婦產(chǎn)科護理學(xué)-第七章 妊娠并發(fā)癥婦女的護理

婦產(chǎn)科護理學(xué)1

第七章妊娠并發(fā)癥婦女的護理

2第一節(jié)流產(chǎn)病人的護理一、概述1、概念：流產(chǎn)(abortion)2、分類流產(chǎn)發(fā)生的時間：早期流產(chǎn)（earlyabortion)

晚期流產(chǎn)(lateabortion)

原因：自然流產(chǎn)(spontaneousabortion)

人工流產(chǎn)(artificialabortion)第一節(jié)流產(chǎn)3（一）流產(chǎn)的原因1.染色體異常2.母體因素(1)全身性疾?。?）生殖器官疾病(3)內(nèi)分泌功能失調(diào)(4)免疫因素3.胎盤因素4.外界不良因素第一節(jié)流產(chǎn)4胎兒異常，染色體檢查示為三倍體—69xxx。

第一節(jié)流產(chǎn)5（二）病理1、早期流產(chǎn)：胚胎先死亡,繼之底蛻膜出血，絨毛與蛻膜層剝離,胚胎組織刺激子宮收縮。2、妊娠12周后,胎盤已完全形成,流產(chǎn)過程與足月分娩相似,往往先有腹痛,繼之排出胎兒及胎盤。第一節(jié)流產(chǎn)6（三）臨床表現(xiàn)及治療原則停經(jīng)腹痛陰道出血第一節(jié)流產(chǎn)7流產(chǎn)類型1、先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）2、難免流產(chǎn)(inevitableabortion)3、不全流產(chǎn)(incompleteabortion)4、完全流產(chǎn)(completeabortion)5、稽留流產(chǎn)(missedabortion)6.習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabortion)第一節(jié)流產(chǎn)81、先兆流產(chǎn)癥狀妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道出血或（和）下腹痛。體征宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出，子宮增大與孕月相符。尚有希望繼續(xù)妊娠。若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。第一節(jié)流產(chǎn)92、難免流產(chǎn)癥狀陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（胎膜破裂）。體征宮頸口已擴張，有時尚可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。第一節(jié)流產(chǎn)103、不全流產(chǎn)癥狀妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，陰道流血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生休克。體征宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口流出，有時可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍尚在宮腔內(nèi)。子宮小于停經(jīng)月份。第一節(jié)流產(chǎn)114、稽留流產(chǎn)

癥狀早期妊娠可見早孕反應(yīng)消失，或有陰道出血；中期妊娠，孕婦不感腹部增大，胎動消失。

體征子宮頸口未開，子宮較停經(jīng)月份小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。胚胎或胎兒停止發(fā)育，不能自行排出。第一節(jié)流產(chǎn)12第一節(jié)流產(chǎn)13流產(chǎn)轉(zhuǎn)歸圖

先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)

不全流產(chǎn)

第一節(jié)流產(chǎn)14分類—特殊情況

習(xí)慣性流產(chǎn)是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者?；袅鳟a(chǎn)是指胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。

第一節(jié)流產(chǎn)15二、護理（一）護理評估1、病史停經(jīng)、陰道流血和腹痛。有無水陰道排液，其色、量及有無臭味,有無妊娠產(chǎn)物排出。有無全身性疾病、生殖器官疾病、內(nèi)分泌功能失調(diào)及有無接觸有害物質(zhì)等,以識別發(fā)生流產(chǎn)的誘因。第一節(jié)流產(chǎn)162、身心狀況生命體征流產(chǎn)類型貧血感染相關(guān)的征象焦慮和恐懼第一節(jié)流產(chǎn)17流產(chǎn)的鑒別第一節(jié)流產(chǎn)183、診斷檢查(1)婦科檢查(2)實驗室檢查：絨毛膜促性腺激素(HCG)測胎盤生乳素(HPL)雌二醇(E2)孕二醇

⑶B超聲顯像：第一節(jié)流產(chǎn)19(二）可能的護理診斷及合作性問題1有感染的危險:與陰道出血時間過長、宮腔內(nèi)有殘留組織等因素有關(guān)。2焦慮:與擔(dān)心胎兒健康等因素有關(guān)。3潛在并發(fā)癥:出血性休克。第一節(jié)流產(chǎn)20

