補液完整1課件

天水市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科張云補液方案1.水的代謝2.體液失衡3.制定補液計劃4.補液原則5.電解質(zhì)及熱量的補充6.補液還應(yīng)考慮的問題

總綱

人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。

一水的代謝

電解質(zhì)1、鈉離子(Na+)：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g，正常需要量也為4.5—6g。2、鉀離子(K+)：細胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞外進入細胞內(nèi)；細胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞內(nèi)移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數(shù)值。3、氯離子(Cl-)：細胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。滲透壓正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：①下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時，經(jīng)過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。②腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。

二體液失衡1、高滲性脫水：因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；②中度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。3、等滲性脫水：為最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。

（二）補多少病人進院第一個24小時內(nèi)補液最重要，包括“日需量+1/2失衡+繼續(xù)損失量”。1.日需量：成人2000ml,包括等滲鹽水500mL5-10%葡萄糖液1500ml.2.失衡量：病人已丟失的體液量。

a.可根據(jù)脫水程度計算，如一位60kg體重的病人，根據(jù)表現(xiàn)為中度脫水，失水量占體重的5%，即60kg乘以3/100=3kg為3000ml

b.有條件的課測定CO2cp.血清鈉.鉀等，再通過公式來計算確定補液量。此量1/2在當天補給，余下1/2在第二天補給。

（三）怎樣補補液的原則是先鹽后糖（高滲性脫水例外），休克時先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀。1.補液順序：

A.先用等滲鹽水或平衡鹽溶液擴充血容量使尿量增加，以恢復(fù)機體的調(diào)節(jié)能力。

B.尿量增多后如有酸中毒表現(xiàn)，可按每次提高co2cp10v%的方法補堿性溶液，同時注意補鉀.鈣；

C.擴容后血容量不足時，需補給一定量的膠體液（全血.血漿.右旋糖酐）；

D.補液量較多時，各類液體要交替輸入。

2.補液速度：a.病情重者開始要快，可在頭8小時補給全天補液量的1/2，待病情好轉(zhuǎn)，速度要減慢。

b.對心肺功能不好或某些不能輸快的藥物（如高滲鹽水.鉀鹽）要控制速度3.補液注意事項：a.積極治療原發(fā)?。篵.通過觀察治療效果，可隨時調(diào)整補液計劃，如尿量每小時有30-50ml，說明補液是恰當?shù)?，尿量?0ml以下，應(yīng)加。快輸液，如尿量過多，則減慢輸液速度。c.注意心肺情況，如發(fā)現(xiàn)病人心率加快.呼吸急促.咳嗽.肺部有濕羅音，應(yīng)立即停止或減慢輸液速度。d.注意有無寒戰(zhàn).發(fā)熱等輸液反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后立即停止輸液，并進行相應(yīng)的處理和密切觀察。e.有條件對大量補液的病人可用中心靜脈壓和心電圖監(jiān)測。四補液原則1.體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。

3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應(yīng)該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。

2.補鈉：血清鈉＜130mmol/l時的補液。先按總量的1／3――1／2補充。

公式：應(yīng)補na＋（mmol）=[142-病人血na＋(mmol/l)]×體重(kg)×0.6＜女性為0.5＞應(yīng)補生理鹽水＝[142-病人血na＋(mmol/l)]×體重(kg)×3.5＜女性為3.3＞氯化鈉=[142-病人血na＋(mmol/l)]×體重(kg)×0.035＜女性為0.03＞或＝體重(kg)×〔142－病人血na＋(mmol/l)〕×0.6＜女性為0.5＞÷17。

正常成人一般每日約需熱量（能量）：25――30kcal/kg/日成人每天基礎(chǔ)熱量（能量）：1kcal×24×