心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教培訓(xùn)課件1

心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）

定義：

是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。2心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→心肌供血急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上。不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。病因和發(fā)病機(jī)制3心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教4心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高?！昂谏呶Ｆ凇憋柌?，進(jìn)食多量脂肪后血脂、血粘稠度增高。重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力排便時(shí)致左室負(fù)荷加重休克、脫水、出血等致心排血量驟降，冠脈灌流量減少。AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者5心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教病理冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）6心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教病理演變

心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)，1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死，以后壞死的心肌纖維溶解，逐漸有肉芽組織形成。可繼發(fā)心臟破裂或室壁瘤形成。壞死組織1～2周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合稱(chēng)為陳舊性或愈合性心肌梗死。AMI主要分為兩型：透壁性梗死（Q波AMI），此型的心肌壞死累及到心室肌全層；非透壁性梗死（無(wú)Q波AMI），此型的心肌壞死累及到心內(nèi)膜下或（和）中層心肌，但沒(méi)有擴(kuò)張到外膜。7心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教病理生理左心室功能：冠狀動(dòng)脈發(fā)生前向性血流中斷，阻塞部位以下的心肌喪失收縮能力，無(wú)法完成收縮，心肌發(fā)生四種異常收縮形式1）運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)。2)收縮減弱。3）無(wú)收縮。4）反常收縮。若梗死范圍太大，左心室泵功能受到損害，心輸出量、每搏輸出量、血壓降低，收縮末期容積增加。心室重構(gòu)：1）梗死擴(kuò)展a.肌束之間的滑動(dòng)。b.正常心肌細(xì)胞破碎。C.壞死區(qū)內(nèi)組織喪失。2）心室擴(kuò)大。8心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教臨床表現(xiàn)先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀：1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效

2.全身癥狀:發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高，血沉增快

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛，下壁心梗多見(jiàn)。

4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫9心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教急性心肌梗死后心力衰竭的Killip分級(jí)法分級(jí)分級(jí)依據(jù)Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心功能損害證據(jù)Ⅱ級(jí)輕、中度心力衰竭

主要表現(xiàn)為肺底啰音＜50％肺野、第三心音及胸片上肺淤血表現(xiàn)。

Ⅲ級(jí)重度心力衰竭（肺水腫）——羅音>50％肺野Ⅳ級(jí)心源性休克10心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教

體征心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一、二心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；約10%-20%的患者在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；有乳頭肌功能障礙引起二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征11心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教心電圖表現(xiàn)

特征性改變

有Q波心肌梗死者

病理性Q波

ST段抬高,呈弓背向上型

T波倒置

在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。

無(wú)Q波心肌梗死者

無(wú)病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV，但AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置。12心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教13心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)

早期（超急性期）數(shù)分鐘可無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大，兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波

急性期小時(shí)→日T下降→倒置ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)（數(shù)小時(shí)至兩天）

近期（亞急期）數(shù)日→兩周ST段回到基線(xiàn)水平病理性Q波

T波變平坦或倒置

陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎波倒置，病理性Q波心肌梗死ECG的演變及分期14心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教心電圖表現(xiàn)

無(wú)Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上15心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖16心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教定位診斷

特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室17心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞（24-48h后白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞增多）血沉增快，可持續(xù)1~3周。

血清心肌酶含量增高

CK（起病6h增高，24h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常）/CK-MB

（4h內(nèi)增高，16-24h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常）肌酸激酶/同功酶AST/GOT天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（起病6-12h增高，24-48h達(dá)高峰，3-6天后降至正常）LDH乳酸脫氫酶（起病8-10h后增高，2-天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常）

血清肌鈣蛋白I/T（TnI<7-9天>/TnT<14天>）（3-6h血濃度增高）

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物18心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化19心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化21心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、cTnT/I)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的存活心肌的喪失或新出現(xiàn)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。22心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高23心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見(jiàn)心室游離壁破裂—心包填塞室間隔破裂（胸骨左緣第3-4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜

音常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克。）心室壁瘤

5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常

栓塞1%～3%，起病后1-2周。心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎發(fā)生率為10%。24心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教心肌梗死治療原則

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥25心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡（2-4mg靜脈注射，必要時(shí)5-10min后重復(fù)），硝酸制劑，β受體阻滯劑，心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。

3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ呖寡“逯委煟喊⑺酒チ謱?duì)各種類(lèi)型的急性冠脈綜合征都有效，首劑300mg嚼服。后期100mg維持。氯吡格雷首劑至少300mg，以后75mg/d。目前推薦兩種合用?？鼓煼?6心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教

ACEI/ARB:前壁梗死，肺淤血的患者，應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)加用口服ACEI并長(zhǎng)期維持。禁忌癥包括:1.收縮壓低于100mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上。2.中、重度腎衰竭。3.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。4.對(duì)ACEI過(guò)敏。降脂治療心律失常和傳導(dǎo)障礙的治療心力衰竭和休克的治療右室梗死的處理：治療包括早期維持右心室前負(fù)荷、降低后負(fù)荷、增加右心室收縮力和早期灌注治療，宜補(bǔ)充血容量，在24h內(nèi)，可靜脈輸液3-6L，直到低血壓得到糾正。其他治療27心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)28心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。29心肌梗死專(zhuān)題知識(shí)宣教適應(yīng)癥禁忌癥

相對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥

1）胸痛符合AMI1）任何時(shí)候發(fā)生的出血性腦卒中1）嚴(yán)重、沒(méi)有控制的高血壓（2）相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)史，或一年內(nèi)曾發(fā)生其他腦卒血壓>180/110mmHg）

聯(lián)ST段抬高>0.1mv，或腦血管事件史。2）既往有腦血管事件或已知的顱

或新出現(xiàn)的左束支傳2）已知的顱內(nèi)腫瘤內(nèi)病變，但不在絕對(duì)禁忌范圍

導(dǎo)阻滯。3）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血3）患者已在抗凝治療中（INR>2-3）3）起病<12h以?xún)?nèi)者。4）可疑主動(dòng)脈夾層

已知的出血體質(zhì)

若12-24h，患者仍有4）近期外傷（2-4周）包括頭顱外

嚴(yán)重胸痛，并且ST段傷，創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間（>10分

抬高導(dǎo)聯(lián)由R波者，也鐘）的心肺復(fù)蘇或大手術(shù)（

可考慮溶栓治療。3周內(nèi)）5）不能壓迫的血管穿刺6）近期（2-4周）有內(nèi)臟出血7）應(yīng)用鏈激酶:既往應(yīng)用過(guò)（尤其在5-10天）或有過(guò)過(guò)敏反應(yīng)者。8）妊娠9）活動(dòng)性消化性潰瘍