（三）預(yù)期目標(biāo)1.出院時,護理對象無感染征象。2.先兆流產(chǎn)孕婦能積極配合保胎措施,繼續(xù)妊娠。3.護理對象能復(fù)述流產(chǎn)相關(guān)知識,從而使再次流產(chǎn)的發(fā)生率降低第一節(jié)流產(chǎn)21

（四）護理措施1、先兆流產(chǎn)孕婦的護理注意休息、減少刺激適量鎮(zhèn)靜劑、孕激素等評估孕婦的病情變化注意觀察孕婦的情緒反應(yīng)說明保胎措施的必要性,以取得孕婦及家屬的理解和配合。第一節(jié)流產(chǎn)222、妊娠不能再繼續(xù)者的護理做好終止妊娠的準(zhǔn)備協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)開放靜脈,做好輸液、輸血準(zhǔn)備。嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的體溫、血壓及脈搏,觀察其面色、腹痛、陰道流血及與休克有關(guān)征象。糾正凝血功能障礙。第一節(jié)流產(chǎn)233、預(yù)防感染監(jiān)測體溫、血象及陰道流血、分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味等會陰部護理：使用消毒會陰墊,保持會陰部清潔遵囑用藥健康指導(dǎo)第一節(jié)流產(chǎn)244、協(xié)助病人順利渡過悲傷期加強衛(wèi)生宣教,護士應(yīng)給予同情和理解幫助病人及家屬接受現(xiàn)實向他們講解流產(chǎn)的相關(guān)知識習(xí)慣性流產(chǎn)史的孕婦在下一次妊娠確診后應(yīng)預(yù)防再次流產(chǎn)。第一節(jié)流產(chǎn)25（五）結(jié)果評價1.護理對象體溫正常,紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)正常,無出血、感染征象。2.先兆流產(chǎn)孕婦配合保胎治療,繼續(xù)妊娠。3.護理對象能應(yīng)用流產(chǎn)相關(guān)知識分析此次流產(chǎn)原因,講述再次妊娠的注意事項。第一節(jié)流產(chǎn)26病例討論張女士，20歲，未婚。停經(jīng)50日，尿妊娠試驗（＋），服用墮胎藥后，陰道流血2日，量多。體溫38℃，下腹部壓痛明顯，宮口已開，B型超聲見宮腔內(nèi)胚胎組織。應(yīng)考慮為A、先兆流產(chǎn)B、難免流產(chǎn)C、不全流產(chǎn)D、感染性流產(chǎn)E、完全流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)27翟女士，25歲。停經(jīng)48日，下腹墜痛伴陰道出血2日，量多，宮口松，子宮孕40日大小。護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生處理的項目是A．給予宮縮劑B．給予鎮(zhèn)靜劑C．維生素K肌注D.黃體酮肌注E、盡快做好刮宮前準(zhǔn)備第一節(jié)流產(chǎn)28第二節(jié)異位妊娠病人的護理一、概述異位妊娠(ectopicpregnancy)：正常妊娠時,受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，若受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時,稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕(extrauterinepregnancy)。

第二節(jié)異位妊娠29部位輸卵管：95%左右，分間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部，壺腹部。卵巢腹腔宮頸子宮殘角第二節(jié)異位妊娠30間質(zhì)部妊娠第二節(jié)異位妊娠31第二節(jié)異位妊娠32輸卵管間質(zhì)部妊娠第二節(jié)異位妊娠33間質(zhì)部妊娠第二節(jié)異位妊娠34卵巢妊娠第二節(jié)異位妊娠35腹腔妊娠第二節(jié)異位妊娠36殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠第二節(jié)異位妊娠37（二）原因輸卵管炎癥：最常見輸卵管發(fā)育不良或功能異常內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)或精神功能紊亂受精卵游走輸卵管周圍腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥第二節(jié)異位妊娠38慢性輸卵管炎第二節(jié)異位妊娠39輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥第二節(jié)異位妊娠40盆腔腫瘤壓迫或牽引第二節(jié)異位妊娠41孕卵外游42輸卵管發(fā)育不良或畸形第二節(jié)異位妊娠43（三)病理1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠,發(fā)病多在妊娠8～12周。2、輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠,發(fā)病多在妊娠6周左右。3、陳舊性宮外孕4、繼發(fā)性腹腔妊娠第二節(jié)異位妊娠44輸卵管妊娠破裂第二節(jié)異位妊娠45輸卵管妊娠流產(chǎn)第二節(jié)異位妊娠46(四)臨床表現(xiàn)1.停經(jīng):2.腹痛:3.陰道流血：4.暈厥與休克：5.腹部包塊：7.腹部檢查:下腹壓痛、反跳痛明顯,出血較多時,叩診有移動性濁音第二節(jié)異位妊娠47鑒別診斷輸卵管妊娠宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性闌尾炎急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)第二節(jié)異位妊娠48(五)處理原則

