2022年醫(yī)學(xué)專題-變態(tài)反應(yīng)性鼻炎

變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)性鼻炎大頭(dàtóu)醫(yī)生編輯整理第一頁，共三十七頁。英文名稱allergicrhinitis第二頁，共三十七頁。別名(biémíng)變應(yīng)性鼻炎(bíyán)；花粉癥；過敏性鼻炎(bíyán)第三頁，共三十七頁。類別(lèibié)耳鼻喉/鼻及鼻竇(bídòu)疾病第四頁，共三十七頁。ICD號J30.4第五頁，共三十七頁。概述(ɡàishù)變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis)又稱變應(yīng)性鼻炎，是特應(yīng)性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組胺)釋放、并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等為主要特點(diǎn)。本病臨床常分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎，后者又稱為“花粉癥”。雖然變應(yīng)性鼻炎不是一種嚴(yán)重疾病，但可以影響(yǐngxiǎng)患者的日常生活、學(xué)習(xí)以及工作效率，并且造成經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)，可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應(yīng)性結(jié)膜炎同時發(fā)生。第六頁，共三十七頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)變應(yīng)性鼻炎為全球性常見病，發(fā)病率達(dá)10%～25%，我國發(fā)病率更高為37.74%，變態(tài)反應(yīng)性鼻炎患病率為正常(zhèngcháng)人群的6.32%。第七頁，共三十七頁。病因(bìngyīn)變應(yīng)性鼻炎常與接觸變應(yīng)原有關(guān)。近來研究表明，遺傳和環(huán)境亦是變應(yīng)性鼻炎的重要因素。

1.變應(yīng)原變應(yīng)原作用于個體主要有三種方式(fāngshì)：①吸入變應(yīng)原：室內(nèi)變應(yīng)原主要有塵螨、動物皮毛或來源于植物的過敏原等；室外變應(yīng)原包括花粉和真菌等。②食入變應(yīng)原：常見者如牛奶、雞蛋、肉類、魚蝦及其他海味和某些藥物等。③直接接觸變應(yīng)原：如化妝品、肥皂、油漆及某些外用藥液。

2.遺傳因素變態(tài)反應(yīng)性疾病是一個慢性發(fā)展過程，與遺傳有關(guān)。第八頁，共三十七頁。病因(bìngyīn)從臨床角度看，變應(yīng)性鼻炎患者常伴有明顯家族史。從20世紀(jì)70年代起，有關(guān)家系和雙胞胎的調(diào)查資料可以證實(shí)這個結(jié)論。此外，這種遺傳現(xiàn)象在單受精卵雙胞胎中比雙受精卵雙胞胎更明顯，而具有(jùyǒu)某種基因的兒童可能會特別敏感。

