新生兒與新生兒疾病-新生兒窒息

新生兒與新生兒疾病——新生兒窒息新生兒窒息是指生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸而導致低氧血癥和混合性酸中毒。其發(fā)病率國內(nèi)約為7%-10%，是目前偏遠地區(qū)新生兒死亡及小兒致殘的主要疾病之一?！静∫颉糠材茉斐商夯蛐律鷥喝毖醯囊蛩鼐梢鹬舷?。（一）孕婦疾病①缺氧：呼吸功能不全、嚴重貧血及一氧化碳中毒等；②胎盤循環(huán)功能障礙：心力衰竭、血管收縮（如妊娠高血壓綜合征）、低血壓、心動過緩等。此外年齡≥35歲或<16歲及多胎妊娠等窒息發(fā)生率較高。（二）胎盤異常前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。（三）臍帶異常臍帶受壓、脫垂、繞頸、打結(jié)、過短和牽拉等。（四）胎兒因素①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②某些畸形，如后鼻空閉鎖、肺膨脹不全、先天性心臟病等；③宮內(nèi)感染：如神經(jīng)系統(tǒng)受損等：④呼吸道阻塞：如胎糞吸人等。（五）分娩因素難產(chǎn)，高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位；產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及催產(chǎn)藥使用不當?shù)??！静±砩怼空Ｐ律鷥簯?yīng)于生后2秒開始呼吸，5秒后啼哭，10秒到1分鐘出現(xiàn)規(guī)律呼吸。新生兒窒息其本質(zhì)為缺氧缺血。（一）缺氧后的細胞損傷1．可逆性細胞損傷缺氧首先是線粒體內(nèi)氧化磷酸化發(fā)生障礙，ATP產(chǎn)生減少甚至停止．從而使葡萄糖無氧酵解增強、細胞毒性水腫及細胞內(nèi)鈣超載發(fā)生。若此階段能恢復血流灌注和供氧，上述變化可完全恢復，一般不留后遺癥。2．不可逆性細胞損傷長時問或嚴重缺氧導致線粒體形態(tài)異常和功能變化，細胞膜損傷及溶酶體破裂。此階段即使恢復血流灌注和供氧，上述變化亦不可完全恢復，存活者多遺留后遺癥。3．血流再灌注損傷復蘇后，由于血流再灌注可導致細胞內(nèi)鈣超載和氧自由基增加，從而引起細胞損傷的進一步加重。（二）窒息的發(fā)展過程1.原發(fā)性呼吸暫停缺氧初期由于缺氧而導致的呼吸停止，即原發(fā)性呼吸暫停。表現(xiàn)為肌張力存在，心率先增快后減慢，血壓升高，伴有發(fā)紺。此階段若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復自主呼吸。2．繼發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停階段病因仍不能解除，缺氧持續(xù)存在，胎兒出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時表現(xiàn)為肌張力消失，周身皮膚青紫加重或蒼白，心率和血壓持續(xù)下降，此階段已對清理呼吸道和物理刺激無反應(yīng)，需正壓通氣方可恢復自主呼吸。臨床上有時難以區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，為不延誤搶救．均可按繼發(fā)性呼吸暫停處理。【臨床表現(xiàn)】（一）胎兒宮內(nèi)窘迫首先出現(xiàn)胎動增加、胎心增快，胎心率≥160次／分；晚期則胎動減少（＜20次/12小時），甚至消失，胎心減慢，胎心率<1OO次／分，嚴重時甚至心臟停搏；窒息可導致肛門括約肌松弛，排出胎便，使羊水呈黃綠色。（二）窒息程度判定Apgar評分是臨床評價出生窒息程度的經(jīng)典而簡易的方法。①評價時間：分別于生后1分鐘、5分鐘和10分鐘進行常規(guī)評分。②內(nèi)容：包括皮膚顏色、心率、對刺激的反應(yīng)、肌張力和呼吸。（見表1.2）③評價標準：每項0-2分，總共10分。1分鐘Apgar評分8-10為正常，4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息。④評估的意義1分鐘評分反映窒息嚴重程度，5分鐘及IO分鐘評分除反映窒息嚴重程度外，還可反映窒息復蘇的效果及幫助判斷預后。⑤注意事項：應(yīng)客觀、快速及準確進行評估；胎齡小的早產(chǎn)兒成熟度低，雖無窒息，但評分較低；孕母應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥等，評分可較實際低。表1.2新生兒Apgar評分內(nèi)容及標準體征0分1分2分皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅四肢紫全身紅心率（次/分）無＜100＞100彈足底或插鼻管后反應(yīng)無反應(yīng)有皺眉動作哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響（三）并發(fā)癥由于窒息程度不同．發(fā)生器官損害的種類及嚴重程度各異。常見的并發(fā)癥有：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血;2.