手術(shù)治療為主,藥物治療為輔。手術(shù)治療腹腔鏡藥物治療：中藥或用中西醫(yī)結(jié)合化療藥物（甲氨蝶嶺、米非嗣酮）第二節(jié)異位妊娠49二、護理（一）護理評估1、病史月經(jīng)史不孕放置宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術(shù)、復(fù)孕術(shù)盆腔炎第二節(jié)異位妊娠502、身心狀況

貧血貌、休克癥狀、體溫不超過38℃。下腹有明顯壓痛、反跳痛,叩診有移動性濁音。血凝后下腹可觸及包塊。孕婦出現(xiàn)較為激烈的情緒反應(yīng),可表現(xiàn)出哭泣、自責(zé)、無助、抑郁和恐懼等。第二節(jié)異位妊娠513、診斷檢查下腹部有壓痛和反跳痛、移動性濁音盆腔檢查：子宮略大較軟、輸卵管脹大有壓痛、陰道后穹窿飽滿、有觸痛、宮頸抬舉痛或搖擺痛。陰道后穹窿穿刺：簡單可靠，用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出暗紅色不凝血為陽性。第二節(jié)異位妊娠52妊娠試驗：放射免疫法測血中HCG,尤其是?-HCG陽性有助診斷。超聲檢查:B超有助于診斷異位妊娠。陰道B超較腹部B超準(zhǔn)確性高。腹腔鏡檢查適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期患者和診斷有困難的患者。第二節(jié)異位妊娠53子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血量較多的患者,目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將宮腔排出物或刮出物作病理檢查,切片中見到絨毛,可診斷為宮內(nèi)妊娠,僅見蛻膜未見絨毛者有助于診斷異位妊娠。第二節(jié)異位妊娠54體征正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮UT孕囊孕囊第二節(jié)異位妊娠55（二）可能的護理診斷及合作性問題1、恐懼:與擔(dān)心手術(shù)失敗有關(guān)2、潛在并發(fā)癥:出血性休克第二節(jié)異位妊娠56（三）預(yù)期目標(biāo)

1.患者休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并緩解。

2.患者愿意接受手術(shù)治療。

3.患者能以正常心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實。第二節(jié)異位妊娠57（四）護理措施1、接受手術(shù)治療患者的護理嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征配合醫(yī)生積極糾正患者休克癥狀做好術(shù)前準(zhǔn)備加強心理護理第二節(jié)異位妊娠582、接受非手術(shù)治療患者的護理密切觀察一般情況、生命體征、重視患者的主訴。告訴患者病情發(fā)展的一些指征。臥床休息,需提供相應(yīng)的生活護理。協(xié)助正確留取血標(biāo)本,以監(jiān)測治療效果。指導(dǎo)患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì),尤其是富含鐵蛋白的食物第二節(jié)異位妊娠593、出院指導(dǎo)教育病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣,勤洗浴、勤換衣,性伴侶穩(wěn)定發(fā)生盆腔炎后須立即徹底治療,以免延誤病情下次妊娠時要及時就醫(yī),并且不宜輕易終止妊娠第二節(jié)異位妊娠60（五）結(jié)果評價1.患者的休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并糾正2.患者消除了恐懼心理,愿意接受手術(shù)治療3.患者以平靜的心情接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實。第二節(jié)異位妊娠61討論

