眼科試題-總結眼眶病

甲亢眼病=甲狀腺相關眼病(TAO)的和治療進甲狀腺相關眼病(TAO)是一種與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關的眼Graves’c病關系尤為密切,又稱為Graves’c(Gravesc’soph-halmopathy,GO)。近年來其呈逐漸上升趨勢,可引起視力下降和容貌改變等,治療效果欠佳,預后不良。類TAO分為單純性突眼和浸潤性突眼。單純性突眼又稱良性突眼，系交感神經(jīng)興奮上眼瞼肌和眼外肌群引起,糾正甲狀腺功能紊亂后,大部分突眼可恢復,預后良好。臨自覺癥狀不明顯,占大多數(shù)。一般為對稱性,有時也有一側突眼先于另一側,一般突眼度都不超過18mm(正常不超過16mm)。主要眼征有瞬目減少和凝視,上眼瞼退縮以致眼裂增寬,眼向下看時,上眼瞼不能隨眼球向下移動,以至角膜上緣露出白色鞏膜;眼向上看時,前額皮不能皺起,眼球內側聚合不能或欠佳,雙眼瞼閉合時出現(xiàn)震顫。這些癥侯的產(chǎn)生機制主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌張力增高所致。因此主要改變?yōu)檠鄄€及眼外部表現(xiàn),球后組織改變不大。非浸潤性突眼多在甲亢癥狀控制后得到改善。內性眼病,又稱惡性突眼或浸潤性突眼。是彌漫性甲狀腺腫伴甲亢的特殊表現(xiàn)之一。臨突眼一般很明顯,病情較嚴重,突眼度超過18mm,不少病例突眼度在20~25mm之間。起病可急可緩,可伴有或不伴有高代謝癥群,也有在突眼之后發(fā)生,也有報告浸潤性突眼伴甲狀腺功能減退癥。本病的可占甲亢的5%~10%,多于女性,40歲以上患者多見。呈進行性雙側或單側突眼,有眼球脹痛、畏光、流淚、視力減退、結膜充血、水腫及血管擴張,同時眼瞼也水腫。眼肌麻痹很常見,以致一側或雙側眼球運動受到限制,伴斜視、復視。突眼顯著者可使眼瞼不能閉合而形成兔眼,使角膜,形成角膜炎、角膜潰瘍、穿孔而失明。嚴重病例可見眼底靜脈淤血及視神經(jīng)水腫、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、視力喪失。TAO伴有甲狀腺功能異常(甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退)時不難診斷。臨床常見有3種類型的TAO:TAO合并甲亢:超過半數(shù)患者存在甲亢(Gravesc病),敏感的影像學檢查證實大部分Graves’cTAO可先于甲亢發(fā)生,亦甲狀腺功能正常的TAO:約5%AOGravesc病,其甲狀腺功能正常的機制可能有:突眼發(fā)生在甲亢前；橋本甲狀腺炎合并甲亢,處于甲狀腺功能正常期；TAO作為獨立疾病存在。TAO合并甲減:約占5%,主要見于橋本甲狀腺炎甲減期或特發(fā)性甲：癥狀：眼球突出、畏光、流淚、異物感、眼腫、眼瞼閉合不全、復視和視力下降、瞬目增多或減少、視野缺損，色覺等體征：雙側或單側眼球突出，眼瞼充血水腫，眶周組織飽滿。上眼瞼或下眼瞼退縮，上眼瞼下落遲緩，稱“遲落征”，球結膜充血水腫，嚴重者脫出瞼裂外，肌肉止點附著處結膜血管增多，在內、外轉時甚至可以見到增粗的肌肉止點。眼外肌受累時出現(xiàn)限制性眼球運動。眼球突出嚴重，角膜暴露可導致性角膜炎，以角膜下緣最常受累，甚至形成眼內炎，危及視力。長期眶壓升高、視神經(jīng)受牽拉、眶尖部肌肉肥厚均可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，出現(xiàn)視野缺損，色覺，視覺電生理異常等表現(xiàn)，嚴重者視力下降，甚至喪失。