肩關節(jié)脫位致盂肱關節(jié)骨缺損的治療進展

肩關節(jié)脫位致盂肱關節(jié)骨缺損的治療進展〔〕:

摘要：查閱近年來國內(nèi)外關于盂肱關節(jié)骨缺損的治療進展，并進展分析總結。分析治療盂肱關節(jié)骨缺損的方式，分保守治療和外科治療，而外科治療又根據(jù)患者的年齡、期望值、損傷類型、部位等分為Bristow-Latarjet術、旋轉截骨術、關節(jié)囊緊縮術、Remplissage術、肱骨頭墊塊填充術、肱骨頭成型術、關節(jié)置換術等。對肩關節(jié)脫位導致盂肱關節(jié)骨缺損的治療作一綜述。得出盂肱關節(jié)骨缺損的治療方式多樣，但對待每一個體需全方位評估患者自身條件及局部盂肱關節(jié)骨缺損的情況，個性化治療方能最大程度的恢復肩關節(jié)的穩(wěn)定性。

關鍵詞：肩關節(jié)脫位；盂肱關節(jié)；骨缺損；治療進展

本文引用格式：秦曉平,趙家珍,莊永敬,等.肩關節(jié)脫位致盂肱關節(jié)骨缺損的治療進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(59):155-158.

TreatmentProgressinBonyDefectofGlenohumeralJointCausedbyShoulderDislocation

QINXiao-ping1,ZHAOJia-zhen2,ZHUANGYong-jing1,XINGYong-ji1,ZENGChao1,CHENYi1,XUXiao1,LIUXiao-hong1,TANHong-bo3*(1.74GroupMilitaryHospitalofPLA,GuangzhouGuangdong;2.HaizhuDistrictStomatologicalHospital,GuangzhouGuangdong;3.departmentoforthopedics920HospitalofPLA,GuangzhouGuangdong)

ABSTRACT:Toreviewthetreatmentprogressofglenohumeraljointbonedefectathomeandabroadinrecentyears,andtomakeanalysisandsummary.Analysisofthetreatmentofglenohumeraljointdefects,dividedintoconservativetreatmentandsurgicaltreatment,andsurgicaltreatmentaccordingtothepatient'sage,expectation,typeofinjury,locationandsoon,dividedintoBristow-Latarjetsurgery,rotatingosteotomy,capsulotomy,Remplissagesurgery,humeralheadpadfilling,humeralheadplasty,jointplacement.Changeofoperation,etc.Thisarticlereviewsthetreatmentofglenohumeraljointbonedefectcausedbyshoulderdislocation.Itisconcludedthatthetreatmentofglenohumeraljointbonedefectisvarious,butforeachindividual,itisnecessarytoevaluatethepatient'sconditionandlocalglenohumeraljointbonedefectinanall-roundway.Individualizedtreatmentcanrestorethestabilityofshoulderjointtothegreatestextent.

KEYWORDS:Shoulderdislocation;Glenohumeraljoint;Bonydefect;Treatmentprogress

0引言

盂肱關節(jié)脫位涉及肱骨頭的骨缺損首次報道于19世紀，但直到1934年"由于外傷導致的肩關節(jié)前向不穩(wěn)繼發(fā)肱骨頭后外側壓縮骨折";才被首次描繪【1】。在1940年，hill和sachs對這種損傷作了進一步闡述，并在肩關節(jié)前后位X片上發(fā)現(xiàn)了該損傷的存在，并由此定義為hill-sachs損傷【2】。肩關節(jié)脫位的發(fā)生率與hill-sachs損傷成一定比例，有文獻指出首次脫位時hill-sachs損傷發(fā)生率為65-67%，而再次脫位后hill-sachs損傷發(fā)生率那么到達了84-93%【3】。

