慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診療

1慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

(Chroniclymphocyticthyroiditis)概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道橋本病Hashimoto’sdisease(HT)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)自身免疫性甲狀腺炎(AIT)

Chronicautoimmunethyroiditis橋本甲狀腺炎

Hashimoto’sthyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis

概述-自身免疫性甲狀腺炎分類流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性:男性9-10:1好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%(中國)發(fā)病率：150/100000(美國),0-0.5%(中國)高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%病理肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g-200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞

臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：

甲亢:心慌、出汗等甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等實驗室檢查和輔助檢查甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPOAb，TgAb明顯增高甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié)核素掃描：分布不均的“破補(bǔ)丁”現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī)FNAC：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,見漿細(xì)胞、巨細(xì)胞，背景較多淋巴細(xì)胞浸潤實驗室檢查和輔助檢查RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平

只用于鑒別診斷和病期判斷過氯酸鉀排泌試驗：60%患者陽性，因假陽性率過高，一般不用診斷甲狀腺腫大、韌、有時峽部大或不對稱、或伴結(jié)節(jié)臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要血中TgAb或TPOAb陽性，就可診斷表現(xiàn)不典型者,需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定結(jié)果才能診斷，即兩種抗體用放免法測定時，連續(xù)2次結(jié)果大于或等于60%以上同時有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上甲狀腺穿刺活檢方法簡便，有確診價值超聲檢查對診斷本病有一定意義診斷-診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項指標(biāo)的診斷方案①甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅韌，表面不平或有結(jié)節(jié)②TgAb或TPOAb陽性③TSH升高④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性5項中有2項者可擬診為HT，具有4項者可確診甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAC確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAC確診ATHashimoto’sthyroiditis等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷流程鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有地區(qū)流行病史，甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陰性或低滴度，F(xiàn)NAC檢查有助鑒別。HT可見淋巴細(xì)胞浸潤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則為增生的濾泡上皮細(xì)胞，沒有淋巴細(xì)胞浸潤。。甲狀腺癌甲狀腺明顯腫大，質(zhì)硬伴結(jié)節(jié)者需要與甲狀腺癌鑒別。但是分化型甲狀腺癌多以結(jié)節(jié)首發(fā)，不伴甲狀腺腫，抗體陰性，F(xiàn)NAC檢查結(jié)果為惡性病變。治療-治療原則目前尚無法根治糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術(shù)治療,除非考慮惡性或解除壓迫治療-內(nèi)科治療病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用合并臨床甲減者

藥物：L-T4

劑量：L-T425-100ｕg

原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠者每4周復(fù)查）治療-內(nèi)科治療合并亞臨床甲減者

TSH在兩倍以上需要治療，同前

TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素老年人孕婦及不孕癥者生長發(fā)育期的兒童應(yīng)接受治療治療-內(nèi)科治療合并甲亢者

一般不主張抗甲亢藥物治療若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功對癥治療：心得安等不用131I治療及手術(shù)治療治療-內(nèi)科治療一般不主張手術(shù)治療有以下情況考慮手術(shù)

