牙源性頜骨囊腫診療規(guī)范（2021年版）

牙源性頜骨囊腫診療規(guī)范（2021年版）一、概述頜骨囊腫是指發(fā)生于頜骨內(nèi)的非腫瘤性囊性病變，是一種病理性囊腔，內(nèi)含囊液或半流體物質(zhì)，通常由纖維結(jié)締組織囊壁包繞，絕大多數(shù)囊壁有上皮襯里。根據(jù)組織來源，頜骨囊腫可分為牙源性囊腫與非牙源性囊腫。其中牙源性囊腫在臨床最為常見。根據(jù)WHO2017年關(guān)于頜骨上皮性囊腫的分類，牙源性頜骨囊腫可分為炎癥性囊腫和發(fā)育性囊腫兩大類。前者臨床中以根端囊腫（根尖囊腫）最為常見，后者以含牙囊腫和角化囊腫最為常見。二、適用范圍經(jīng)病史詢問、體格檢查和影像學(xué)檢查等，第一診斷為牙源性頜骨囊腫的患者。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)牙源性頜骨囊腫多發(fā)生于青壯年?？砂l(fā)生于頜骨任何部位。其中根端囊腫好發(fā)于前牙區(qū)，患部可見末期齲、殘根或牙冠已變色的死髓牙。含牙囊腫好發(fā)于下頜第三磨牙、上頜尖牙和下頜第二前磨牙區(qū)。角化囊腫好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)和下頜支部，以及上頜結(jié)節(jié)。囊腫生長緩慢，初期無自覺癥狀。病灶發(fā)展可引起頜骨膨隆，繼續(xù)發(fā)展可使唇頰側(cè)骨壁變薄，觸診時可有乒乓球樣彈性感或羊皮紙樣感。當(dāng)表面骨質(zhì)消失，囊腫位于軟組織下，觸診有波動感。當(dāng)囊腫發(fā)展過大，骨質(zhì)損壞過多時，在下頜骨可能引起病理性骨折。多數(shù)情況下囊腫向下頜骨頰側(cè)膨脹，但部分角化囊腫可向舌側(cè)膨脹。此外角化囊腫常沿頜骨長軸擴(kuò)展，頜骨膨脹不如其它頜骨囊腫明顯。當(dāng)囊腫位于上頜骨，可侵入鼻腔及上頜竇，將眶下緣上推，而使眼球受到壓迫，影響視力，甚或產(chǎn)生復(fù)視。如鄰近牙受壓，根周骨質(zhì)吸收，可使牙發(fā)生移位、松動、傾斜。病灶多為單發(fā)，個別可呈多發(fā)病灶。角化囊腫多發(fā)性比例較高（約10%）。頜骨囊腫、尤其角化囊腫可有繼發(fā)感染，出現(xiàn)局部脹痛、張口受限、全身發(fā)熱等。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查X線檢查應(yīng)作為必要輔助檢查手段?？蛇x擇曲面體層片、CBCT、螺旋CT等常用X線檢查方法，評估病灶性質(zhì)、范圍以及同鄰近組織的關(guān)系。典型牙源性頜骨囊腫在X線片上顯示為清晰圓形或卵圓形透明陰影，邊緣整齊，周圍常呈現(xiàn)以明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線。根端囊腫可見病灶牙的根尖不同程度位于其中，其周圍的牙周膜及硬骨板影像消失。含牙囊腫囊腔內(nèi)含有牙冠。角化囊腫邊緣有時可不整齊。2.穿刺檢查穿刺可作為輔助檢查手段。根端囊腫和含牙囊腫穿刺可見草黃色囊液，顯微鏡下可見膽固醇晶體。角化囊腫可見黃白色皮脂樣物質(zhì)。3.病理檢查病理檢查是診斷牙源性頜骨囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)牙源性頜骨囊腫臨床表現(xiàn)及輔助檢查表現(xiàn)不典型，同成釉細(xì)胞瘤等頜骨腫瘤鑒別困難時，應(yīng)在治療前行組織病理學(xué)檢查以明確診斷。組織學(xué)上，根端囊腫囊壁的囊腔面內(nèi)襯無角化的復(fù)層鱗狀上皮，厚薄不一，上皮釘突因炎性刺激發(fā)生不規(guī)則增生、伸長，相互融合呈網(wǎng)狀，上皮表現(xiàn)明顯的細(xì)胞間水腫和以中性粒細(xì)胞為主的上皮內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤，炎性浸潤致密區(qū)常導(dǎo)致上皮的連續(xù)性中斷。纖維組織囊壁內(nèi)炎癥明顯，炎性浸潤細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，也混雜有中性粒細(xì)胞浸潤以及泡沫狀吞噬細(xì)胞。囊壁內(nèi)可見含鐵血黃素和膽固醇晶體沉積。含牙囊腫囊壁同樣內(nèi)襯無角化的復(fù)層鱗狀上皮，上皮層很薄，僅有2-5列扁平細(xì)胞或矮立方細(xì)胞構(gòu)成，沒有上皮釘突，類似于縮余釉上皮；纖維囊壁內(nèi)炎癥不明顯，含豐富的糖蛋白和粘多糖；囊腫繼發(fā)感染時，上皮增生，上皮釘突明顯，囊壁組織內(nèi)見大量炎癥細(xì)胞浸潤。角化囊腫襯里上皮為較薄復(fù)層鱗狀上皮，約5～8層細(xì)胞，一般沒有上皮釘突。表層多為不全角化，也可呈正角化?