臨床流行病學(xué)2臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型課件

1

臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

(臨床流行病學(xué)研究方法)

（第4、5、11章）第二講

概述描述性研究分析性研究1臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型第二講概述2觀察性研究個(gè)案報(bào)道和病例分析描述性研究分析性研究實(shí)驗(yàn)性研究病例－對(duì)照研究隊(duì)列研究現(xiàn)況調(diào)查縱向研究生態(tài)學(xué)研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)交叉設(shè)計(jì)序貫試驗(yàn)2觀察性研究個(gè)案報(bào)道和病例分析描述性研究分析性研究實(shí)驗(yàn)性3第一節(jié)概述一.誤差(error)和偏倚(bias)誤差(error)是指研究的測(cè)得值和真實(shí)值之間的偏離，包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差兩類(lèi)。隨機(jī)誤差（randomerror）是由抽樣而產(chǎn)生的誤差，可影響研究的精確性，一般可通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法予以估計(jì)或評(píng)價(jià)。系統(tǒng)誤差（systematicerror），又稱(chēng)偏倚（bias），發(fā)生在研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、推斷等各階段，可影響研究的有效性。3第一節(jié)概述一.誤差(error)和偏倚(bias)4偏倚指的是研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過(guò)程中存在的各種對(duì)暴露因素與疾病關(guān)系的錯(cuò)誤估計(jì)，它系統(tǒng)地歪曲了暴露因素與疾病間的真實(shí)聯(lián)系。偏倚是一種系統(tǒng)誤差，它與隨機(jī)誤差不同，即使樣本增加至無(wú)窮大，系統(tǒng)誤差仍維持原樣（圖1）。偏倚的定義4偏倚指的是研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過(guò)程中存在的各種對(duì)暴露5圖15圖16偏倚的種類(lèi)

選擇偏倚（selectionbias）

信息偏倚（informationbias）

混雜偏倚（confoundingbias）由混雜因素引起的?；祀s因素：既與所研究疾病有關(guān)又與研究的暴露因素有關(guān)的因素6偏倚的種類(lèi)選擇偏倚（selectionbias）混雜因素的基本特點(diǎn)：

1）必須是所研究疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2）必須與研究因素有關(guān)；

3）一定不是研究因素與疾病因果鏈上的中間變量7混雜因素的基本特點(diǎn)：78二.樣本含量估計(jì)

2.檢驗(yàn)效能(1-):

為第二類(lèi)錯(cuò)誤概率(即不拒絕實(shí)際上不成立的H0),值常是不知道的,但我們可以規(guī)定1-值.常取值1-=0.91-的意義:當(dāng)H1為真時(shí),假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)馨处了疁?zhǔn)發(fā)現(xiàn)它的能力,也叫把握度.1-

越大需要樣本量越大四個(gè)重要參數(shù):1.檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α):

第一類(lèi)錯(cuò)誤概率(即拒絕了實(shí)際上成立的H0)

α越小,需要的樣本量越大,雙側(cè)檢驗(yàn)比單側(cè)檢驗(yàn)需要的多8二.樣本含量估計(jì)2.檢驗(yàn)效能(1-)9

4.觀察指標(biāo)的總變異度,即變量的標(biāo)準(zhǔn)差()

指標(biāo)的變異度越大,抽樣誤差越大,需要的樣本量越多.

α,1-和

需要根據(jù)專(zhuān)業(yè)要求,研究者自己規(guī)定;

或

可根據(jù)資料或預(yù)實(shí)驗(yàn)用樣本標(biāo)準(zhǔn)差或率來(lái)估計(jì).3.實(shí)驗(yàn)的精度,即允許誤差():

值可根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)或前人的研究結(jié)果確定

=1-2

或=1-2越小,需要的樣本量越多94.觀察指標(biāo)的總變異度,即變量的標(biāo)準(zhǔn)差()10三.調(diào)查表設(shè)計(jì)調(diào)查表的設(shè)計(jì):

是調(diào)查目的的具體體現(xiàn),是調(diào)查研究工作中最關(guān)鍵的也是最難的一環(huán).10三.調(diào)查表設(shè)計(jì)調(diào)查表的設(shè)計(jì):11(1)說(shuō)明部分:主要說(shuō)明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)果的利用、調(diào)查內(nèi)容的保密及對(duì)調(diào)查對(duì)象的感謝.(2)調(diào)查項(xiàng)目：

a.基本信息

b.人口學(xué)特征

c.研究項(xiàng)目(3)核查項(xiàng)目:

與調(diào)查目的無(wú)關(guān),是用于調(diào)查質(zhì)量控制的(4)填寫(xiě)指導(dǎo):1.調(diào)查表的內(nèi)容:11(1)說(shuō)明部分:主要說(shuō)明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)果的12(1)封閉式問(wèn)題:

對(duì)每一個(gè)問(wèn)題給出備選答案,讓被調(diào)查者按所給答案選擇.