Hill-sachs損傷的大小和部位是引起肩關節(jié)不穩(wěn)病癥的重要參考量。Hill-sachs損傷的平均大小為22mm長x5mm深，其引起關節(jié)失穩(wěn)的臨界尺寸為4cm長x0.5cm深〔中度損傷〕，4cm長x1cm深〔大損傷〕，大于肱骨頭外表積的20-25%，深度超過肱骨頭直徑的16%和體積大于250mm3或者1000mm3【4】。生物力學研究發(fā)現(xiàn)伴有面積小于12.5-25%盂唇骨缺損同樣引起肩關節(jié)不穩(wěn)，同時指出37.5-50%hill-sachs損傷需要人工材料重建才能恢復肩關節(jié)的穩(wěn)定性【5】。決定hill-sachs損傷嚴重程度的兩個主要因素：脫位的頻率和產(chǎn)生的應力量。在每一次脫位后關節(jié)囊和盂唇會變得薄弱，由此產(chǎn)生的盂肱關節(jié)兩極損傷需引起重視，有文獻指出嚙合性Hill-sachs損傷的患者在單純行bankart修補術后的復發(fā)率高達100%【6】，所以損傷無論在肱骨頭側還是盂唇側，哪里有缺損，就必須處理以求完全穩(wěn)定。當前肩胛盂骨缺損的治療相對簡單，往往通過開放的Latarjet術和Bristow-latarjet術或者Bristow術。而肱骨頭骨缺損容易被無視，不恰當?shù)闹委煂⒃斐杉珀P節(jié)持續(xù)不穩(wěn)，并且術后復發(fā)率高【7】。所以進一步獲知并認識盂肱關節(jié)骨缺損、尤其是肱骨頭側骨缺損的治療方式顯得尤為重要。

1治療方法

1.1保守治療

肩關節(jié)脫位后發(fā)生的骨性缺損是否可以保守治療，目前充滿爭議。這基于患者因素和醫(yī)源性因素。前者包括活動程度、起病慢性過程、解剖特點等。在絕大多數(shù)患者中，非手術治療是可以嘗試的，包括在物理治療的初期限制肩關節(jié)運動。對于Hill-sachs損傷的老年患者，以及手術、麻醉等風險系數(shù)較高和患者期望值較低的個體，最好的治療方式是廣泛的物理保守治療，并且康復的關鍵必須集中在進步三角肌和肩袖肌群的功能，同時顧及肩胛骨的穩(wěn)定。

1.2外科治療

外科治療的目的是通過侵入性小的手術來降低肩關節(jié)的不穩(wěn)定狀態(tài)。許多外科術式充滿技術挑戰(zhàn)，主要是出現(xiàn)肩關節(jié)再發(fā)失穩(wěn)和關節(jié)活動度降低的風險。所以進展外科手術前需嚴格考量如下因素：損傷的面積、位置、患者的年齡和期望值、損傷部位是盂肱關節(jié)兩側還是單側、骨質量以及以前是否承受過關節(jié)穩(wěn)定手術。

關節(jié)鏡下單純bankart修補術曾被認為是治療骨缺損小于肱骨頭外表20%的hill-sachs損傷的有效術式，而大于關節(jié)外表30%的缺損需要采用肱骨頭旋轉截骨術、骨軟骨移植術、關節(jié)成形術，對于大于肱骨頭外表40%的骨缺損，解剖重建術或者關節(jié)成形術要根據(jù)患者年齡而定，對于雙極缺損的患者一個需要考慮的是每一處缺損的相對奉獻值，處理最有問題的缺損或雙側均需求的[8]。

對于hill-sachs損傷的患者尋求關節(jié)穩(wěn)定的兩種主要方式，一是降低肱骨頭外旋的范圍，二是填補肱骨頭的缺損。前者包括緊縮前方軟組織或者肱骨頭旋轉截骨這種非解剖重建方式；后者包括骨移植或軟組織移位至缺損區(qū)域，或者經(jīng)皮肱骨頭成形術。

Bristow-Latarjet術是將喙突移位至盂唇前緣以此來有效加強關節(jié)弧度而阻止hill-sachs損傷撞擊的術式。這里有一個長期的隨訪數(shù)據(jù)說明此手術的成功之處[9]。此術式的缺點是肩關節(jié)外旋功能的喪失、移植骨喙突的骨溶解和盂肱關節(jié)炎。另外此術式是非解剖的修復，日后翻修時會增加手術難度。