王某某，下腹劇痛2小時，伴頭暈、惡心。于2005年11月5日急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，4～5/33天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2005.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。4天來常感頭暈、乏力及小腹痛，2天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。第二節(jié)異位妊娠62

今晨上班時突感下腹痛，肛門下墜，難以忍受，倦有大汗，頭暈，乏力，休息后稍緩解。今日下午2時，又感到下腹劇痛，下墜，頭暈，曾在廁所昏倒，遂來院急診，于11月5日下午收入院。第二節(jié)異位妊娠63

月經(jīng)14歲初潮，4-5/35天，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，G2P1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。入院查體：BP80/50mmHg，P102次/分，急性病容，面色蒼白，可平臥。

第二節(jié)異位妊娠64

婦科檢查：外陰有血跡，陰道暢，宮頸光，舉痛（+），子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及8×6×6㎝不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。第二節(jié)異位妊娠65

門診化驗：尿妊娠（±），Hb99g/L，WBC10.8×1019/L，。

B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6㎝囊性包塊,形狀欠規(guī)則,無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。入院后行后穹穿刺，抽出5ml暗紅不凝血，故急診開腹探查。第二節(jié)異位妊娠66

手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700+ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1+㎝，壺腹部膨脹充血，可見1㎝大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3㎝（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹部妊娠破裂。第二節(jié)異位妊娠67問題1、醫(yī)療診斷是什么？2、存在的護理問題有哪些？3、護理措施有哪些？第二節(jié)異位妊娠68第四節(jié)妊娠高血壓綜合征Pregnancy-inducedHypertensionSyndrome（PIH）第四節(jié)妊娠高血壓綜合征69一、疾病概要妊娠高血壓綜合征：指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，簡稱妊高征。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征70妊娠期特有的。發(fā)生率國內(nèi)9.4%,國外7%～12%。本病命名強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。多為妊娠期一過性高血壓，分娩后消失。嚴(yán)重影響母嬰健康，孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征71

（一）高危因素精神過分緊張或受刺激；寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高；年輕或高齡初產(chǎn)婦；慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史的孕婦；營養(yǎng)不良及體型矮胖（體重指數(shù)≥0.24）；子宮張力過高；家族中有高血壓或妊高征病史。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征72

（二）病因?qū)W說1、子宮-胎盤缺血、缺氧學(xué)說。2、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說。3、免疫學(xué)說。4、缺鈣。5、遺傳因素。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征73（三）病理生理變化—全身小動脈痙攣腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球濾過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟激活RAS系統(tǒng)第四節(jié)妊娠高血壓綜合征74（四）臨床表現(xiàn)是護士觀察病情的主要內(nèi)容之一。（一）高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高≥140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高

30/15mmHg。（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征75水腫分級：“+”水腫局限于踝部、小腿；

“++”水腫延及大腿；

“+++”水腫延及腹部、外陰；

“++++”全身水腫或伴腹水。(四)先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。(五)子癇：在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征76（五）臨床分類分類血壓蛋白尿水腫輕度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+

量輕微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+自覺癥狀先兆子癇、子癇第四節(jié)妊娠高血壓綜合征771.先兆子癇

自覺癥狀2.子癇

抽搐發(fā)作或伴昏迷少數(shù)病例病情進展迅速，先兆子癇癥狀不明顯而驟然發(fā)生抽搐。不同時期發(fā)作分別被稱為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征78（六）處理原則1、輕度妊娠高血壓綜合征:門診治療2、中、重度妊娠高血壓綜合征子：住院治療解痙：硫酸鎂鎮(zhèn)靜：硫酸鎂禁忌或療效不明顯。降壓：舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg合理擴容：利尿：全身水腫、心衰、肺水腫、血容量過高。終止妊娠：

第四節(jié)妊娠高血壓綜合征79二、護理（一）護理評估1、病史：了解孕期經(jīng)過，既往及家族中高血壓病史等。2、身心狀況：評估高血壓、蛋白尿、水腫癥狀出現(xiàn)時的經(jīng)過情況，尤其重視有關(guān)三大癥狀基礎(chǔ)上自覺癥狀的主訴。孕婦及家屬表現(xiàn)出不同程度焦慮、無助感。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征80

