，髕前皮淺見傷害，無破潰，髕前部壓痛（+），可涉及分別的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（2006-6-7301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分別移位。.擬診議論:、診斷：依據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。2、治療：骨折能夠守舊治療，行手法復(fù)位、小夾板或石膏托外固定治療?？墒枪钦鄄豢梢越馄蕪?fù)位，簡(jiǎn)單出現(xiàn)畸形愈合，影響功能。所以建議患者手術(shù)治療，行切開復(fù)位固定治療。、預(yù)后：骨折能夠解剖復(fù)位，可是手術(shù)切開，損壞血運(yùn)，遠(yuǎn)期有骨折不愈合或延緩愈合的可能性，需行二次手術(shù)治療。.初步診斷：左髕骨骨折。四.診斷計(jì)劃：1．?dāng)M查項(xiàng)目：達(dá)成時(shí)間（1）血慣例.2006-6-7（2）凝血三項(xiàng)2006-6-7（3）心電圖2006-6-7（4）血型2006-6-7（5）尿、便慣例2006-6-7（6）生化2006-6-72.治療：完美術(shù)前檢查擇期手術(shù)治療。副主任醫(yī)師看過病人，贊同上述診斷及治療建議。黃雪石2006-6-8患者一般狀況好，生命體征安穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不可以入眠，傷部痛苦，賜予對(duì)癥治療。Xxx經(jīng)治醫(yī)師查房指示患者診斷明確，踴躍完美術(shù)前檢查擇期手術(shù)。黃雪石2006-6-9xxx主管醫(yī)師查房患者一般狀況好，生命體征安穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入眠，傷部痛苦賜予對(duì)癥治療。Xxx主管醫(yī)師查房指示患者診斷明確，有手術(shù)切開治療指征，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果提示無明確手術(shù)禁忌癥，踴躍手術(shù)。黃雪石2006-6-10術(shù)前小結(jié)×××，×，××歲，漢族，×省籍人，現(xiàn)住×。主因左膝部外傷后痛苦、活動(dòng)受限18小時(shí)于2006-6-7住院。術(shù)前診斷：左髕骨骨折診斷依照：略手術(shù)名稱：左髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器固定術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：骨折移位顯然，有手術(shù)切開復(fù)位、固定手術(shù)指征，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查回報(bào)無明確手術(shù)禁忌癥。術(shù)前準(zhǔn)備：⒈慣例術(shù)前檢查已達(dá)成。⒉已頻頻向患者家眷交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)之并發(fā)癥,家眷表示理解,贊同手術(shù)并署名。⒊術(shù)前備皮。⒋術(shù)者Xxx主任。手術(shù)注意事項(xiàng)：⒈嚴(yán)格無菌操作。⒉操作柔和,認(rèn)真,完全止血。⒊骨折復(fù)位盡量達(dá)到解剖復(fù)位。⒋骨折復(fù)位防止暴力，免得再骨折。術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治方法：⒈各樣感染：包含肺部感染,切口味染：術(shù)后應(yīng)用抗生素,術(shù)畢沖刷并置引流,翻身扣背,霧化吸入可有效預(yù)防。⒉術(shù)后繼發(fā)出血：防止損害血管,止血完全,引流暢達(dá)。⒊水電解質(zhì)酸堿均衡失調(diào)：補(bǔ)液、營養(yǎng)支持實(shí)時(shí)復(fù)查鉀、鈉、氯等,實(shí)時(shí)調(diào)整。⒋骨折移位。⒌固定折斷。⒍骨折不愈合或延緩愈合。黃雪石2006-6-11術(shù)前議論時(shí)間：2006年6月11日9:00時(shí)地址：骨一醫(yī)生辦公室參加人員：梁雨田主任醫(yī)師，唐佩福、笙、郭義柱、群、梁向黨副主任醫(yī)師，賡、華主治醫(yī)師，許猛醫(yī)師，全部研究生、深造醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)生第一由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情及術(shù)前準(zhǔn)備狀況(略)。：依據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。骨折移位顯然，有手術(shù)治療指征。慣例術(shù)前檢查已達(dá)成，無明確手術(shù)禁忌證，擬行切開復(fù)位、鋼板螺絲釘固定手術(shù)。骨折假如固定堅(jiān)固、對(duì)位、對(duì)線好，能夠初期患肢功能鍛煉，遠(yuǎn)期功能較好。xxx：贊同xxx醫(yī)師手術(shù)方案，術(shù)前與病人家眷交代病情以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，假如一旦發(fā)生以求生病人及家眷的理解與支持。其余參加人員無異議。黃雪石髕骨骨折手術(shù)講話記錄1.麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情贊同書）。術(shù)中出現(xiàn)血栓塞或脂肪栓塞，出現(xiàn)昏倒，呼吸功能阻礙，甚至危及生命。術(shù)中出現(xiàn)重要血管損害，致使出血性休克，或惹起肢體壞死而致使截肢。術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)損害惹起不一樣程度的患肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能阻礙。術(shù)中出現(xiàn)重要的肌腱或韌帶損害需要進(jìn)行固定而延伸了痊愈時(shí)間?；蛐g(shù)后出現(xiàn)骨折不穩(wěn)固，需要再次手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)上消化道潰瘍。術(shù)后出現(xiàn)心肌堵塞，心衰或死亡。術(shù)后出現(xiàn)血腫，皮膚壞死或軟組織壞死，致使切口延緩愈合。術(shù)后出現(xiàn)初期或后期感染。術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，致使痊愈期延伸或出現(xiàn)其余器官的栓塞，甚至危機(jī)生命。