1.2.1旋轉截骨術

1984年weber等[10]首先描繪了肱骨近端旋轉截骨的案例，該術式適用于中重度Hill-sachs損傷〔2.0cmx0.3cm

1.2.3Remplissage術

在1972年，Connolly[15]開放術式下將肱骨大結節(jié)的岡下肌局部填塞到肱骨頭缺損處，使關節(jié)內(nèi)肱骨頭缺損轉變?yōu)?關節(jié)外";。WolfandPollack[16]是最先用"remplissage";詞來描繪該術式的學者，是將后側的關節(jié)囊和岡下肌用縫線將其固定在hill-sachs缺損處，以此提供機械阻擋來防止關節(jié)失穩(wěn)。2022年Purchase等[16]將該方法在關節(jié)鏡下操作，并將此命名為"Remplissage術";，該技術對于合并盂唇側缺損小于25%的hill-sachs損傷有效。在2022年，Koo等[17]將該技術改良-運用雙滑車褥式縫合技術，植入雙錨釘，并以錨釘作為滑輪，將縫線穿插褥式打結，將岡下肌腱性局部而非肌肉固定，這就減少了對岡下肌腱的切割，降低了由于縫線捆綁造成的肌肉血管壞死的風險。而對于肩胛盂缺損少于20-25%的中重度hill-sachs損傷患者，Remplissage結合bankart修補術是成功治療盂肱關節(jié)骨缺損的處理方式[18-20]。一些學者分析了Remplissage術式對于肩關節(jié)穩(wěn)定性和活動度的影響，并認為對于大于45%缺損，Remplissage術消除了嚙合的存在，進步了關節(jié)的穩(wěn)定性，但是喪失了一局部關節(jié)活動度[18-20]。通過與術前活動范圍和單純行bankart修復術比擬，一些學者[21-23]證實了外旋和內(nèi)旋的喪失在統(tǒng)計學上是微缺乏道的，并且68-80%的患者回歸了以前的運動程度，包括一些過頂?shù)倪\動[21,24,25]。近來一些通過Remplissage術來處理嚙合性Hill-sachs損傷案例，雖然局部患者抱怨喪失了局部活動度，但65.5%的患者恢復了投擲運動，總的來說術后5年存在11.8%的關節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率。同樣的研究指出95.5%的患者在術后7個月恢復了完全的運動，但后側入路是否會增加盂肱關節(jié)炎發(fā)生這需要長期的隨訪研究來評估[26]?，F(xiàn)大多數(shù)學者贊同hill-sachs損傷ge;25%，且盂唇前緣骨質缺損25%需切開行Latarjet骨移植手術，以擴大盂肱關節(jié)的接觸面積[27,28]。國內(nèi)范華強等[29]認為Remplissage術適應證為〔1〕hill-sachs損傷>25%，或關節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)嚙合性hill-sachs損傷的存在，且關節(jié)盂前緣骨質缺損25%的患者，行Latarjet等關節(jié)盂前緣骨質修補術后一期行Remplissage術，這能否降低術后復發(fā)率，是否存在過度治療，目前尚無定論。

1.2.4肱骨頭墊塊填充術

借助骨軟骨移植物來填充肱骨頭缺損處稱為肱骨頭重建術，原理是通過恢復肱骨頭的解剖來阻斷盂唇邊緣嚙合性骨缺損的發(fā)生。運用此術式處理伴或不伴有盂唇側骨缺損的hill-sachs損傷，文獻少有報道。此手術的優(yōu)點是沒有顯著改變關節(jié)運動學狀態(tài)下，恢復了關節(jié)外表的完好性和機械穩(wěn)定性，并且對后期進展的關節(jié)置換影響小，這將是比非解剖重建更有優(yōu)勢的地方。