3.環(huán)境因素①空氣污染：室外污染主要來源于機(jī)動車和大氣污染成分，如臭氧、氮氧化物和SO2等。室內(nèi)污染主要有甲醛、甲苯等。②感染因素——“衛(wèi)生假說”：即變應(yīng)性疾病增加是由于感染性疾病減少的結(jié)果。第九頁，共三十七頁。病因(bìngyīn)其理論依據(jù)是細(xì)菌感染或接觸細(xì)菌的產(chǎn)物而激發(fā)(jīfā)T輔助1型細(xì)胞(Th1)的反應(yīng)，從而產(chǎn)生抑制Th2的反應(yīng)力，達(dá)到減少變應(yīng)性疾病和哮喘的發(fā)病率。此外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)病毒感染也可以產(chǎn)生類似的效應(yīng)。但這些設(shè)想的科學(xué)依據(jù)和確切的免疫學(xué)機(jī)理還沒有得到完全的證實(shí)。第十頁，共三十七頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制變應(yīng)性鼻炎屬IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，但與細(xì)胞因子、細(xì)胞間黏附分子(fēnzǐ)-1(intercellularadhesionmolecule1，ICAM-1)及部分神經(jīng)肽的相互作用密切相關(guān)。特應(yīng)性個體吸入變應(yīng)原后，鼻黏膜局部CD4＋T淋巴細(xì)胞受細(xì)胞因子(IL-4)的刺激，分化成為Th2細(xì)胞，釋放Th2類細(xì)胞因子(IL-4，IL-5，IL-6，IL-10，IL-13)，后者激活血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM-1等黏附分子。細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)有利于多種淋巴細(xì)胞(包括嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞)向鼻黏膜局部的遷移、黏附、定位。第十一頁，共三十七頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制變應(yīng)原刺激機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgE抗體結(jié)合在鼻黏膜淺層和表面的肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞的細(xì)胞膜上，此時鼻黏膜便處于致敏狀態(tài)(sensitization)。當(dāng)變應(yīng)原再次吸入鼻腔時，變應(yīng)原即與肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞表面的IgE發(fā)生“橋連”(即一個變應(yīng)原與兩個IgE分子的Fab端相結(jié)合)，繼而激發(fā)細(xì)胞膜一系列生化反應(yīng)，導(dǎo)致以組織胺為主的多種介質(zhì)的釋放。這些介質(zhì)通過其在鼻黏膜血管、腺體、神經(jīng)末梢上的受體，引起鼻黏膜明顯的組織反應(yīng)，表現(xiàn)為阻力(zǔlì)血管收縮(鼻黏膜蒼白)，或容量血管擴(kuò)張(鼻黏膜呈淺藍(lán)色、鼻塞)，毛細(xì)血管通透性增高(黏膜水腫)，多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，尤以嗜酸粒細(xì)胞浸潤明顯。第十二頁，共三十七頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制副交感神經(jīng)興奮性增高，腺體增生、分泌旺盛(鼻涕增多)，感覺神經(jīng)敏感性增強(qiáng)(噴嚏(pēntì)連續(xù)性發(fā)作)。這些病理變化常使鼻黏膜處于超敏感狀態(tài)，使某些非特異性刺激(冷、熱等)易于誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀。鼻黏膜受到刺激時，局部感覺神經(jīng)末梢經(jīng)由軸索反射(axonreflex)釋放的速激肽(如P物質(zhì))及降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等神經(jīng)肽類物質(zhì)，可通過其特異性受體作用于鼻黏膜的靶位點(diǎn)(血管內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等)，再經(jīng)過受體內(nèi)化(internalization)和核轉(zhuǎn)位(nucleartransition)調(diào)控細(xì)胞基因的表達(dá)，使炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子合成增加，進(jìn)而增加黏附分子表達(dá)。第十三頁，共三十七頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制此外(cǐwài)，神經(jīng)肽還可引起局部黏膜的微血管擴(kuò)張等。第十四頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)

1.變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏連續(xù)性發(fā)作，大量(dàliàng)水樣清涕，其次是鼻塞和鼻癢。部分患者有嗅覺減退，但為暫時性。

(1)噴嚏：為一反射動作，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次數(shù)個到數(shù)十個不等，多在晨起、夜晚或接觸變應(yīng)原后發(fā)作。

(2)清涕：為大量清水樣鼻涕，是鼻分泌亢進(jìn)的特征性表現(xiàn)。

(3)鼻癢：是鼻黏膜感覺神經(jīng)末梢受到刺激后發(fā)生于局部的特殊感覺。季節(jié)性鼻炎者可伴有眼癢、耳癢、咽癢等。第十五頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)

(4)鼻塞：程度輕重不一，間歇性或持續(xù)性，單側(cè)、雙側(cè)或兩側(cè)交替。

(5)嗅覺減退：由于鼻黏膜水腫明顯，部分病人尚有嗅覺減退，多為暫時性，但也可為持續(xù)性。

(6)頭痛：合并(hébìng)有變應(yīng)性鼻竇炎者可出現(xiàn)頭痛。

2.鼻鏡檢查鼻黏膜可為蒼白、灰白或淺藍(lán)色，雙下鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。如合并感染，則黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲暗紅，分泌物呈黏膿性或膿性。病史長者可見中鼻甲息肉樣變、下鼻甲肥大或中鼻道息肉。第十六頁，共三十七頁。并發(fā)癥可誘發(fā)支氣管哮喘(xiàochuǎn)、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應(yīng)性結(jié)膜炎同時發(fā)生。第十七頁，共三十七頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)發(fā)作期鼻分泌物和(或)結(jié)膜刮片嗜酸粒細(xì)胞陽性，或鼻黏膜刮片肥大細(xì)胞(嗜堿粒細(xì)胞)陽性；花粉變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)至少(zhìshǎo)1種為(＋＋)或(＋＋)以上，或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)陽性、眼結(jié)膜試驗(yàn)陽性。血清或鼻分泌物特異性IgE檢查、組胺釋放試驗(yàn)。第十八頁，共三十七頁。其他(qítā)輔助檢查變應(yīng)原鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)(shìyàn)、中華耳鼻咽喉科學(xué)會1997年?？跁h制定的計(jì)分法。第十九頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)

