呼吸機(jī)的適應(yīng)癥

呼吸機(jī)使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、根本參數(shù)的設(shè)定和調(diào)節(jié)原則發(fā)表于2022年12月4日由老胡呼吸機(jī)的使用一、適應(yīng)癥：1.嚴(yán)峻通氣不良2.嚴(yán)峻換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量冷靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂６?、禁忌癥：沒有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌堵塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。三、呼吸機(jī)的根本類型及性能：.定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是依據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。.定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是依據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換?！才c限壓不同，限壓是氣道壓力到達(dá)肯定值后繼續(xù)送氣并不切換〕.定時(shí)型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時(shí)間參數(shù)〔吸氣時(shí)間〕來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時(shí)、限壓、恒流式呼吸機(jī)。這種呼吸機(jī)保存了定時(shí)型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時(shí)仍能保證通氣量的特點(diǎn)，又具有由于壓力峰值受限制而不簡單造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、吸呼比、吸氣平臺(tái)的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時(shí)還可提供IMV〔間歇指令通氣〕、CPAP〔氣道延續(xù)正壓通氣〕等通氣方法，是目前最合適嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)。四、常用的機(jī)械通氣方法.間歇正壓呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV〕：最根本的通氣方法。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。.呼氣平臺(tái)（plateau）：也叫吸氣末正壓呼吸（endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再放開呼氣，這段時(shí)間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量〕.呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP〕：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持肯定壓力，在醫(yī)治呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。.間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV〕、同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV〕：屬于輔助通氣方法，呼吸機(jī)管道中有延續(xù)氣流，（可自主呼吸〕假設(shè)干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10.呼氣延遲，也叫滯后呼氣（expiratoryretard）：主要用于氣道早期萎陷和慢性堵塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久。.深呼吸或嘆息（sigh〕.壓力支持(pressuresupport)：自主呼吸根底上，提供肯定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能到達(dá)預(yù)定峰壓值。.氣道延續(xù)正壓通氣(continuepositiveairwaypressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，肯定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3?4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特別情況下可達(dá)15厘米水柱?！埠魵鈮?厘米水柱〕。五、呼吸機(jī)與人體的連接：情況緊急或者估量插管保存時(shí)間不會(huì)太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。六、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間〔含呼吸頻率、吸呼比〕。.潮氣量：潮氣輸出量肯定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6?10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要依據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量x呼吸頻率=每分通氣量.吸呼比：一般1：1.5~2,堵塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。.壓力：一般指氣道峰壓〔PIP〕，當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。.PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)峻換氣障礙時(shí)〔RDS、肺水腫、肺出血〕需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴(yán)峻者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%〔FiO2大于0.6〕時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出?！灿刑匾怙@示的更好〕.流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘。七、依據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：PaO2過低時(shí)：〔1〕提高吸氧濃度〔2〕增加PEEP值〔3〕如通氣缺乏可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。PaO2過高時(shí)：〔1〕降低吸氧濃度〔2〕逐漸降低PEEP值。PaCO2過高時(shí)：〔1〕增加呼吸頻率〔2〕增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。PaCO2過低時(shí)：〔1〕減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長呼氣時(shí)間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方法?！?〕減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。八、濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂堵塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。九、吸氧濃度〔FiO2〕：一般機(jī)器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要改正低氧血癥，又要預(yù)防氧中毒。一般不宜超過0.5~0.6,如超過0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以X的吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2大于60毫米汞柱［8.0Kpa〕。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。十、設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警〔一般為設(shè)定值上下30%〕、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警。十一、意外問題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意預(yù)防脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。十二、常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。十三、呼吸機(jī)的撤退：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV〔或SIMV〕或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤退呼吸機(jī)，整個(gè)過程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果根本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。版本二呼吸機(jī)的使用一、適應(yīng)癥：1.嚴(yán)峻通氣不良2.嚴(yán)峻換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量冷靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。二、禁忌癥：沒有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌堵塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。三、呼吸機(jī)的根本類型及性能：.定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是依據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。.定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是依據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換?！才c限壓不同，限壓是氣道壓力到達(dá)肯定值后繼續(xù)送氣并不切換〕.定時(shí)型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時(shí)間參數(shù)〔吸氣時(shí)間〕來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時(shí)、限壓、恒流式呼吸機(jī)。這種呼吸機(jī)保存了定時(shí)型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時(shí)仍能保證通氣量的特點(diǎn)，又具有由于壓力峰值受限制而不簡單造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、吸呼比、吸氣平臺(tái)的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時(shí)還可提供IMV〔間歇指令通氣〕、CPAP〔氣道延續(xù)正壓通氣〕等通氣方法，是目前最合適嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)。四、常用的機(jī)械通氣方法.間歇正壓呼吸〔intermittentpositivepressureventilation,IPPV〕：最根本的通氣方法。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。.呼氣平臺(tái)(plateau):也叫吸氣末正壓呼吸(endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再放開呼氣，這段時(shí)間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT〔死腔量/潮氣量〕.呼氣末正壓通氣〔positiveendexpiratorypressure,PEEP〕：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持肯定壓力，在醫(yī)治呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。.間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilation,IMV〕、同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV〕：屬于輔助通氣方法，呼吸機(jī)管道中有延續(xù)氣流，〔可自主呼吸〕假設(shè)干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10.呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratoryretard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性堵塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久。.深呼吸或嘆息〔sigh〕.壓力支持(pressuresupport):自主呼吸根底上，提供肯定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能到達(dá)預(yù)定峰壓值。.氣道延續(xù)正壓通氣(continuepositiveairwaypressure,CPAP):除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，肯定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特別情況下可達(dá)15厘米水柱?！埠魵鈮?厘米水柱〕。五、呼吸機(jī)與人體的連接：情況緊急或者估量插管保存時(shí)間不會(huì)太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。六、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間〔含呼吸頻率、吸呼比〕。.潮氣量：潮氣輸出量肯定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10?15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1?2倍。還要依據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量x呼吸頻率=每分通氣量.吸呼比：一般1：1.5~2,堵塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。.壓力：一般指氣道峰壓〔PIP〕，當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。.PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)峻換氣障礙時(shí)〔RDS、肺水腫、肺出血〕需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴(yán)峻者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%〔FiO2大于0.6〕時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出?！灿刑匾怙@示的更好〕.流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘。七、依據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：PaO2過低時(shí)：〔1〕提高吸氧濃度〔2〕增加PEEP值〔3〕如通氣缺乏可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。PaO2過高時(shí)：〔1〕降低吸氧濃度〔2〕逐漸降低PEEP值。PaCO2過高時(shí)：〔1〕增加呼吸頻率〔2〕增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。PaCO2過低時(shí)：〔1〕減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長呼氣時(shí)間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方法?！?〕減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。八、濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫5。~7。攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98?99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂堵塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能