這種手術同樣充滿挑戰(zhàn)，包括三角肌延長入路切斷肩胛下肌和關節(jié)囊的剖開，會產(chǎn)生囊腫形成、移植物吸收、骨折不愈合、金屬物失效等風險[30]。Miniaci等[31]描繪了18例患者用同等大小的骨軟骨材料來行肱骨頭重建，在2年隨訪過程中，2例因不良反響而將螺釘取出，18例均未出現(xiàn)關節(jié)失穩(wěn)，患者幾乎恢復正常運動。Chapovsky和Kelly[32]報道了1例16歲男性患者因前方關節(jié)鏡入路修補失敗后改行關節(jié)鏡下同種異體骨移植的hill-sachs損傷患者，術中沿著hill-sachs缺損區(qū)域植入3枚骨-軟骨柱，術后未出現(xiàn)不適并且在術后1年該患者恢復了籃球運動。這項技術的優(yōu)點是侵入性小，但它受限于hill-sachs損傷的面積，大量鉚釘?shù)膽酶淖兞松锪W的穩(wěn)定特別是剪切應力，并且兩釘之間骨缺損將持久存在。

Kropf和Sekiya[33]描繪了另外一種前方關節(jié)鏡下骨軟骨材料重建肱骨頭的技術。他們建議關節(jié)鏡下bankart修補同時測量肱骨頭的缺損面積。在這個平臺上，外科醫(yī)生可以先行術前方案的手術操作，日后再行肱骨頭的重建。他們報道了在首次bankart修補術后6周再行同種異體骨移植的病例，盡管造成了后外側三角肌和岡下肌的撕裂，但是螺釘順利的敲入了既定的位置，到達了滿意的臨床效果。這項技術的優(yōu)點一是采用前方入路從而防止了前方構造損傷，二是減少了肱骨頭的過度旋轉從而降低血管損傷的風險。在其他一些研究中，早期的手術介入能防止關節(jié)炎發(fā)生和盡可能多的保存關節(jié)功能。需要指出的是多大面積的骨缺損需借助此方法才能更符合生物力學要求，這需要我們更深化的研究。

1.2.5肱骨頭成型術

2022年Kazel團隊[34]報道在尸體模型中通過糾正hill-sachs損傷的面積以此來獲得肩關節(jié)的穩(wěn)定性。它通過抬高塌陷處缺損和借助骨移植材料來解除了hill-sachs的嚙合并保存了肱骨頭剩余骨量。除此以外，Re和Mehta[35,36]證實了三角肌入路下肱骨頭填塞來降低hill-sachs損傷的有效性。Mehta團隊在處理陳舊性hill-sachs損傷方面，獲得了良好的早期效果。Sekiya等[37]加做前方皮質窗開口使得該技術進一步延伸。需要指出的是缺損處完全糾正那是不可能的，僅僅是將大的缺損轉化為小的缺損。在另外的尸體研究中，18具肩關節(jié)行醫(yī)源性hill-sachs損傷，繼而行肱骨頭球囊成型術，結果hill-sachs骨缺損的體積由術前的1515.5mm3降到術后的31mm3，即下降了肱骨頭初始大小的99.3%[38]。這種經(jīng)皮技術的優(yōu)點是侵入性小，無需旋轉截骨，無需緊縮前方關節(jié)囊，并且不受移植物大小的影響和無需將岡下肌移位，通過修復肱骨頭的凹面和關節(jié)弧度的長度，在沒有改變幾何形態(tài)的前提下消除了盂肱關節(jié)的嚙合。它潛在的局限是可能不適用于大的hill-sachs缺損，或者骨量顯著減少、軟骨下骨缺損的患者。其他潛在的并發(fā)癥包括關節(jié)外表的進一步破壞、骨折、腋神經(jīng)損傷，甚至由于較高的氣囊壓力所產(chǎn)生的筋膜間室綜合征。

1.2.6關節(jié)置換術

肱骨頭缺損大于40%將導致肩關節(jié)復發(fā)性脫位和永久性失穩(wěn)，所以首先考慮關節(jié)置換術來行肱骨近端重建。涉及關節(jié)失穩(wěn)的hill-sachs損傷或盂唇缺損僅有少量關于肱骨頭半肩或者全肩置換的報道[39-42]。對于存在盂肱關節(jié)炎和骨質疏松的老年患者，半肩或全肩置換是最正確選擇，通過置換術，患者可以獲得更大的肩關節(jié)活動度和更好的疼痛控制，這些可能是優(yōu)于重建手術的地方。