1.病史詳細(xì)詢問病史，分析癥狀發(fā)作的時間和誘發(fā)因素，有無哮喘，評估癥狀嚴(yán)重度。具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞四項(xiàng)癥狀中至少3項(xiàng)，常年性者在有癥狀期癥狀每日累計(jì)達(dá)0.5～1h以上。

2.檢查鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹?；ǚ郯Y者往往有明顯的結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重者眼瞼腫脹。發(fā)作期鼻分泌物涂片和(或)結(jié)膜刮片嗜酸粒細(xì)胞檢查陽性(yángxìng)。變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽性(yángxìng)反應(yīng)，至少1種為(＋＋)或(＋＋)以上。第二十頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)有條件者可行血清或鼻分泌物特異性IgE檢查。必要時行變應(yīng)原鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)。

3.特殊診斷方法采用中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉學(xué)會1997年?？跁h制定的計(jì)分法。

(1)常年性變應(yīng)性鼻炎：計(jì)分條件是常年性發(fā)病，具有打噴嚏(每次連續(xù)3個以上)、流清涕和鼻黏膜腫脹3個主要臨床表現(xiàn)，一年內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計(jì)超過6個月，一日內(nèi)發(fā)病時間累計(jì)超過0.5h，病程至少1年。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：有明確吸入物致敏原線索，有個人和(或)家族過敏性疾病史，發(fā)作期有典型(diǎnxíng)的癥狀和特征，各計(jì)1分，共3分。第二十一頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)(shìyàn)陽性反應(yīng)，至少有1種為(＋＋)或(＋＋)以上；特異性IgE抗體檢測陽性或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)陽性，且與皮膚試驗(yàn)及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片檢查嗜酸粒細(xì)胞和(或)鼻黏膜刮片肥大細(xì)胞(嗜酸粒細(xì)胞)陽性得1分。

6～8分診斷為常年性變應(yīng)性鼻炎，3～5分為可疑變應(yīng)性鼻炎，0～2分可能為非變應(yīng)性鼻炎。

(2)花粉癥：季節(jié)性發(fā)病，每年發(fā)病季節(jié)基本一致，且與致敏花粉傳粉期限符合；至少兩年在同一季節(jié)發(fā)病；發(fā)病期有典型的臨床癥狀和特征；發(fā)作期鼻分泌物和(或)結(jié)膜刮片嗜酸粒細(xì)胞陽性，或鼻黏膜刮片肥大細(xì)胞(嗜堿粒細(xì)胞)陽性；花粉變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng).至少1種為(＋＋)或(＋＋)以上，或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)陽性、眼結(jié)膜試驗(yàn)陽性。第二十二頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)

4.分類(1)根據(jù)接觸變應(yīng)原的時間，可分為季節(jié)性、常年性變應(yīng)性鼻炎。

(2)新的世界衛(wèi)生組織“變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響”(allergicrhinitisimpactonasthma，ARIA)工作小組(2001年)推薦的變應(yīng)性鼻炎的分類法：①根據(jù)病程分：間歇性鼻炎，癥狀發(fā)生的天數(shù)＜4天/周或病程＜4周；持續(xù)性鼻炎，癥狀發(fā)生的天數(shù)＞4天/周或病程＞4周。②根據(jù)病情嚴(yán)重程度即癥狀和它對生活(shēnghuó)質(zhì)量的影響進(jìn)一步分：輕度鼻炎，睡眠正常，日常活動、體育和娛樂正常，工作、學(xué)習(xí)正常，無令人煩惱癥狀；中重度鼻炎，具備下列一項(xiàng)或多項(xiàng)，不能正常睡眠，日?；顒?、體育鍛煉、娛樂等受影響，不能正常工作或?qū)W習(xí)，有令人煩惱的癥狀。第二十三頁，共三十七頁。鑒別(jiànbié)診斷第二十四頁，共三十七頁。鑒別(jiànbié)診斷第二十五頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)

1.避免接觸變應(yīng)原是防治變應(yīng)性鼻炎最有效的方法。但對有些變應(yīng)原，特別是吸入性變應(yīng)原，常常難以避免，但其是治療策略的必要組成部分。