長期眶內靜脈回流可繼發(fā)開角型青光眼，出現(xiàn)視力下降、視野缺損等。3CT掃描：冠狀位可顯示各條眼外肌增粗，甚至少數(shù)患者可累及上、下斜肌。軸位可較好的顯示內、外直肌增粗，眶內側壁骨質菲薄，長期眶壓升高，致篩骨紙板向篩竇弧形凹陷，雙側對稱，名“可樂瓶”征。眼球突出嚴重者，視神經(jīng)受到牽拉失去生理彎曲，呈直線狀。MRI檢查除顯示與CT有一定相關變的眼外肌在T1像呈中或低信號，T2像如呈中或低信號提示肌肉纖維化嚴重，激素沖擊療法、化療或放療不敏感，T2促甲狀腺激素激素(TRH)興奮試驗:無反應或低反應,提示本病T3TSH受體抗體(TSHreceptorantibody,TRAb)陽性,提示本病；TRH興奮試驗和T3抑制試驗在甲狀腺功能正常的TAO中結果可不一致,因此當高度懷疑TAO時,而某一個試驗不符合時,應爭取作另一個試驗,可提高符合率;如兩個試驗都正常,則應結合甲狀腺穿刺活檢、抗體檢測、眼眶CT掃描和眼科檢查加以綜合判斷,并定期隨訪甲狀腺功能、T3抑制試驗和TRH興奮試驗。鑒急性起病，疼痛明顯，眼瞼、結膜充血水腫嚴重，可伴有上瞼下垂，眼球運動受限，激素沖擊或放療較敏感。影像學檢查可顯示眼外肌不規(guī)則腫大，肌腹肌腱同時受累，眼環(huán)增厚等。多種眶內腫瘤可致眼球突出，影像學檢查可顯示眶內類圓形或梭形占位，與單條肌肉肥厚的甲狀腺相關眼病極易。但后者多累及雙眼，具有典型的眼瞼征并多數(shù)患者伴甲狀腺功能紊亂。單眼的性、外傷性或繼發(fā)性上瞼下垂者向前或上方注視時，過多的神經(jīng)興奮傳遞到對側健眼，致其上瞼退縮，瞼裂過大，但無上瞼遲落，需鑒別。兩種情況下相對來說需要手術，需要緊急行減壓手術的情況包括：1）由于明顯的突眼和眼瞼退縮已導致性角膜炎；2）眶尖擠壓失控且已明顯危及到視力。積極調整甲狀腺激素水平，維持在正常范圍，忌藥物突然減量或加量。避免辛辣刺激性食物，戒煙，防止用眼疲勞，遇強光需戴墨鏡，避免情緒激動。睡眠時頭，瞼裂閉合不全者需涂眼膏或濕房保護。糖皮質激素：疾病處于急性進展期或活動性分值CAS≥4皮質激素沖擊治療，可靜脈用甲基龍或口服大劑量。治療中需嚴密觀察激素使用并發(fā)癥：繼發(fā)性高血壓、，應激性潰瘍，電解質紊亂，肝腎損害，骨質疏松、病理性骨折，精神失常，燥熱失眠，多食易怒等。全身應用糖皮質激素有者，可給予眶內局部注射曲安。免疫抑制劑治療：適用于糖皮質激素治療的患者同樣可試用免疫抑制劑，藥物包括甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢霉素等，也可與糖皮質激素聯(lián)合使用。并發(fā)癥包括骨髓抑制，肝腎損害，胃腸道功能紊亂， 等。局部應用腎上腺素能阻滯劑：病程早期，αMüller肌興奮，眼瞼退縮。腎上腺素能阻滯劑硫酸胍乙啶眼液可產(chǎn)生化學感神經(jīng)切除作用，緩解眼瞼退縮。AA與乙酰膽堿競爭支配眼外肌運動的膽堿能受體，使眼外肌麻痹。可應用于提上瞼肌痙攣導致的上瞼退縮和其他眼外肌痙攣導致的斜視，但治療作用僅能維持數(shù)周至半年左右，需反復注射。對于藥物治療不敏感、視力急劇下降或全身情況不能耐受藥物治療者可試用局部放射治療。采用直線總劑量20Gy，照射劑量2Gy。并發(fā)癥包括放射性白內障、視網(wǎng)膜病變及 等，少數(shù)患者放療可致病情加重。眼瞼退縮矯正術：適用于眼瞼退縮/r