心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用(2017最新)課件

心臟標(biāo)志物CardiacMarkers心血管系統(tǒng)（cardiovascularsystem）腹腔內(nèi)器官毛細(xì)血管主動(dòng)脈右心房右心室下腔靜脈上腔靜脈左心室左心房肺動(dòng)脈肺靜脈肺毛細(xì)血管身體上部周圍毛細(xì)血管身體下部周圍毛細(xì)血管肌外膜肌束肌束肌纖維肌纖維肌原纖維右心房右心室三尖瓣肺動(dòng)脈瓣左心房主動(dòng)脈瓣二尖瓣左心室主動(dòng)脈心臟（heart）心血管疾病的病理生理機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠狀動(dòng)脈綜合征心力衰竭心肌病高血壓動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈壁增厚、變硬、彈性減弱和管腔縮小病變動(dòng)脈壁內(nèi)層形成黃色粥樣的斑塊局部出現(xiàn)脂質(zhì)、復(fù)合糖類的積聚，易形成血栓纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈的退化和鈣化脂質(zhì)浸潤(rùn)、血栓形成和血小板聚集、損傷反應(yīng)、單克隆動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）動(dòng)脈粥樣硬化單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損CRP:C反應(yīng)蛋白LDL-C:低密度脂蛋白動(dòng)脈粥樣硬化正常血管進(jìn)展(Progression)重度輕度中度血管代償性擴(kuò)張，維持管腔的直徑失代償：管腔狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定斑塊冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronaryarteryheartdisease,CHD）急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性心肌梗死（acutemyocardial

infarction，AMI）冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、血清心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖有動(dòng)態(tài)改變因缺血引起任何大小的心肌壞死均為心肌梗死心力衰竭心力衰竭(heartfailure,HF)心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病,心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段

呼吸困難、疲乏和水腫大量的體液調(diào)節(jié)因子參與：精氨酸加壓素、內(nèi)皮素、細(xì)胞因子、

利鈉肽（ANP、BNP、CNP）心肌病原發(fā)于心肌改變，伴有心功能障礙的一組疾病心室擴(kuò)張、室壁變薄或變厚、心腔限制、心肌細(xì)胞減少、代之以脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)常伴隨心肌損傷，從無(wú)癥狀到各種形式的心律失常、猝死、心力衰竭患病率僅次于冠心病，是心衰的第二位原因，占青少年和運(yùn)動(dòng)猝死原因的第一位心肌?。╟ardiomyopathy）心肌病原發(fā)性繼發(fā)性擴(kuò)張型致心律失常型右室限制型肥厚型右心室進(jìn)行性纖維脂肪變收縮正常，心壁不厚，單或雙心室舒張功能低下及擴(kuò)張容積減小左心室或雙心室肥厚，通常伴有非對(duì)稱性室間隔肥厚左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮功能障礙正常心臟高血壓體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和/或舒張期血壓持續(xù)升高小動(dòng)脈病變長(zhǎng)期高血壓可致心肌肥厚，小動(dòng)脈壁/腔比增加常伴隨代謝功能紊亂：腎功能異常、脂代謝異常、血糖及電解質(zhì)異常高血壓（hypertension）腎衰中國(guó)心血管病2016報(bào)告我國(guó)心血管病人至少2.9億人高血壓患者腦卒中患者心力衰竭患者肺心病患者心肌梗死患者2.7億人700萬(wàn)人450萬(wàn)人500萬(wàn)人250萬(wàn)人每5例正常人中就有1例患心血管疾病醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)95%AMI心臟標(biāo)志物（cardiacmarkers）心肌酶肌酸激酶及同工酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶乳酸脫氫酶及同工酶α-羥丁酸脫氫酶心肌蛋白肌鈣蛋白肌紅蛋白心型脂肪酸結(jié)合蛋白B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽肌酸激酶及同工酶（CK&CK-MB）肌酸激酶（creatinekinase，CK）心肌、骨骼肌、平滑肌、腦組織等組織細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)和線粒體中催化肌酸被三磷酸腺苷(ATP)磷酸化的反應(yīng)及其逆反應(yīng)肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzyme）M和B兩種亞基組成的二聚體：CK-MM（肌型）、CK-BB（腦型）、CK-MB（心型）組織CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3骨骼肌里幾乎都是CK-MM腦中CK-BB含量明顯高于其他組織心肌是唯一含CK-MB較多的器官正常人血清：CK-MM為主，CK-MB較少并主要來(lái)源于心肌，CK-BB含量極微血清CK-MB心肌損傷，CK-MB大量釋放肌酸激酶及同工酶（CK&CK-MB）CK/CK-MB：AMI發(fā)病后4-6h出現(xiàn)增高，9-24h達(dá)到高峰，48-72h恢復(fù)正常早期診斷、診斷效率高、特異性強(qiáng)估計(jì)梗死部位：前壁、前側(cè)壁＞后壁、后側(cè)壁、前間壁＞