優(yōu)點(diǎn):易于回答,資料匯總簡(jiǎn)單,可以定量分析.(2)開(kāi)放式問(wèn)題:

對(duì)問(wèn)題答案不加任何限制,被調(diào)查者自由回答.

適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的,及預(yù)調(diào)查等.2.問(wèn)題的形式12(1)封閉式問(wèn)題:2.問(wèn)題的形式13例1.吸毒者生存質(zhì)量測(cè)定量表各位朋友:

首先對(duì)您深受吸毒之苦表示深深地同情,同時(shí)對(duì)您戒毒的決心表示欽佩.作為醫(yī)生,我們?cè)敢獗M最大努力使您解除痛苦,當(dāng)然這也需要您的積極配合.下面的生存質(zhì)量測(cè)定就是為了從整體上了解您的身體狀況,從而方便醫(yī)生采取適宜的治療和戒斷措施.生存質(zhì)量測(cè)定是目前國(guó)際上最流行的新方法,就象護(hù)士用體溫計(jì)不斷地測(cè)量您的體溫一樣,醫(yī)生通過(guò)量表不斷地測(cè)量您的生存質(zhì)量即可了解您的總體健康狀況,希望您支持與配合!

請(qǐng)先填您的一些基本情況,然后仔細(xì)閱讀每一條目,根據(jù)最近一星期內(nèi)您的實(shí)際情況或感覺(jué)(有無(wú)及輕重程度),在5個(gè)方格中選擇一格.姓名(或編號(hào))

性別

填表日期

填表次數(shù)

1.您感覺(jué)到自己精力下降,活動(dòng)減慢嗎?1沒(méi)有2很輕3中等4較重5嚴(yán)重2.您食欲怎么樣?1很差2差3不好也不差4好5很好3.您睡眠怎么樣?1很差2差3不好也不差4好5很好謝謝您的支持與配合!13例1.吸毒者生存質(zhì)量測(cè)定量表各位朋友:姓名(或編號(hào))14例2吸毒者吸毒情況及社會(huì)影響因素調(diào)查表填表指導(dǎo):

本調(diào)查是為了配合您的生存質(zhì)量測(cè)定,進(jìn)一步了解您吸毒的情況而設(shè)立的.不記名,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)真實(shí)情況.一般情況

1.性別:男女

2.文化程度

①文盲②小學(xué)③中學(xué)④高中⑤大專(zhuān)以上二.吸毒情況

7.您第一次吸毒是何時(shí)?年月

9.主要用藥方式①靜脈注射②鼻吸③香煙吸④煙槍吸⑤口服

⑥其它三.家庭因素

30.家庭教育方式

①說(shuō)服教育②責(zé)罵③打罵④放任自流⑤其它14例2吸毒者吸毒情況及社會(huì)影響因素調(diào)查表填表指導(dǎo):本153.調(diào)查表中問(wèn)題設(shè)計(jì)的一般原則(1)避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)(2)避免語(yǔ)義模糊、籠統(tǒng):您經(jīng)常鍛煉身體嗎？(3)避免復(fù)合性或雙重問(wèn)題:您吸煙喝酒嗎?(4)避免誘導(dǎo)性問(wèn)題(5)問(wèn)題要適合全部調(diào)查對(duì)象(6)問(wèn)題的安排順序要先一般后特殊,先易后難,敏感問(wèn)題放最后(7)倫理問(wèn)題:知情同意(informedconsent)

隱私(privacy)153.調(diào)查表中問(wèn)題設(shè)計(jì)的一般原則(1)避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)16第二節(jié)描述性研究

現(xiàn)況調(diào)查（crosssectionalstudy）也稱(chēng)橫斷面調(diào)查、現(xiàn)患調(diào)查1.目的和用途：描述疾病或健康狀態(tài)的分布，提供病因線索考核防治措施的效果了解人群健康水平用于疾病監(jiān)測(cè)16第二節(jié)描述性研究現(xiàn)況調(diào)查（crosssec17一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況提供的是病因線索2.特點(diǎn)3.類(lèi)型普查抽樣調(diào)查17一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況2.特點(diǎn)3.18

簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣分級(jí)抽樣隨機(jī)化抽樣方法18簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣隨機(jī)化抽樣方法194.樣本含量估計(jì)決定現(xiàn)況研究(抽樣調(diào)查)的樣本大小的因素,主要包括:

預(yù)期現(xiàn)患率(P)

調(diào)查精確性,即允許誤差(δ)