一篇關于肩關節(jié)前向不穩(wěn)的通過半肩置換術或全肩置換術治療的11例〔5例半肩，6例全肩〕病例報道[39]，最終8例結果優(yōu)異，3例一般，在接下來的4年隨訪中，5例出現(xiàn)了7種并發(fā)癥。由于肩胛側假體松動，4例出現(xiàn)了肩關節(jié)前向脫位，2例去除了肱骨側金屬假體及聚乙烯襯墊。對于hill-sachs損傷肱骨頭缺損面積大于40%的年輕患者，肱骨頭外表置換也是一種好的選擇。Raiss等[43]報道了10例創(chuàng)傷導致肩關節(jié)前脫位，采用肱骨頭非骨水泥置換術平均隨訪2年的患者資料，無1例出現(xiàn)假體松動，并且均獲得了滿意的臨床效果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。肱骨外表骨缺損大于45%是此手術的禁忌癥，這個時候需要考慮半肩或者全肩置換術。Gavriilidis等[44]對肱骨頭外表破壞大于45%的有病癥的患者采取了關節(jié)置換術。10例患者承受了半肩、2例全肩關節(jié)置換術，在術后平均37.4個月的隨訪中，肩關節(jié)功能和患者的滿意度均進步了，并且沒有失穩(wěn)發(fā)生。1例患者在術后36個月承受了聚乙烯襯墊的更換術。2例患者出現(xiàn)了肱骨頭的位移但均無需翻修。作者們大都建議50歲以下的年輕患者更適宜做保頭術。對于年輕患者另一種方法是借助移植來重建肱骨頭缺損。在一篇2例的個案報道中，GrondinP等[45]用hemiCAP金屬移植物來覆蓋大的Hill-sachs缺損區(qū)域，同時行Latarjet術輔助穩(wěn)定，2例均獲得了好的臨床效果。需要指出的是骨量的保護是有益的，它會使將來翻修變得容易，使關節(jié)外表恢復正常不再困難，尤其在骨軟骨移植物精細化匹配關節(jié)弧度方面，但是對于假體長期生存率的隨訪結果目前還不得而知。

1.2.7新技術

椎體后凸骨水泥成形術，經(jīng)常被用于椎體壓縮性骨折的治療，近來在尸體研究中該項技術也被應用于降低hill-sachs損傷，此手術是經(jīng)肱骨骨隧道用球囊擴張器復位塌陷的hill-sachs損傷，并行骨水泥填充支撐，以此來到達解剖糾正的目的[46-47]。這種侵入性小的手術，降低了其他術式對周圍組織的破壞，不失為一種好的治療方法。但此技術在應用于正常個體時可能會有所區(qū)別，并且僅適用于急性損傷，目前隨訪時間短、例數(shù)少，可能會產(chǎn)生"雞蛋殼";效應，遠期效果有待觀察。