評估注意事項血壓：初測血壓升高者，須休息1小時后再測，同時要和基礎(chǔ)血壓相比較。蛋白尿：應(yīng)取中段尿檢查，＞0.5g/24h尿為異常，蛋白尿反映了腎臟受損的情況應(yīng)高度重視。水腫及隱性水腫。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征813、診斷檢查（1）實驗室檢查：血尿常規(guī)；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝腎功能、血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力……（2）眼底檢查：動靜脈管徑之比。

1:22:31:4第四節(jié)妊娠高血壓綜合征821、體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥有關(guān)。2、有受傷的危險：與發(fā)生抽搐有關(guān)。3、有窒息的危險：與發(fā)生子癇昏迷狀態(tài)有關(guān)。4、知識缺乏：與知識來源有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤早剝。（二）護理診斷第四節(jié)妊娠高血壓綜合征83（三）預(yù)期目標(biāo)1、輕度妊高征孕婦病情緩解，未發(fā)展為重癥。2、中、重度妊高征孕婦病情控制良好，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。3、妊高征患者孕婦明確孕期保健的重要性，積極配合產(chǎn)前檢查及治療。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征84（四）護理措施

1、輕度妊娠高血壓綜合征（1）保證休息；（2）調(diào)整飲食；（3）加強產(chǎn)前檢查：增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)；胎動計數(shù)；測體重；講解妊高癥的相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)病情及時匯報；家屬支持和理解。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征852、中、重度妊高征的護理（1）一般護理①臥床休息。②環(huán)境安靜，避免各種刺激。③準(zhǔn)備物品：呼叫器、床擋、急救車、吸引器、氧氣、產(chǎn)包及藥品。④測血壓：4小時/次。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征86⑤注意自覺癥狀。⑥胎動、胎心及子宮張力。⑦限制食鹽＜3克/天；測體重1次/天（隔日）。⑧計出入量，測尿蛋白，必要時測24小時蛋白定量，肝功，CO2-Cp等。

第四節(jié)妊娠高血壓綜合征87（2）用

藥

護

理首選解痙藥為硫酸鎂。①用藥方法：肌注或靜脈用藥。②毒性反應(yīng)：膝反射消失；肌張力減退；呼吸抑制；心跳驟停。③注意事項：膝反射必須存在；呼吸不少于16次/分；尿量不少于600ml/24小時或25ml/小時。④解毒劑：10%葡萄糖酸鈣。多采用兩種方式互補長短，維持體內(nèi)有效治療濃度。注射時宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征88（3）子癇患者的護理最嚴(yán)重①協(xié)助醫(yī)生控制抽搐。②專人護理，防止受傷：保持呼吸道通暢，頭低側(cè)臥位，必要時用吸引器吸出粘液或嘔吐物，以免出現(xiàn)窒息；吸氧。③減少刺激，以免發(fā)生抽搐。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征89④嚴(yán)密監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫腎衰等并發(fā)癥。⑤做好終止妊娠的準(zhǔn)備：子癇發(fā)作往往自然臨產(chǎn)，應(yīng)密切觀察及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，做好母子搶救的準(zhǔn)備；治療后病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，在孕婦清醒后24～48小時內(nèi)引產(chǎn)；子癇患者控制后6～12小時終止妊娠，護士應(yīng)做好準(zhǔn)備。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征903、產(chǎn)時及產(chǎn)后護理：（1）陰道分娩：①第一產(chǎn)程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時與醫(yī)生聯(lián)系；②第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程；③第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）；④重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征91（2）剖宮產(chǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護理。（3）產(chǎn)褥期的護理：產(chǎn)后48小時內(nèi)觀察血壓4小時/次；繼續(xù)硫酸鎂治療及護理；觀察子宮復(fù)舊及產(chǎn)后出血。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征92

4、妊高癥的預(yù)防（1）自覺進行產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)及早治療；（2）合理飲食：減少過量脂肪和食鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鋅的攝入，對妊高癥的預(yù)防起一定作用。（3）足夠的休息及愉快的心情也有助于妊高癥的預(yù)防。第四節(jié)妊娠高血壓綜合征93