高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤壓迫（尤氣管）明顯，藥物治療無法改善合并GD，反復(fù)發(fā)作術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時替代治療治療-手術(shù)治療原理：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內(nèi)部的免疫炎癥反應(yīng)方法：每次每側(cè)甲狀腺葉內(nèi)部注射地塞米松5mg，每周1-2次，連續(xù)5-10次為一療程，可2-3個療程優(yōu)點(diǎn)：操作簡便、副作用小、避免全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用治療-局部治療治療甲狀腺功能正常者，如只有TPOAb增高，可隨訪(尤早期者)飲食：應(yīng)低碘，高碘飲食可加重HT不支持常規(guī)用糖皮質(zhì)激素，對HT效果無大差別，預(yù)后影響不大僅抗體陽性的HT孕婦不一定需要治療，可觀察；TSH大于2.5，可慎用L-T4L-T4有報告可降低抗體水平總結(jié)意義TSHFT3FT4TT3TT4RT3TgAbTPO-AbTGTRAb攝131I原發(fā)性甲亢↓↑↑↑↑↑→↑→↑→↓→↑↑原發(fā)性甲減↑↓↓↓↓↓→↑→↑→↑→↑↓亞甲減↑→→↓→→↓→↑→↑→↑→↑→↑→↓橋本氏病代償期→→→→→→→↑↑→↑→↑→↓橋本氏病合并甲亢↓↑↑↑↑↑↑↑↑↑→↑→↑→↓↑橋本氏病失代償期↑↓↓↓↓↓↑↑→↑→↑→↓亞甲炎早期產(chǎn)后甲亢→↓↑↑↑↑↑→↑→↑→→↓亞甲炎中期→↑↓↓↓↓↓→↑→→→→↓亞甲炎恢復(fù)期→→→→→→→→→→→患者，男性，47歲。8個月前出現(xiàn)乏力、多汗、怕熱，伴心悸、腹瀉，半年前上述癥狀加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐就診。查體：雙眼球不突出，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)地軟，未觸及結(jié)節(jié)，甲狀腺上極未聞及雜音。心率90次/分，律不齊，心音游有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。手顫陽性，舌震顫陽性。甲狀腺功能：TSH<0.01μIU/L,FT325pmol/L,FT447pmol/L,TPOAb560IU/ml,TgAb正常，TRAb20IU/L（強(qiáng)陽性），白細(xì)胞計數(shù)5.7*109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)3.2*109/L，肝功能：轉(zhuǎn)氨酶和黃疸指數(shù)均在正常范圍。心電圖：竇性心率，偶發(fā)房性期前收縮。案例分析1、根據(jù)患者現(xiàn)臨床癥狀與實驗室檢查可診斷為何疾病？案例分析

該患者臨床表現(xiàn)突出，加上甲功水平：TSH<0.01μIU/L,FT325pmol/L,FT447pmol/L,可提示患者為甲狀腺功能亢進(jìn)，TPOAb560IU/ml,TgAb正常，TRAb20IU/L（強(qiáng)陽性），且患者甲狀腺Ⅰ度腫大，故可診斷為Graves甲亢。Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床甲亢癥狀和體征；②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；③血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；④眼球突出和其它浸潤性眼征；⑤脛前粘液性水腫；⑥甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②③項為診斷必備條件，④⑤⑥項為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。2、該患者可優(yōu)先選擇哪種治療方法？案例分析Graves甲亢治療有ATD、131I和手術(shù)3種傳統(tǒng)的治療方法?；颊邽槌踉\患者，而且甲亢程度較輕，所以可優(yōu)先選用ATD藥物治療，如選用中等劑量的MMI。案例分析3、ATD治療的副作用有哪些？對白細(xì)胞減少和肝功能異常者應(yīng)如何權(quán)衡利弊，選擇合理的治療方案？ATD類藥物常見的副作用有皮疹、皮膚瘙癢、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、中毒性肝病和血管炎等。MMI的副作用為劑量依賴性的，而PTU為劑量非依賴性，兩藥交叉反應(yīng)發(fā)生率為50%。

在治療前應(yīng)檢測血常規(guī)和肝功，以及在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于4.0×109/L，中性粒細(xì)胞大于1.5×109/L時，通常不需要停藥，可減少ATD類藥物，尤其是MMI，加用一般升白細(xì)胞藥物，如維B，鯊肝醇等。若中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥，并采用粒細(xì)胞集落刺激因子促進(jìn)骨髓恢復(fù)。若出現(xiàn)該種情況結(jié)合患者甲狀腺腫大不明顯，可選用131I治療。4、應(yīng)用ATD治療后，患者應(yīng)注意隨訪哪些項目？甲功、肝功、血常規(guī)。案例分析患者女性，32歲。1年前出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、體重下降，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，TSH下降，F(xiàn)T3和FT4升高，確診為甲亢，開始應(yīng)用甲巰咪唑治療，半年前甲狀腺功能正常，患者不適癥狀消失，現(xiàn)應(yīng)用維持量的甲巰咪唑（10mg/d）?；颊哂媱澖趹言?，要求調(diào)整治療。查體：雙眼球不突，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部查體未見異常。雙手顫陰性。甲狀腺功能：TSH0.80μIU/L,FT35.12pmol/L,FT418.6pmol/L,TPOAb160IU/ml,白細(xì)胞和肝功能正常。1、計劃妊娠甲亢患者如何選擇治療甲亢方式？案例分析

