冠心病心肌梗死課件

循環(huán)系統(tǒng)疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronaryatheroscleroticheartdisease2022/10/121內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科心肌梗死Myocardialinfarction2022/10/122內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科概念冠狀動脈急性閉塞供血急劇減少或中斷相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血缺氧導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死2022/10/123內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科臨床特征持久的、劇烈的胸痛血清心肌壞死標(biāo)記物增高心電圖特征性、進(jìn)行性改變嚴(yán)重者心律失常、心力衰竭、心源性休克2022/10/124內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科一、病因和發(fā)病機(jī)制基本病因冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定血管腔急性閉塞2022/10/125內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/127內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/128內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈠冠狀動脈病變左冠脈前降支閉塞左心室前壁、心尖部下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠脈閉塞左心室膈面(右冠優(yōu)勢)、后間隔、右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)2022/10/1210內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈠冠狀動脈病變左冠脈回旋支閉塞左心室高側(cè)壁、膈面(左冠優(yōu)勢)、左心房、房室結(jié)左冠脈主干閉塞廣泛左心室2022/10/1211內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈡心肌病變冠狀動脈急性閉塞后20-30min心肌細(xì)胞開始壞死1-2h大部分心肌細(xì)胞壞死1-2w壞死組織被吸收并纖維化6-8w纖維瘢痕愈合2022/10/1212內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科三、病理生理左心室收縮和舒張功能障礙取決于梗死部位、程度、范圍急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑2022/10/1214內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科泵衰竭——Killip分級Ⅰ級：無心衰，無啰音Ⅱ級：左心衰，啰音<50%肺野Ⅲ級：肺水腫，啰音>50%肺野Ⅳ級：心源性休克2022/10/1215內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒈胸痛多發(fā)生于清晨或上午多無明顯誘因部位和性質(zhì)與心絞痛相同程度較重，持續(xù)時(shí)間較長2022/10/1217內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒈胸痛休息及含服硝酸甘油多不緩解常伴煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感部分疼痛位于上腹部、下頜、頸部或背部2022/10/1218內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒈胸痛少數(shù)無疼痛可表現(xiàn)休克或急性左心衰多見于糖尿病或高齡患者2022/10/1219內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒉全身表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高、血沉增快發(fā)病24-48h出現(xiàn)持續(xù)1w左右壞死物質(zhì)吸收所致2022/10/1220內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒊胃腸道癥狀可伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛、胃腸道脹氣、呃逆與壞死物質(zhì)刺激迷走神經(jīng)和心排血量降低組織器官灌注不足等有關(guān)2022/10/1221內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒋心律失常75%-95%多發(fā)生在起病1-2天以24h內(nèi)最多見2022/10/1222內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒌低血壓和休克20%多發(fā)生于起病后數(shù)小時(shí)-數(shù)日內(nèi)梗死面積>40%易發(fā)生心源性休克，其他原因劇烈疼痛、神經(jīng)反射、血容量不足2022/10/1224內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒍心力衰竭32%-48%多發(fā)生于發(fā)病最初幾天內(nèi)主要急性左心衰竭右心室梗死出現(xiàn)急性右心衰竭2022/10/1225內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈢體征⒉血壓多數(shù)降低⒊心律失常、心力衰竭、休克等相關(guān)體征2022/10/1227內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科五、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查2022/10/1228內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈠ECG⒈特征性改變STEMI①ST段弓背向上型抬高(損傷)②寬而深的病理性Q波(壞死)③T波倒置(缺血)2022/10/1229內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1230內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mVaVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波對稱性倒置無病理性Q波無ST段抬高2022/10/1231內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科NSTEMI2022/10/1232內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1233內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒉動態(tài)演變STEMI⑴超急期數(shù)小時(shí)內(nèi)可無明顯異常或出現(xiàn)T波高尖2022/10/1234內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1235內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科前壁AMI超急期2022/10/1236內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1237內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1238內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑵急性期數(shù)小時(shí)內(nèi)ST段弓背向上型抬高與直立T波形成單相曲線持續(xù)數(shù)日-2w2022/10/1239內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑵急性期數(shù)小時(shí)-2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波同時(shí)R波降低3-4d內(nèi)病理性Q波穩(wěn)定70%-80%永存2022/10/1240內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1241內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1242內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑶亞急性期數(shù)日-2w內(nèi)ST段逐漸回到基線同時(shí)T波逐漸倒置并不斷加深持續(xù)數(shù)周-數(shù)月多數(shù)恢復(fù)直立少數(shù)永存2022/10/1243內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1244內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科前壁AMI演變期2022/10/1245內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1246內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑷慢性期陳舊性心肌梗死病理性Q波冠狀T波2022/10/1247內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1248內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mV繼而T波對稱性倒置持續(xù)數(shù)日-數(shù)周1-6月內(nèi)恢復(fù)多數(shù)不出現(xiàn)病理性Q波2022/10/1249內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒊定位和定范圍V1-3前間壁V3-5前壁V5-6、Ⅰ、aVL前側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁2022/10/1250內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科下壁AMI2022/10/1251內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科后壁AMI2022/10/1252內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科側(cè)壁AMI2022/10/1253內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1254內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1255內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1256內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1257內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈡血心肌壞死標(biāo)記物項(xiàng)目肌紅蛋白cTnIcTnTCK-MBCKAST(AST>ALT)LDH(LDH1)出現(xiàn)時(shí)間(h)＜23-43-4＜466-128-10峰值時(shí)間(h)＜1211-2424-4816-242424-4848-72持續(xù)時(shí)間(d)1-27-1010-143-43-43-67-142022/10/1258內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1259內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈢常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞增高中性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失血沉增快C反應(yīng)蛋白(CRP)增高2022/10/1260內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈣超聲心動圖了解室壁運(yùn)動和左