呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制一、概述呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是醫(yī)院獲得行肺炎中最常見和最重要的類型，是機(jī)械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一。是指原無肺部感染的患者，經(jīng)氣管插管48?72h后或氣管拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。如原本已患醫(yī)院獲得性肺炎，病情加重需要接受氣管插管者不屬于VAP范疇。二、危險(xiǎn)因素（1）口腔、咽部定植細(xì)菌的吸入。（2）口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸：在氣管導(dǎo)管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門，在氣管導(dǎo)管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)。胃管的插入，削弱了食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能;鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。機(jī)械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)pH升高，pH〉4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。（3）呼吸機(jī)回路的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠而直接進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡。（4）機(jī)械通氣影響了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道產(chǎn)生分泌物，有利于細(xì)菌的生長繁殖。（5）免疫功能降低。氣管切開及切管插管等人工建立，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損、機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，其管道本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。（6）長期使用廣譜高效抗菌藥物。抗菌藥物是引起口咽部菌群失調(diào)、病原菌在口咽部定植增加的重要原因。（7）體位的影響。仰臥位易造成胃內(nèi)容物反流。仰臥位時(shí)，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。平臥位及保持長時(shí)間平臥位是引起誤吸最危險(xiǎn)的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者?；颊哐雠P位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。（8）iCU是特殊的環(huán)境，危重患者集中，基礎(chǔ)疾病較重，空間相對較小，發(fā)生感染機(jī)會(huì)較多。（9）病房空氣消毒不徹底。醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作，人員流動(dòng)沒有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。（10）手污染。由于醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%,特別是機(jī)械通氣患者需不斷吸痰，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP，尤其是多個(gè)患者吸痰，如果不加以注意，易造成相互間的交叉感染。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)活檢肺組織是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（一）臨床診斷依據(jù)（1）氣管插管機(jī)械通氣48h以上或撤離呼吸機(jī)拔管48h內(nèi)發(fā)病者。(2)多數(shù)患者有持續(xù)發(fā)熱，呈不規(guī)則熱型，可伴有畏寒甚至寒戰(zhàn)。多數(shù)患者可無發(fā)熱或體溫不升。(3)氣管插管內(nèi)分泌物明顯增多，呈黃綠色黏痰。(4)肺部廣泛濕性啰音。(5)胸片X線片顯示肺部斑片狀或片狀陰影，有新發(fā)病灶或加重，雙下肺多見。(6)外周血白細(xì)胞明顯增高或降低，中性粒細(xì)胞核左移。(7)表現(xiàn)為難治性肺炎，提示病原多為多重耐藥菌。(8)反復(fù)發(fā)作性肺炎，呼吸機(jī)撤離困難者。(二)年齡W1歲患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn).癥狀和體征(1)氣體交換障礙：氧飽和度<94%,需氧量增加或機(jī)械通氣需求增加。(2)下列7項(xiàng)至少滿足3項(xiàng)：①無其他原因的體溫不穩(wěn)定。②WBCV4X109/L,或三15X109/L。③新出現(xiàn)膿痰，或痰液性狀改變，或呼吸道分泌物增多，或需吸痰次數(shù)增多。④呼吸暫停、呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)并伴肋間肌凹陷征或呼吸有鼾聲。⑤喘鳴、濕啰音或水泡音。⑥咳嗽。⑦心動(dòng)過緩(<100次/min)或心動(dòng)過速(〉170次/min)。.放射學(xué)(1)有基礎(chǔ)疾病。2次或2次以上X線胸片有以下情況之一;無基礎(chǔ)病變，至少一次X線胸片有以下情況之一：①新產(chǎn)生或進(jìn)展的和持續(xù)的浸潤陰影。②肺實(shí)變。③空洞形成。④出現(xiàn)肺泡擴(kuò)四、預(yù)防與控制措施.病室管理ICU的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。且患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、濾過作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，有條件的地方可實(shí)行層流凈化。室溫維持在22?26℃,相對濕度在55%左右。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室應(yīng)衣帽穿戴整齊。對耐甲氧西林金黃色葡菌球菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)單間隔離。.提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，加強(qiáng)無菌操作ICU應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動(dòng)，實(shí)行無陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋，戴口罩和工作帽，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施，必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)檢查和操作，前后采用“六步洗手法”認(rèn)真洗手，減少手的帶菌率，防止患者間的交叉感染。.器械的消毒滅菌呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源。呼吸機(jī)設(shè)備專人管理，定期對濕化瓶、簡易呼吸器、面罩等進(jìn)行滅菌;定時(shí)更換和消毒呼吸機(jī)管道，有明顯污染時(shí)及時(shí)更換。定期更換消毒呼吸機(jī)的空氣過濾器和傳感器。.呼吸道管理（1）重視人工氣道的管理和無菌操作技術(shù)的培訓(xùn)，特別是吸痰技能的培訓(xùn)。做到抽吸無菌化，定時(shí)、有效地吸盡氣道內(nèi)分泌物，保證氣道通暢。（2）呼吸機(jī)管路的管理：呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污物，使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置，應(yīng)及時(shí)清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之后更換手套并消毒手。有研究表明，呼吸機(jī)管路7天更換1次，能有效降低VAP的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。（3）機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控：院內(nèi)感染科的專職人員，定期對使用中的呼吸機(jī)管路系統(tǒng)各關(guān)鍵部位進(jìn)行物體表面細(xì)菌監(jiān)測，掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。對患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為臨床提供控制感染的可靠資料，有利于制定合理的預(yù)防治療方案。（4）呼吸道濕化：加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高。良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，在一定程度上起到預(yù)防肺部感染的作用。.口咽部管理及時(shí)清除口腔分泌物。氣管切開者切口周圍每天換藥。經(jīng)口插管患者每天兩次口腔護(hù)理，防止口咽部細(xì)菌下行感染，同時(shí)注意觀察有無口腔真菌感染、黏膜潰瘍等。.體位的護(hù)理體位護(hù)理是臨床工作中一個(gè)重要組成部分。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生，可將床頭抬高30°?45°。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位，以增加患者舒適度;有利于食物靠動(dòng)力作用通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留;有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸。.營養(yǎng)及飲食的護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)危重癥患者的營養(yǎng)支持治療，及時(shí)糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡。在進(jìn)行鼻飼時(shí)，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管，每次鼻飼前應(yīng)先吸痰并取半臥位，檢查胃內(nèi)有無潴留，如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應(yīng)暫停鼻飼，鼻飼后30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多，應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸。.提高機(jī)體免疫防御功能與生物制劑全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。加強(qiáng)