首先對于甲亢未控制者，建議不要懷孕；如果患者正在接受ATD治療，血清TT3或FT3、TT3或FT4達(dá)到正常范圍，停ATD或者應(yīng)用ATD的最小劑量，可以懷孕。現(xiàn)患者甲功：TSH0.80μIU/L,FT35.12pmol/L,FT418.6pmol/L,TPOAb160IU/ml，患者現(xiàn)甲功激素水平正常，但患者抗體陽性，故仍推薦ATD治療，常見的ATD藥物有PTU和MMI，MMI致胎兒發(fā)育畸形已有報道，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形。同時PTU水溶性好，透過胎盤的比率僅MMI的1/4，所以在懷孕前和妊娠T1期優(yōu)先選擇PTU，避免使用MMI，但最近美國FDA報道PTU可能引起肝臟損傷，甚至導(dǎo)致急性肝衰竭，建議僅在懷孕前和T1期使用PTU，除此之外優(yōu)先選擇MMI。總的來說，ATD的起始劑量：PTU:50-300mg/d，每日分次服用，MMI：5-15mg/d，兩者的等效劑量比為10:1到15:1，所以T1期PTU劑量：50mg，bid。4周后復(fù)查甲功。2、應(yīng)如何監(jiān)測患者的甲功變化？主要以哪個指標(biāo)為治療效果的評估？案例分析治療起始階段應(yīng)每2-4周檢測一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)后每4-6周檢測一次，應(yīng)避免ATD的過度治療，以免導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫或甲減的可能。孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，以FT4接近正?；蜉p度高于正常值為控制目標(biāo)，因為TSH的變化滯后甲狀腺激素水平4-6周且在妊娠期TSH值有時測不出。從自然病程看，Graves甲亢在T1期可能加重，此后逐漸改善，所以妊娠中后期可以減少ATD的劑量，但Graves病加重經(jīng)常發(fā)生在妊娠后?；颊吲?8歲，3個月前因停經(jīng)做妊娠試驗陽性，診斷為早孕。1個月前出現(xiàn)惡心、偶有嘔吐，近1周惡心加重，嘔吐頻繁。查體：T36.5℃，P78次/分,R19次/分,BP110/75mmHg，H：163cm，W:57kg。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)存在。耳鼻檢查無異常，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)地韌，無觸痛，未觸及結(jié)節(jié)，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，未觸及腫大淋巴結(jié)。胸腹部未見異常，婦科檢查：子宮后位，如孕3個月大小，雙附件無壓痛。輔助檢查：甲狀腺功能：TSH5.6mIU/L,TT32.3nmol/L，F(xiàn)T34.8pmol/L,TT4118.4nmol/L，F(xiàn)T415.10pmol/L,TPOAb550IU/ml;甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性病變，回聲不均勻。肝腎功能正常，血常規(guī)：HGB9.8g/L，其余各項均在正常范圍。案例分析1、妊娠期甲狀腺激素水平和TSH水平參考范圍？如何判斷妊娠期甲狀腺功能是否異常？案例分析根據(jù)我國甲狀腺疾病診治指南，對于妊娠婦女，其TSH的正常參考范圍與普通人群不同（TSH:T1期0.1-2.5mU/L，T2期0.2-3.0mU/L，T3期0.3-3.0mU/L），目前認(rèn)為妊娠早期TSH水平超過2.5mU/L，可診斷為妊娠期的甲減。由于妊娠期FT4波動較大，國際上推薦用TT4評估孕婦的甲狀腺功能。妊娠期間TT4濃度增加，約為非妊娠期時正常值的1.5倍。該患者TSH5.6?10，TT4，F(xiàn)T4在正常水平，可診斷為亞臨床甲減。2、亞臨床甲減需要甲狀腺素替代治療嗎？案例分析

根據(jù)指南將本病劃分為兩種情況，第一種是TSH?10mU/L，主張給予L-T4替代治療；治療的目的與方法同臨床甲減，替代中要定期檢測甲功。第二種是5.0mU/L?TSH?10mU/L時，不主張給予L-T4替代治療，應(yīng)定期監(jiān)測TSH的變化，而對其伴有TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化，以免發(fā)展為臨床甲減。而對于妊娠婦女，亞臨床甲減會增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦的不良結(jié)局風(fēng)險可增加2-3倍。與甲狀腺功能正常的妊娠婦女相比，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦后代智商評分降低7分，運(yùn)動、語言和注意力發(fā)育遲緩。尤其對于TPOAb陽性的患者，推薦給予L-T4治療。