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)2022/10/1261內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈤放射性核素檢查⒈“熱點(diǎn)”心肌掃描或照相99mTc-焦磷酸鹽111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體急性期2022/10/1262內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈤放射性核素檢查⒉“冷點(diǎn)”心肌掃描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI2022/10/1263內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈤放射性核素檢查⒊放射性核素血池造影99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞或白蛋白2022/10/1264內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈤放射性核素檢查⒋單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像(SPECT)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描(PET)觀察心肌代謝變化，判斷存活2022/10/1265內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科六、診斷與鑒別診斷2022/10/1266內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈠診斷典型臨床表現(xiàn)——缺血性胸痛特征性心電圖改變及動態(tài)演變心肌壞死標(biāo)記物增高及變化2022/10/1267內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科AMI診斷指南心肌壞死標(biāo)記物顯著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一項(xiàng)新出現(xiàn)病理性Q波ST-T動態(tài)改變心肌缺血性胸痛癥狀PCI后2022/10/1268內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈡鑒別診斷⒈心絞痛⒉主動脈夾層⒊急性肺動脈栓塞⒋急腹癥⒌急性心包炎2022/10/1269內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科七、并發(fā)癥⒈乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，50%⒉心臟破裂，游離壁或室間隔，少見2022/10/1270內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科七、并發(fā)癥⒊栓塞，1%-6%⒋心室壁瘤，5%-20%⒌心肌梗死后綜合征，10%2022/10/1271內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科八、治療2022/10/1272內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科原則早發(fā)現(xiàn)早住院早治療盡快恢復(fù)心肌血液灌注挽救瀕死心肌30min內(nèi)開始溶栓90min內(nèi)開始PCI2022/10/1273內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科治療原則防止心肌梗死面積擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍及時(shí)處理并發(fā)癥防止心臟猝死保護(hù)和維持心臟功能2022/10/1274內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1275內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈠監(jiān)護(hù)和一般治療⒈休息急性期臥床休息—體力與精神⒉吸氧間斷或持續(xù)吸氧2022/10/1276內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈠監(jiān)護(hù)及一般治療⒊飲食少量多餐、容易消化、低脂低鈉⒋保持大便通暢2022/10/1277內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈠一般治療及監(jiān)護(hù)⒌CCU動態(tài)監(jiān)測3-5d心電圖——心律、心率血壓呼吸——血氧飽和度必要時(shí)血流動力學(xué)監(jiān)測2022/10/1278內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈡抗血小板與抗凝常規(guī)應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用靜脈溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用2022/10/1279內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒈抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服腸溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，長期維持2022/10/1280內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒈抗血小板氯吡格雷首劑300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑——替羅非班2022/10/1281內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒉抗凝肝素低分子肝素連續(xù)應(yīng)用5-7d2022/10/1282內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈢解除疼痛迅速止痛，確切可靠哌替啶、嗎啡、可待因、罌粟鹼等硝酸甘油持續(xù)靜滴24-48h心肌再灌注2022/10/1283內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈣再灌注心肌起病3-6h最多12h內(nèi)，閉塞冠狀動脈再通，心肌血液再灌注，瀕臨壞死心肌存活最積極有效治療措施⒈溶栓療法——30min內(nèi)開始2022/10/1284內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑴適應(yīng)癥持續(xù)胸痛半小時(shí)以上≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV年齡<75歲2022/10/1285內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑴適應(yīng)癥發(fā)病6-12h內(nèi)，愈早愈好發(fā)病12-24h，仍有持續(xù)胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌壞死標(biāo)記物結(jié)果2022/10/1286內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科避免死亡例/1000例次溶栓2022/10/1287內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑵禁忌癥①既往腦出血或1年內(nèi)腦梗塞②顱內(nèi)腫瘤③活動性內(nèi)臟出血≤4W④可疑主動脈夾層⑤血壓過高>180/110mmHg2022/10/1288內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑵禁忌癥⑥使用抗凝藥物或有出血傾向⑦創(chuàng)傷≤4W或心肺復(fù)蘇>10min⑧外科大手術(shù)≤3W⑨不宜壓迫部位大血管穿刺≤2w2022/10/1289內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑶常用溶栓藥物尿激酶(UK)鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(r-SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)2022/10/1290內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑶常用溶栓藥物纖維蛋白溶解酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶解酶原變?yōu)槔w維蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%2022/10/1291內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⑷再通判斷①直接判斷指征冠狀動脈造影血流TIMIⅡ-Ⅲ2022/10/1292內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科②間接指征抬高ST段2h內(nèi)回降>50%胸痛2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常如竇緩、AVB、非陣發(fā)性室速2022/10/1293內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1294內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科②間接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h內(nèi)出現(xiàn)血清CK酶峰值提前到16h內(nèi)出現(xiàn)2022/10/1295內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒉PCI急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療再灌注效果好具備條件醫(yī)院首選90min內(nèi)開始急診PCI2022/10/1296內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1297內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1298內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/1299內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/12100內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/12101內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/12102內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒊CABG急診主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)PCI失敗溶栓無效2022/10/12103內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈤抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活β受體阻滯劑、ACEI、ARB改善心室重塑減少并發(fā)癥防止再梗死降低死亡率2022/10/12104內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科㈥處理并發(fā)癥⒈消除心律失常及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常避免猝死不主張預(yù)防性使用抗心律失常藥物2022/10/12105內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒉控制休克補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥物和血管擴(kuò)張劑，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂IABP輔助循環(huán)急診PCI或CABG2022/10/12106內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科2022/10/12107內(nèi)科學(xué)教研室心血管內(nèi)科⒊糾正心力衰竭嗎啡、血管擴(kuò)張劑硝普鈉與利尿劑