2.藥物治療近年來由于高效、長效、安全的藥物不斷(bùduàn)問世，使藥物治療在變應(yīng)性鼻炎的治療中占有重要地位。

(1)抗組胺藥：主要通過與組胺競爭效應(yīng)細(xì)胞膜上的組胺受體發(fā)揮抗H1受體的作用。傳統(tǒng)的抗組胺藥，如氯苯那敏(撲爾敏)因其中樞抑制作用，對從事精密機(jī)械操作和司乘人員、高空作業(yè)人員應(yīng)慎用或不用。第二十六頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)而新型的抗組胺藥，近年來臨床廣泛應(yīng)用的非鎮(zhèn)定性H1受體拮抗劑如西替利嗪(每次10mg，每天1次)、氯雷他定(又名開瑞坦、克敏能，每次10mg，每天1次)，不但克服了傳統(tǒng)抗組胺藥的中樞抑制作用，而且抗H1受體的作用明顯增強(qiáng)，但亦有一些嚴(yán)重并發(fā)癥如心功能障礙等。

(2)肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉有阻斷肥大細(xì)胞表面膦酸酯酶A的激活(jīhuó)作用和防止肥大細(xì)胞脫顆粒的作用。每日噴鼻4次，每次10mg，或2%色甘酸鈉水溶液滴鼻。主要缺點(diǎn)是起效慢，需提前1～2周用藥，且維持時間短。第二十七頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)

(3)減充血劑：可滴鼻或口服如1%麻黃堿滴鼻劑、爾可安(通用名：去氧腎上腺腎上腺腎上腺素溴苯那敏膠囊，每粒含馬來酸溴苯那敏4mg，鹽酸腎上腺素10mg)等，能有效緩解鼻充血，但如使用不當(dāng)，可引起藥物性鼻炎、中樞興奮和血壓升高等。

(4)皮質(zhì)類固醇：具有抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎作用，能明顯減輕(jiǎnqīng)各種炎癥反應(yīng)，緩解鼻變態(tài)反應(yīng)，包括鼻塞癥狀。肌肉注射糖皮質(zhì)激素和鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素副作用較多，包括丘腦下部-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、生長抑制等，甚至有報(bào)告鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)視力失明等副作用，故現(xiàn)臨床不推薦使用。第二十八頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇是治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物，其療效超過抗組胺藥、減充血劑和色甘酸鈉，日益成為第一線治療藥物。它不但治療常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎有效，還顯示用于鼻息肉切除后可以預(yù)防復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有的鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇制劑有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。該類制劑按使用劑量使用1～2周后，對病情做出評估，并根據(jù)療效調(diào)整劑量。用藥原則是使用最小劑量達(dá)到好的療效。局部刺激是最常見的不良反應(yīng)，約10%的患者用藥后有各種不同的鼻腔刺激，如鼻腔燒灼感或用藥后噴嚏，2%有血性(xuèxìng)鼻涕，少數(shù)報(bào)告鼻中隔穿孔和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)，但長期用藥并無黏膜形態(tài)學(xué)改變的危險(xiǎn)。第二十九頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)全身副作用不是嚴(yán)重問題，但長期(多年)使用皮質(zhì)類固醇，超劑量用藥仍有使患者有丘腦下部-垂體-腎上腺軸抑制的危險(xiǎn)。

(5)中藥治療。

3.免疫學(xué)治療傳統(tǒng)的通過皮下注射小劑量抗原并逐步增加濃度的免疫治療已應(yīng)用了近100年。有關(guān)該療法的機(jī)制學(xué)說很多，但目前大多數(shù)學(xué)者和變態(tài)反應(yīng)工作者多贊成阻斷變應(yīng)原與IgE結(jié)合的特異性IgE封閉抗體理論。雖然免疫治療給60%～90%的病人減輕了臨床癥狀，但其副作用如類過敏反應(yīng)的發(fā)生，甚至少數(shù)病人的死亡，以及(yǐjí)較長的療程(一般需要2年或更長的時間)，限制了其在臨床的應(yīng)用。第三十頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)

4.降低鼻黏膜敏感性的治療如下鼻甲冷凍、激光、射頻、微波等治療，可減少神經(jīng)末梢的敏感性及減輕鼻塞癥狀。

5.高壓氧治療有報(bào)道應(yīng)用高壓氧治療常年性變應(yīng)性鼻炎，其中改善比率總計(jì)近99%，3年隨訪的總有效率近73.3%，表明療效鞏固。其作用機(jī)制可能系在高壓氧下，機(jī)體可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，能夠大大地提高血漿中糖皮質(zhì)激素和腎上腺素的分泌量，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒和釋放化學(xué)介質(zhì)如組胺(zǔàn)、慢反應(yīng)物質(zhì)、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子等，在組織內(nèi)維持血管通透性降低，抑制微血管擴(kuò)張，減少血漿外滲，使組織水腫逐漸消退。第三十一頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)

6.手術(shù)治療