2特殊類型-反hill-sachs損傷的治療

后向肩關節(jié)不穩(wěn)臨床上少見，發(fā)病率缺乏5%，大約30%的后向脫位將導致肱骨頭前中上壓縮骨折，它如同hill-sachs損傷會涉及骨或韌帶的損傷一樣，故命名為反Hill-sachs損傷[48-49]。與前方脫位比擬，反Hill-sachs損傷破壞性更大。這種脫位經(jīng)常繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷、跌落、癲癇病發(fā)作和電擊傷。癲癇發(fā)作時，內(nèi)旋肌相對緊張而外旋肌變?nèi)酰珀P節(jié)會絞鎖在后脫位而不可復位，患者來診時會托住他的前臂和內(nèi)旋的肩膀，肩關節(jié)正側位可見典型的"lightbulb";征，CT和MRI對于判斷肩關節(jié)復合型損傷提供了重要參考。對于缺損小于20%反hill-sachs損傷，可以通過中立位制動或限制肩關節(jié)外旋的非手術的方式處理4周[48]，慢性脫位的老年或者運動量要求不高的患者，處理原那么以減輕疼痛和維持日常生活所需的活動度為宜[50]。在所有的關節(jié)脫位中，復發(fā)性的失穩(wěn)必須借助外科手術來穩(wěn)定，僅僅修補關節(jié)囊和盂唇是不夠的，特別是存在肩關節(jié)后位的絞鎖，在許多案例中，翻修率接近20%。損傷達肱骨頭周徑的50%以上需借助解剖重建的技術或者關節(jié)置換術[51]。對于小的壓縮骨折傳統(tǒng)的治療方式包括肩胛下肌的別離和Neermodification術或者前方開放入路將小結節(jié)移位到肱骨頭缺損區(qū)域，借助螺釘進展固定-改良McLaughlin術。朱戈等[52]通過臨床理論研究發(fā)現(xiàn)，應用改良McLaughlin術治療肩關節(jié)后脫位并反hill-sachs損傷患者6例效果顯著，隨訪1-3年，無關節(jié)失穩(wěn)及肩關節(jié)后脫位發(fā)生。這些術式均使肩關節(jié)獲得了堅強的穩(wěn)定，但有20-40%的案例不夠成功[51,53-54]。Neermodification術式的并發(fā)癥包括改變解剖后肩胛下肌功能的紊亂，再次行關節(jié)成形術時會使手術難度增加。而改良McLaughlin術，對于肱骨頭缺損大于45%的患者，小結節(jié)的移位并不能充填缺損區(qū)域的大小，肱骨頭完好性并未完全恢復，反而易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。在2022年，Krackhardt等[55]報道借助縫合錨釘在關節(jié)鏡下將肩胛下肌轉位到缺損區(qū)域的方法，它填補了骨缺損，防止了內(nèi)旋時肩關節(jié)過度伸展，防止了再次脫位，12例均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。如同前方脫位一樣，旋轉截骨治療前方不穩(wěn)也可獲得相似的結果，它允許改善肩關節(jié)活動范圍，但是外旋受到限制，由于存在技術性難題和血管性損傷風險，這項技術很少應用。對于肩關節(jié)前方不穩(wěn)的患者，前方骨性阻擋也是一種好的治療方法，雖然這會增加盂肱關節(jié)炎的風險，但是短期的臨床效果較好，且關節(jié)脫位復發(fā)率較低。對于反hill-sachs中重度20-40%缺損，骨軟骨的移植同樣被考慮。自體股骨頭的移植物填塞在反Hill-sachs損傷的缺損區(qū)域可獲得好的功能效果。Diklic等[56]展示了13例前方不穩(wěn)并肱骨頭關節(jié)外表缺損25-50%的案例，通過股骨頭的移植物對缺損處進展了重建，在平均4.5年的隨訪期間，肩關節(jié)疼痛獲得了緩解，關節(jié)得以穩(wěn)定。這項技術的局限性是它需要良好的肱骨頭的骨質量和不存在盂肱關節(jié)炎。在最近的一項研究中2例患者壓縮處缺損〔缺損小于35%〕抬高后用allomatrix骨人工材料填塞，然后用螺釘固定，在術后最初4周內(nèi)限制內(nèi)旋，然后功能鍛煉不受限制，在2年時關節(jié)功能評分是優(yōu)異的[57]。作者們的初衷是這項技術可以運用于中度缺損的反hill-sachs損傷〔20%-40%〕。在最近的研究中[58]，后向肩關節(jié)脫位7-8周的中度缺損〔40%〕的6例男性患者，承受了自體骨移植術，在術后4個月時所有患者均返回工作崗位，3例患者通過放射學觀察獲得了滿意的臨床效果，1例患者在術后8年進展為骨性關節(jié)炎隨后承受了關節(jié)置換術，2例移植物塌陷的患者承受了關節(jié)置換術。

3結論

肩關節(jié)脫位同骨缺損兩者互為影響、互相作用，肩關節(jié)的反復脫位會加重骨缺損的嚴重程度，而盂肱關節(jié)骨缺損會使肩關節(jié)穩(wěn)定性降低。骨缺損的治療需顧及患者的年齡、期望值、肱骨頭側和盂唇側缺損的大小和部位等，考慮盂肱關節(jié)骨缺損的相對奉獻值會使手術方式更加明確；解剖重建和非解剖重建均能改善肩關節(jié)功能，每一術式都有其優(yōu)缺點，遵循個性化原那么因地制宜方能最大程度的恢復肩關節(jié)的穩(wěn)定性。

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