；准?xì)胞核深染、呈柵欄狀排列。有些病例的囊壁內(nèi)含子囊或上皮島。炎癥可使區(qū)域襯里上皮失去其原有特點(diǎn)，有些病例的襯里上皮可表現(xiàn)基底細(xì)胞蕾狀增殖。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、穿刺檢查等，可作出牙源性頜骨囊腫的初步診斷。最終的確診仍然依靠組織病理學(xué)檢查。（四）鑒別診斷成釉細(xì)胞瘤：為頜骨中心性上皮腫瘤，是最常見的頜骨牙源性腫瘤。該疾病同樣好發(fā)于青壯年，以下頜體及下頜角部為常見。初期腫瘤同樣生長緩慢，無自覺癥狀。伴隨其發(fā)展增大，引起的主要癥狀同樣為頜骨的膨隆破壞，但其造成的頜骨膨隆畸形和骨質(zhì)破壞較頜骨牙源性囊腫為重。當(dāng)腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時，患側(cè)下唇及頰部可能感覺麻木不適。X線檢查有助于進(jìn)一步鑒別兩種疾病。典型的成釉細(xì)胞瘤X線檢查早期呈蜂房狀，以后形成多房性囊腫樣陰影，分房大小不等，互相重疊，邊界清晰，房間隔呈半月型切跡。腫瘤區(qū)牙可缺失，受累牙可移位。囊腔內(nèi)可含牙，牙根尖可有不規(guī)則吸收，吸收面通常呈鋸齒狀或截根狀。單房成釉細(xì)胞瘤較少見，其邊緣一般呈分葉狀有切跡。成釉細(xì)胞瘤大多為實(shí)質(zhì)性，如囊性成分較多時，穿刺檢查可抽出褐色液體，與牙源性囊腫不同。臨床上較大型的成釉細(xì)胞瘤因有上述臨床及X線的特征性表現(xiàn)，診斷較為容易；但對于瘤體較小者，特別是未突破骨板的成釉細(xì)胞瘤及單囊型成釉細(xì)胞瘤，不易和牙源性頜骨囊腫相區(qū)別，有時需依靠病理檢查才能確定。四、治療（一）治療原則外科手術(shù)治療。當(dāng)伴有感染時，應(yīng)先控制炎癥后再行手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療主要手術(shù)治療方式包括囊腫刮治術(shù)、囊腫減壓成形術(shù)（成形性囊腫切開術(shù)）和頜骨切除術(shù)。1．囊腫刮治術(shù)：通過外科手術(shù)去除囊壁以及無法保留的受累牙。適用于大部分牙源性頜骨囊腫。手術(shù)一般應(yīng)采用口內(nèi)入路完成。常規(guī)設(shè)計黏骨膜瓣，翻瓣后根據(jù)情況去除部分骨質(zhì)，充分顯露囊腫，將其完整摘除。角化囊腫由于較易復(fù)發(fā)，刮除囊腫后可用苯酚、硝酸鹽或石炭酸等處理骨壁。2．囊腫減壓成形術(shù)：通過外科手術(shù)在囊腫表面開窗引流減壓，促進(jìn)囊腫縮小和頜骨再生。適用于體積大、行囊腫刮除術(shù)后剩余骨質(zhì)少、病理性骨質(zhì)風(fēng)險高者，以及囊腫波及兒童未萌恒牙或牙胚，行囊腫刮治易損傷恒牙或牙胚者。手術(shù)應(yīng)采用口內(nèi)入路，去除部分黏膜、骨質(zhì)及囊壁，使囊腔與口腔相通，引流其內(nèi)囊液，并制作塞治器保持引流口通暢。經(jīng)治療囊腫消失者無需再次手術(shù)，未完全消失者可行二期手術(shù)刮除縮小的囊腫。3．頜骨切除術(shù)：通過外科手術(shù)將頜骨連同病變組織一起切除。較少應(yīng)用于牙源性頜骨囊腫，僅適用于囊腫病變范圍過大、難以行囊腫刮治術(shù)、經(jīng)囊腫減壓成形術(shù)治療失敗的患者，或經(jīng)其他治療多次復(fù)發(fā)的角化囊腫患者。手術(shù)可采用口內(nèi)或口外入路，在囊腫外正常骨質(zhì)內(nèi)切除頜骨以及其中的囊腫。遺留的頜骨骨質(zhì)缺損，尤其是頜骨節(jié)段性缺損，一般應(yīng)同期行自體骨植骨修復(fù)。五、主要并發(fā)癥及處理1．術(shù)后感染：術(shù)后骨腔內(nèi)積液感染，應(yīng)及時切開引流沖洗換藥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。2.術(shù)后出血：應(yīng)強(qiáng)調(diào)該并發(fā)癥的預(yù)防，在較大范圍的囊腫刮除術(shù)后，可在骨腔內(nèi)填塞碘仿紗條壓迫止血，另外可配合術(shù)后局部加壓包扎、冷敷等。3.下牙槽神經(jīng)損傷：囊腫波及下牙槽神經(jīng)者，手術(shù)可能導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷。術(shù)后可給于糖皮質(zhì)激素類藥物以及維生素B1、B12等藥物，促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù)。六、隨訪及預(yù)后評估牙源性頜骨囊腫預(yù)后良好，復(fù)發(fā)病