第五節(jié)前置胎盤Placentaprevia94一、疾病概要前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其多產(chǎn)婦，發(fā)生率為0.24～1.57%。第五節(jié)前置胎盤95第五節(jié)前置胎盤96

分類1.完全性：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)。2.部分性：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性：胎盤邊緣到達宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。第五節(jié)前置胎盤97（一）病因1.內(nèi)膜損傷：刮宮、分娩、手術(shù)。2.胎盤面積過大：多胎。3.胎盤異常：副、膜狀胎盤。4.受精卵發(fā)育遲緩。第五節(jié)前置胎盤98（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：出血：無誘因、無痛性、反復(fù)。胎位不正。產(chǎn)后出血。貧血、感染。2.體征貧血貌;胎位清;宮縮有間歇期;胎盤雜音。對母兒影響母親：出血、感染、胎盤植入兒：死亡率高。第五節(jié)前置胎盤99（三）處理原則原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。1、期待療法（期待≠等待）在保證孕婦安全的前提下，使胎兒能達到或接近足月，提高成活率。2、手術(shù)療法剖宮產(chǎn)。第五節(jié)前置胎盤100

二、護理(一)護理評估

1、病史個人健康史孕產(chǎn)史：有無剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜炎等前置胎盤的易發(fā)因素。孕２８周后是否有無痛性、無誘因、反復(fù)陰道流血的癥狀，并詳細記錄具體經(jīng)過及醫(yī)療處理資料第五節(jié)前置胎盤1012、身心狀況（1）妊娠晚期或臨產(chǎn)后無誘因的無痛性的反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀（2）陰道流血時間的早晚，反復(fù)發(fā)作的次數(shù)，流血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。完全性出血最早最多、邊緣性出血最晚最少、部分性介于兩者之間。第五節(jié)前置胎盤102（3）貧血、休克(程度和陰道流血成正比）（4）胎兒窘迫、死亡（5）產(chǎn)后出血（6）感染（7）焦慮、恐懼第五節(jié)前置胎盤1033、診斷檢查（1）產(chǎn)科檢查：子宮大小和停經(jīng)月份相符、胎位清楚、先露高浮，胎位異常、胎心可以正常也可消失。（2）超聲檢查：準(zhǔn)確率達９５％，可反復(fù)檢查，為首選。第五節(jié)前置胎盤104

⑶陰道檢查：主要用于終止妊娠前明確診斷，決定分娩方式。⑷產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：前置部分為黑紫色或暗紅色淤斑；胎膜破裂口距胎盤邊緣小于７cm則為部分性前置胎盤。第五節(jié)前置胎盤105（二)可能的護理診斷及合作性問題

1、潛在并發(fā)癥：出血性休克

2、有感染的危險：與前置胎盤靠近子宮頸口，細菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)

3、自理能力缺陷：與絕對臥床休息有關(guān)第五節(jié)前置胎盤106（三）預(yù)期目標(biāo)1、接受期待療法的孕婦血紅蛋白不再繼續(xù)下降，胎齡達到或更接近足月。2、產(chǎn)后，產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染。第五節(jié)前置胎盤107

（四）護理措施1、保證休息、減少刺激絕對臥床休息，取左側(cè)臥位間斷吸氧，３次／日避免各種刺激，減少出血的機會腹部檢查要輕柔禁作陰道檢查及肛門檢查

第五節(jié)前置胎盤1082、糾正貧血遵囑服用硫酸亞鐵、輸血。加強營養(yǎng)：高蛋白、含鐵豐富的食物，如動物肝臟綠葉蔬菜、豆類等。第五節(jié)前置胎盤1093、監(jiān)測生命體征及時發(fā)現(xiàn)病情變化T、P、R、Bp觀察陰道流血的量、顏色、流血時間一般情況胎心、胎動遵囑完善輔助檢查，血RT、查血型、配血備用發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生第五節(jié)前置胎盤1104、預(yù)防產(chǎn)后出血及感染觀察生命體征：T、P、R、Bp陰道流血情況胎兒娩出后及早使用宮縮劑，以預(yù)防產(chǎn)后出血。及時更換會陰墊，保持會陰清潔干燥。會陰擦洗第五節(jié)前置胎盤1115、健康教育加強孕婦管理和宣教：定期產(chǎn)前檢查、胎動監(jiān)測、加強營養(yǎng)、注意休息、避免性生活等。減少子宮內(nèi)膜損傷，避免子宮內(nèi)膜炎：防止多產(chǎn)、避免多次刮宮、引產(chǎn)、宮內(nèi)感染妊娠期如有出血，無論多少都要及時就診。第五節(jié)前置胎盤112（五）結(jié)果評價1、接受期待療法的孕婦胎齡接近或達到足月時終止妊娠。3、產(chǎn)后，產(chǎn)婦未出現(xiàn)產(chǎn)后出血和感染。第五節(jié)前置胎盤113病例討論