心內(nèi)膜下判斷梗死面積：梗死面積與CK活性成正比CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，是無(wú)條件測(cè)定肌鈣蛋白情況下的首選心肌標(biāo)志物溶栓后再灌注指標(biāo)：AMI患者溶栓后再灌注可引起血清CK、CK-MB活性增高，導(dǎo)致峰值時(shí)間提前不適用于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的AMI天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase，AST）廣泛分布全身組織，心肌、骨骼肌、肝臟和腎臟中最豐富，這些組織損傷或壞死時(shí)，血清中AST升高AMI發(fā)病后6-12h出現(xiàn)增高，24-48h達(dá)到高峰，持續(xù)5~7d左右多種器官病變均可致血中水平升高，特異性不高，單純升高不能診斷AMI不推薦血清AST用于急性心肌梗死的診斷紅細(xì)胞富含AST，輕度溶血即可致AST水平非病理性顯著升高重度脂血引起AST活性增高24h內(nèi)活性穩(wěn)定，超過(guò)活性增加乳酸脫氫酶及同工酶（LD）AMI等心肌損傷發(fā)生后，8-12h

血中LD及LD1始出現(xiàn)升高，3d

左右達(dá)峰值，8-12d緩慢恢復(fù)正常敏感性低，同工酶譜檢測(cè)周期較長(zhǎng)，不能滿足AMI早期診斷需要分布廣泛，多種疾病可致升高（AMI、肝病、白血病、惡性腫瘤、惡

淋巴瘤等），特異性低紅細(xì)胞中LD豐富，AMI患者溶栓中溶血，無(wú)法用于評(píng)估再灌注血清是LD測(cè)定的適宜標(biāo)本，血漿因可能含少量血小板而不宜血液凝固后應(yīng)盡快分離血清，溶血標(biāo)本不可用作LD測(cè)定LD在室溫下相對(duì)穩(wěn)定;LDH或其部分同工酶對(duì)低溫敏感，4℃或-20℃

貯存可造成LDH活性降低不推薦LD用于AMI診斷α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）含H亞基的LD對(duì)作用物的特異性差，還可催化α-羥丁酸脫氫，故臨床上稱為α-羥丁酸脫氫酶不是一個(gè)獨(dú)立的特異酶，而是含有H亞基的的總稱（主要為L(zhǎng)D1和LD2之和）對(duì)診斷心肌疾病和肝病有一定意義曾用于心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷，日前已很少用于此臨床目的血清HBDH/LDH比值有時(shí)可用于心臟疾病和肝臟疾病的鑒別診斷α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyratedehydrogenase，α-HBDH）心肌肌鈣蛋白（c-TN）心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin，c-Tn）心肌肌原纖維細(xì)肌絲上結(jié)合Ca2+、觸發(fā)興奮-收縮耦聯(lián)的調(diào)節(jié)蛋白3種亞單位：c-TnC、c-TnI、c-TnT

c-TnC

：結(jié)合Ca2+c-TnI：肌動(dòng)蛋白抑制亞基

c-TnT：原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動(dòng)

肌

肉收縮肌動(dòng)蛋白原肌球蛋白肌鈣蛋白IC肌鈣蛋白TC肌鈣蛋白Cc-TnT

和c-Tnl是心肌特有的抗原，可利用抗cTnT和cTnl的特異抗血清進(jìn)行測(cè)定當(dāng)心肌損傷或壞死時(shí)，可因心肌細(xì)胞通透性增加和(或)cTn從心肌纖維上降解下來(lái)而導(dǎo)致血清cTn增高血清cTn

濃度可反映心肌損傷的情況，是心肌損傷的特異性標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I（c-TnI）心肌細(xì)胞胞漿中約3%以游離的形式存在，97%與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合（

90%cTnI–cTnC復(fù)合物

）在骨骼肌發(fā)育的各個(gè)階段都不表達(dá)，具有高度的心肌特異性（可達(dá)100%）是AMI十分敏感和特異的標(biāo)志物，心肌損傷后4-6h釋放入血，達(dá)到診斷決定值，14-36h達(dá)峰值，5-10d恢復(fù)正常用于溶栓后再灌注的判斷，冠脈復(fù)通后30-60分鐘優(yōu)于CK-MB和肌紅蛋白判斷心肌梗死面積可敏感地測(cè)出小灶可逆性心肌損傷的存在：不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛檢測(cè)方法：化學(xué)發(fā)光法參考區(qū)間：hs-cTnI<0.04ng/mL