患者女，47歲，1月前無誘因自覺頸部疼痛，吞咽尤甚，伴發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，曾就診于社區(qū)醫(yī)院，考慮上呼吸道感染，給予抗感染治療（具體藥物不詳），體溫較前下降，但最高仍達(dá)38℃。近7日出現(xiàn)心悸、多汗、易激動，院外檢查甲狀腺功能：TSH<0.01μIU/L,,FT39.24pmol/L,FT445.82pmol/L,TPOAb81.6IU/ml,血沉87mm/h，診斷為亞急性甲狀腺炎，給予小柴胡口服液1次10ml，1日3次口服，甲巰咪唑1次5mg，tid。近2天自覺頸部疼痛好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)熱及心悸，故入院。查體：T36.4℃，P90次/分,R21次/分,BP115/75mmHg，H：151cm，W:55kg。頸軟，氣管居中，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，明顯觸痛，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，未觸及腫大淋巴結(jié)。其余均正常。輔助檢查：血沉87mm/h；甲狀腺功能：TSH<0.01μIU/L,,FT39.24pmol/L,FT445.82pmol/L,TPOAb81.6IU/ml,血沉87mm/h，血常規(guī)：WBC8.9*109/L，中性粒細(xì)胞6.8*109/L，中性百分比76.4%。肝腎功能正常，心肺隔未見異常。案例分析1、亞急性甲狀腺炎的治療原則是什么？常用的治療藥物有哪些？案例分析亞急性甲狀腺炎的治療原則為：(1)治療目的：緩解疼痛，減輕炎癥反應(yīng)。(2)非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥：用于輕癥患者，療程2周，常用藥有吲哚美辛75-150mg/d，分次口服，阿司匹林0.5-1.0g。(3)糖皮質(zhì)激素：對于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體類消炎藥治療無效者，可以應(yīng)用潑尼松20-40mg/d，維持1-2周，根據(jù)癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，總療程6-8周或以上。過快減量、過早停藥可使病情反復(fù)，應(yīng)注意避免。停藥或減量過程中出現(xiàn)反復(fù)者，仍可使用糖皮質(zhì)激素，同樣可獲得較好效果。(4)伴有甲亢者，不服用抗甲狀腺藥物，但可以給予β受體阻斷劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。(5)甲減明顯、持續(xù)時間長者，可應(yīng)用甲狀腺激素替代治療，但宜短期、小劑量使用；只有永久性甲減需要長期替代治療。2、亞急性甲狀腺炎患者在甲亢期能用抗甲狀腺藥物治療嗎？案例分析

甲狀腺毒癥明顯者，可以使用β受體阻滯劑。由于本病并無甲狀腺激素過量生成，而是由于甲狀腺濾泡破壞造成的甲狀腺激素滲漏入血，故不使用抗甲狀腺藥物治療。3、常見的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的副作用有哪些？

非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)為腹痛、便秘、腹瀉、胃燒灼感、惡心反酸等胃腸道反應(yīng)，頭痛頭暈、焦慮等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，造血系統(tǒng)受抑制而出現(xiàn)再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少等。過敏反應(yīng)，哮喘，血管性水腫及休克等。4、糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用原則與注意事項？案例分析原則：足量、足療程、緩慢減量。

注意事項：(1)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要足量、足療程，要避免過量過快、過早停藥造成的病情反復(fù)；(2)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程中忌頻繁變換劑量或小劑量長時間維持；(3)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測血糖，警惕類固醇性糖尿病的發(fā)生；(4)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程中應(yīng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，警惕股骨頭壞死和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；(5)加用預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；(6)如有感染時應(yīng)同時應(yīng)用抗菌藥物以防感染擴(kuò)散及加重。患者女，50歲，7個月前出現(xiàn)心悸、多汗、易激動，3個月前出現(xiàn)雙下肢水腫、乏力。門診查甲狀腺功能TSH<0.01μIU/L,,FT321.61pmol/L,FT475.44pmol/L,TPOAb>1300IU/ml,TgAb均高于正常，甲狀腺超聲示：甲狀腺內(nèi)回聲增粗，甲狀腺內(nèi)多發(fā)實性囊性結(jié)節(jié)。肝功能：ALT131U/L，AST93U/L，診斷為“Graves病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，肝功能損傷”，給予保肝治