呼唆系統(tǒng)：胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征及肺出血等；3.心血管系統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害、持續(xù)性肺動脈高壓等；4.泌尿系統(tǒng)：急性腎小管壞死、腎功能不全及腎靜脈血栓形成等；5.代謝方面：低血糖或高血糖、低鈣及低鈉血癥等；6.消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。此外，窒息導致血小板數(shù)量及功能異常，嚴重時發(fā)生DIC，還可導致黃疸加重及持續(xù)時間XX。【輔助檢查】對宮內(nèi)缺氧胎兒，胎頭露出宮口時取頭皮血進行血氣分析，以估計宮內(nèi)缺氧程度；生后應(yīng)檢測動脈血氣、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標?！驹\斷】目前我國新生兒窒息的診斷及程度判定多仍沿用Apgar評分。1996年美國兒科學會和婦產(chǎn)科學會將圍生期窒息定義為：①臍動脈血氣分析結(jié)果為嚴重的代謝性酸中毒或混合型酸中毒；②Apgar評分0-3分持續(xù)5分鐘以上；③新生兒早期有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如抽搐、肌張力低下、昏迷等；④出生早期有多器官功能不全的證據(jù)。Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧及預測神經(jīng)損傷的唯一證據(jù)?！局委熍c預防】復蘇必須分秒必爭，由產(chǎn)、兒科醫(yī)生合作進行。（一）復蘇方案采用國際公認的ABCDE復蘇方案。①A（airwav）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）恢復循環(huán)；④D（drugs）藥物治療；⑤E（evaluationandenvironmcnt）評估和環(huán)境（保溫）。其中評估和環(huán)境保溫貫穿于整個復蘇過程巾。執(zhí)行ABCD每一步驟的前后，應(yīng)對評價指標，即呼吸、心率（計數(shù)6秒鐘心率然后乘10）和皮膚顏色進行評估。根據(jù)評估結(jié)果做出決定，執(zhí)行下一步復蘇措施。即應(yīng)遵循：評估→決定→操作→再評估→再決定→再操作，如此循環(huán)往復，直到完成復蘇。嚴格按照A→B→C→D步驟進行復蘇，其順序不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復蘇，少數(shù)則需要A、B及C步驟，僅極少數(shù)需要A、B、C及D步驟才可復蘇。復蘇初期可用純氧（目前證據(jù)尚不足以證明空氣復蘇的有效性），以后通過監(jiān)測動脈血氣值或經(jīng)皮血氧飽和度，逐步調(diào)整吸入氧氣的濃度。（二）復蘇步驟1．清理呼吸道（A）如羊水清或稍渾濁，應(yīng)立即吸凈口和鼻腔的粘液，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發(fā)呼吸，故應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔；如羊水混有胎糞，當吸凈口腔和鼻腔分泌物后心率<1OO次／分，無自主呼吸，肌張力低，應(yīng)立即氣管插管吸凈氣道內(nèi)的胎糞，2．建立呼吸（B）包括觸覺刺激和正壓通氣。①觸覺刺激：清理呼吸道后拍打或彈足底1-2次或沿長軸快速摩擦腰背皮膚1～2次，如出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次／分，膚色紅潤可繼續(xù)觀察。②正壓通氣：觸覺刺激后無自主呼吸或無規(guī)律呼吸建立，或心率<100次／分，或持續(xù)性中心性青紫，均應(yīng)采用面罩和復蘇氣囊進行正壓通氣。通氣頻率40-60次/分鐘，吸呼之比為1：2，壓力20-40cmH2O，以胸廓起伏適中和聽診呼吸音正常為宜。若面罩正壓通氣30秒后，仍無規(guī)律性呼吸或心率＜100次/分，需進行氣管插管正壓通氣。3．恢復循環(huán)（C）即胸外心臟按壓。如氣管插管正壓通氣30秒后，心率＜60次/分或在心率60-80次/分之間不再增加，應(yīng)在繼續(xù)正壓通氣的條件下，同時進行胸外心臟按壓。通常采用雙拇指或中食指按壓胸骨體下1/3處，頻率為120次/分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1/3。4．藥物治療（D）①腎上腺素：經(jīng)過胸外心臟按壓30秒后，心率仍然<80次／分或為0，應(yīng)立即給予1：10000腎上腺素0.1-0.3ml/kg，靜推或氣管內(nèi)注人．5分鐘后可重復一次。②擴容劑：如有急性失血或伴有低有效血容量表現(xiàn)時，應(yīng)給予擴容劑如全血、血漿、5%白蛋白和生理鹽水等。劑量為每次1Oml/kg，靜脈輸注。③碳酸氫鈉：如疑似或血氣分析證實代謝性酸中毒存在時，在保證通氣的條件下，給予5%碳酸氫鈉3-5