AMI診斷的out-off值為0.5ng/mL心肌肌鈣蛋白I（cardiactroponinI，c-TnT）c-TnT&c-TnIcTnT和cTnI為心臟特有，特異性和敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出AMI，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎有較長(zhǎng)的窗口期（在血清中存在的時(shí)間），有利于診斷遲到的AMI和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過(guò)性損傷雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性，如胸痛發(fā)作6小時(shí)后，血中肌鈣蛋白濃度正常可排除急性心肌梗死在對(duì)AMI的診斷方面cTnI和cTnT無(wú)顯著差異在損傷發(fā)生6小時(shí)內(nèi)敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差

NSTE-ACS診斷和治療指南（2016）肌紅蛋白（Mb）肌紅蛋白（myoglobin，Mb）存在于橫紋肌（骨骼肌和心?。┌麧{中的一種氧轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較小，故心肌損傷早期即可入血AMI發(fā)生2h后，血中Mb水平即可增高于參考范圍上限，6-9h達(dá)峰值，如無(wú)再梗死發(fā)生約24-36h內(nèi)即降至正常Mb是至今出現(xiàn)最早的AMI標(biāo)志物用于判斷再灌注是否成功消除快，能用于判斷再梗死胸痛發(fā)作2-12小時(shí)內(nèi)，Mb陰性可排除AMI特異性差，骨骼肌受損亦增高窗口期太短，AMI發(fā)作16h后測(cè)定易出現(xiàn)假陰性心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heartfattyacidbindingprotein,h-FABP）脂肪酸結(jié)合蛋白（fattyacidbindingprotein,FABP）：是一種分子量為15kD的胞內(nèi)蛋白質(zhì)，在脂肪酸代謝活躍的組織中含量豐富，如心肌、骨骼肌和腸等心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heartfattyacidbindingprotein,h-FABP）：存在于心肌細(xì)胞質(zhì)中，心肌中高濃度表達(dá)，含量是骨骼肌、肝、腎等的l0倍以上，具有相對(duì)特異性FABP是敏感的早期心肌損傷標(biāo)志物，靈敏度優(yōu)于Mb和CK-MB血中FABP水平在AMI發(fā)生后0.5-2h即可顯著升高，6h左右達(dá)峰值，可超過(guò)參考范圍上限l0倍以上，約12-24h恢復(fù)正常是AMI早期診斷的重要生化指標(biāo)之一心肌損傷標(biāo)志物ESC在2011年頒布的NSTE-ACS指南中已將hs-cTn作為ACS診斷和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)

B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽（BNP&NT-proBNP）B-TypeNatriureticPeptide(BNP)Pre-Pro-BNP1-134（前BNP原）26-氨基信號(hào)序列NT-proBNP

BNPPro-BNP1-108（前BNP）t1/2=18分鐘t1/2=60-120分鐘鈉尿肽家族共有三種肽：心利鈉肽（ANP），腦（或B型）利鈉肽（BNP）和C型利鈉肽(CNP)BNP由心肌細(xì)胞響應(yīng)心室壁壓力的增加而釋放主要由心室分泌，少量由心房分泌，其前體分子Pro-BNP被剪切后以BNP的形式出現(xiàn)在血液中這個(gè)剪切的過(guò)程還導(dǎo)致N末端對(duì)應(yīng)物NT-ProBNP的形式出現(xiàn)在血液中，在收縮時(shí)心力衰竭(HF)時(shí)該分子的血液濃度增加。B型利鈉肽原N端肽（

NT-proBNP）半衰期為120分鐘，體外穩(wěn)定性強(qiáng)，在心力衰竭患者血液中的濃度中較BNP高，因此在某些情況下更利于心力衰竭的診斷通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)清除，因此在血液中的濃度受腎功能影響較大NT-proBNP升高：急慢性心力衰竭、冠心病、慢性腎病等疾病是慢性HF最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)后因素之一，并適用于不同嚴(yán)重程度的心力衰竭患者是穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病重要的獨(dú)立預(yù)后因素，有助于預(yù)測(cè)以后發(fā)生心力衰竭和死亡危險(xiǎn)還可以用于鑒別診斷急性呼吸困難檢測(cè)方法：電化學(xué)發(fā)光法參考區(qū)間：<125pg/ml(<75歲)<450pg/ml(>75歲)歐洲心臟病協(xié)會(huì)將BNP檢測(cè)列入診斷或排除心衰指南

B型利鈉肽（BNP

）半衰期約為20分鐘，不穩(wěn)定血中BNP主要通過(guò)與鈉尿肽清除受體結(jié)合，代謝途徑不受腎臟影響與其他利鈉肽及其前體相比是評(píng)價(jià)心室超負(fù)荷更敏感和特異的指標(biāo)，可用于慢性心力衰竭（CHF）的診治BNP測(cè)定可用于心衰診斷、危險(xiǎn)