術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能阻礙。術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，影響關(guān)節(jié)功能需要手術(shù)切除。致使創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎，影響患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。患者已閱讀并認(rèn)識(shí)上述容，贊同不一樣意手術(shù)?；颊呤鹈杭揖焓鹈耗暝氯帐中g(shù)記錄手術(shù)日期：2006年6月11日術(shù)前診斷：左髕骨粉碎性骨折術(shù)后診斷:左髕骨粉碎性骨折手術(shù)名稱：左髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位鈦合金聚髕器固定術(shù)手術(shù)者：群、黃雪石、郭振宇麻醉：硬膜外麻醉者：朱衛(wèi)東手術(shù)經(jīng)過：麻醉滿意后，患者取平臥位。慣例碘酒、酒精術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾單。取左膝前部縱形切口長約8厘米，分層切開皮膚、皮下組織，髕前筋膜，并向雙側(cè)分別，認(rèn)真電凝止血，裸露出左髕骨骨折端，見髕骨粉碎性骨折，消除骨折端及關(guān)節(jié)腔凝血塊，將骨折端解剖復(fù)位，巾鉗暫時(shí)固定，把鈦合金聚髕器擱置于冰水中使之開，而后在髕骨近折端用尖刀直抵骨質(zhì)作兩戳口，遠(yuǎn)折端作三戳口，擱置鈦合金聚髕器固定。透視檢查骨折端對(duì)位優(yōu)秀，關(guān)節(jié)面平坦?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)見固定牢靠后，生理鹽水沖刷傷口，擱置引流條1根，逐層縫合切口，外服無菌紗布，術(shù)畢。手術(shù)順利，出血100毫升，未輸血，麻醉滿意,術(shù)后病人安返病房。群2006-6-11術(shù)后病程記錄今天在硬膜外麻醉下行左髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位鈦合金抓髕器固定術(shù)。手術(shù)順利，麻醉成效滿意，術(shù)中出血約100毫升，未輸血。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后慣例靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療，察看生命體征及肢體末梢血運(yùn)變化。黃雪石2006-6-12////主管醫(yī)師查房術(shù)后第1天?；颊咭话銧顩r好，無發(fā)熱，述切口痛苦。足趾感覺及運(yùn)動(dòng)好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。切口換藥引流暢達(dá)，引流物為血性溢出，松動(dòng)引流條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無菌敷料覆蓋。復(fù)查X線。黃雪石2006-6-13唐佩福主診醫(yī)師查房術(shù)后第2天?；颊咭话銧顩r好，無發(fā)熱，訴傷口痛苦緩解、切口換藥有少許血性溢出，拔掉引流條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無菌敷料消毒皮膚切口。持續(xù)當(dāng)前治療方案治療。黃雪石2006-6-14術(shù)后第3天。患者一般狀況好，未述特別不適。切口敷料包扎好，無滲出。術(shù)后X線見骨折復(fù)位好，固定地點(diǎn)正常。囑增強(qiáng)足部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防備深靜脈血栓的發(fā)生。持續(xù)當(dāng)前面案治療。黃雪石2006-6-15出院小結(jié)×××，×，××歲，漢族，已婚，×省籍人，現(xiàn)住×。于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。住院時(shí)狀況：略住院診斷：左髕骨粉碎性骨折診斷經(jīng)過：住院后經(jīng)慣例檢查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器固定術(shù)。術(shù)后慣例靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療，切口愈合好，無局部紅腫及溢出。住院時(shí)期未發(fā)生院感染及并發(fā)癥。出院時(shí)狀況：一般狀況好，生命體征穩(wěn)固。痛苦消逝，切口愈合好，未拆線。術(shù)后復(fù)查X線提示骨折復(fù)位好，固定物地點(diǎn)正常。出院診斷：左髕骨粉碎性骨折出院后注意事項(xiàng)：⒈術(shù)后10-14天門診拆線。⒉按期門診復(fù)查（術(shù)后4周、8周、3月、6月、1年）。⒊依據(jù)X線狀況、骨折愈合狀況決定痊愈治療方案，特別何時(shí)下地負(fù)重、進(jìn)行有限的功能鍛煉以及何時(shí)拿出固定物。⒋有病情變化，隨時(shí)門診就醫(yī)。5.口服抗生素至拆線后3天。黃雪石2006-6-15門診出院記錄×××，×，××歲，漢族，已婚，×籍人，現(xiàn)住×。于2006-6-7住院，2006年6月15日出院，共住院8天。住院時(shí)狀況：左膝部外傷后痛苦、活動(dòng)受限18小時(shí)。查體：一般狀態(tài)良，心、肺及腹部查體未見顯然異樣。腹部平展，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊，肝脾未及，挪動(dòng)濁音未叩出，腸鳴音正常。左膝部輕度腫脹，髕前皮淺見傷害，無破潰，髕前部壓痛（+），可涉及分別的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異樣。生理反射正常，病理反射未引出。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（2006-6-7301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分別移位。住院診斷：左髕骨粉碎性骨折診斷經(jīng)過：住院后經(jīng)慣例檢查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器固定術(shù)。術(shù)后慣例靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療