患者張×,29歲，因孕39+周，無痛性陰道出血12小時，于2007-1-2急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2006-4-1，早孕期間曾少量陰道出血，持續(xù)三周，給予黃體酮及鎮(zhèn)靜止血藥保胎治療后好轉(zhuǎn)。第五節(jié)前置胎盤114

孕4+月自覺胎動，孕6+月產(chǎn)前檢查，測盆骨正常，血色素8.7g%，予鐵劑治療后Hb10g%，1+周前曾有少許陰道出血，無腹痛，未曾注意，4小時前起床時發(fā)現(xiàn)陰道出血，量多，床單上有血跡，濕透內(nèi)褲，色鮮紅，無腹痛，否認(rèn)同房及外傷史。第五節(jié)前置胎盤115月經(jīng)13（5/28）天，量中，無痛經(jīng)，妊5產(chǎn)0，人流3次，自然流產(chǎn)1次。無心肝腎疾病史，無藥敏史。家族史無特殊。查體：BP110/70㎜Hg，P88次/分，口唇蒼白，Hb8.8g%。第五節(jié)前置胎盤116頭面部大致正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，心肺（-），雙下肢浮腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮高33㎝，腹圍105㎝，胎位LOA，胎心144次/分，先露頭，高浮，腹軟，無宮縮，陰道有中量活動出血，恥上可聞及胎盤雜音。第五節(jié)前置胎盤117入院后行B超檢查提示“中央性前置胎盤”，故行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中切開子宮下段，以ROA位分娩出一女活嬰，重2900g，見胎盤位于子宮下段，完全復(fù)蓋子宮內(nèi)口，手剝后娩出，術(shù)中宮縮欠佳，出血約600ml。第五節(jié)前置胎盤118問題1、前置胎盤的好發(fā)因素？2、前置胎盤對母嬰的危害？對該病人的影響？3、護理問題及護理要點？第五節(jié)前置胎盤119第六節(jié)、胎盤早剝病人的護理一、疾病概要胎盤早剝(placentalabruption)妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早期剝離,簡稱胎盤早剝。特點：起病急、發(fā)展快，嚴(yán)重危及母兒健康120（一）病因1、血管病變：2、機械性因素：外傷、臍帶過短、臍帶繞頸3、宮內(nèi)壓驟減：雙胎、羊水過多4、子宮靜脈壓突然升5、吸煙、子宮肌瘤、胎盤早剝病史第六節(jié)胎盤早期剝離121（二）病理變化

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血,形成血腫,使胎盤自附著處剝離。

1、顯性剝離(revealedabruption)2、隱性剝離(concealedabruption)3、混合性出血(mixedbleeding)第六節(jié)胎盤早期剝離122第六節(jié)胎盤早期剝離123（三）臨床表現(xiàn)胎盤早剝的臨床特點是妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛陰道出血貧血休克

貧血休克的程度和陰道流血不成比例子宮胎盤卒中第六節(jié)胎盤早期剝離124項目輕型重型面積＜1/3＞1/3出血類型外出血內(nèi)、混合性陰道流血量多無或少腹痛輕或無持續(xù)性腹痛子宮大小與孕周相符大于孕周子宮軟硬度軟輕壓痛硬如板狀壓痛胎位清楚不清楚胎心正常多消失貧血休克

無有

125對母嬰的影響母親：并發(fā)癥多（凝血功能障礙、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭、羊水栓塞）胎兒：胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)，圍生兒死亡率高第六節(jié)胎盤早期剝離126