顯著性水準(zhǔn)(一類(lèi)錯(cuò)誤概率α)194.樣本含量估計(jì)決定現(xiàn)況研究(抽樣調(diào)查)的樣本大小的20n=PQ/S2=t2PQ/d2(S=d/t)當(dāng)d=0.1Pn=400*Q/P當(dāng)d=0.15Pn=178*Q/P此公式適用于二項(xiàng)分布，陽(yáng)性率在5%以上，最好在20%以下，超過(guò)此范圍不適用，如果陽(yáng)性率太低，則用poisson分布期望值可信限表20n=PQ/S2=t2PQ/d2(S=d/t)此21單純隨機(jī)抽樣和系統(tǒng)抽樣的樣本含量估計(jì)對(duì)均數(shù)做抽樣調(diào)查：N=(uασ/δ)2對(duì)率做抽樣調(diào)查：N=(uα2pq)/δ2P=(p1+p2)/221單純隨機(jī)抽樣和系統(tǒng)抽樣的樣本含量估計(jì)對(duì)均數(shù)做抽樣調(diào)查225.常見(jiàn)偏倚及控制無(wú)應(yīng)答偏倚回憶偏倚和報(bào)告偏倚測(cè)量偏倚調(diào)查員偏倚觀察者偏倚225.常見(jiàn)偏倚及控制無(wú)應(yīng)答偏倚23第三節(jié)分析性研究病例-對(duì)照研究Case-controlstudy23第三節(jié)分析性研究病例-對(duì)照研究2424252526實(shí)例美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師Herbst注意到1966-1969年,共發(fā)現(xiàn)7例15-22歲的病人患有陰道腺癌。1966年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病人。而通常僅有2%的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的5-10%，且很少發(fā)生于50歲以下的婦女。26實(shí)例美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師Herb27

陰道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰道沖洗或陰道塞。性生活史：１人結(jié)婚，其他人否認(rèn)性交史。服藥：均否認(rèn)服過(guò)避孕藥。想到的因素的調(diào)查：27陰道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰道沖28一.基本原理選擇患有特定疾病的人群作為病例組，以不患有該病但具有可比性的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。28一.基本原理選擇患有特定疾病的人群作為病例組，以不患有該29調(diào)查方向：收集回顧性資料-病例對(duì)照＋暴露疾病

-人數(shù)比較acdba/(a+c)b/(b+d)＋病例對(duì)照研究原理示意圖29調(diào)查方向：收集回顧性資料-病例對(duì)照＋暴露疾病-人數(shù)比較30病例組：患有所研究疾病的人群對(duì)照組：未患有所研究疾病的人群暴露：指曾經(jīng)接觸過(guò)某種研究因素或具備某種特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖......）30病例組：患有所研究疾病的人群31二.病例對(duì)照研究的基本特點(diǎn)1屬于觀察法，不施加干預(yù)2設(shè)立對(duì)照3疾病與暴露的因果順序是由果到因4只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，不能作因果關(guān)系的最終結(jié)論31二.病例對(duì)照研究的基本特點(diǎn)1屬于觀察法，不施加干預(yù)32三.病例對(duì)照研究的用途1.

探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素在疾病病因不明時(shí)，可以廣泛地篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境因素中的可疑危險(xiǎn)因素。2.檢驗(yàn)病因假說(shuō)經(jīng)過(guò)描述性研究或探索性病例對(duì)照研究，初步產(chǎn)生了病因假說(shuō)后，可以應(yīng)用設(shè)計(jì)精良的病例對(duì)照研究加以檢驗(yàn)。3.

提供進(jìn)一步研究的線索32三.病例對(duì)照研究的用途1.

探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素33四.病例對(duì)照研究的類(lèi)型(一）病例-對(duì)照不匹配也稱(chēng)成組病例-對(duì)照研究在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的對(duì)象。對(duì)照數(shù)量≥病例組。33四.病例對(duì)照研究的類(lèi)型(一）病例-對(duì)照不匹配

（二）匹配病例-對(duì)照研究

1.基本概念：匹配（matching）或稱(chēng)配比，即要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致。

匹配的因素或特征必須是已知的混雜因子，或有充分理由懷疑為混雜因子，否則不應(yīng)匹配。*混雜因子/混雜因素（confoundingfactor）：既與所研究疾病有關(guān)又與研究的暴露因素有關(guān)的因素（二）匹配病例-對(duì)照研究2.匹配類(lèi)型：

1）頻數(shù)匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，兩組一致。如病例組要求男女各占50%，65歲以上占1/3，那么對(duì)照組也如此；

2）個(gè)體配比（individualmatching)以個(gè)體為單位匹配。1:1配對(duì)，1:2、1:3、1:4匹配常用的匹配因素為年齡、性別等2.匹配類(lèi)型：五.病例-對(duì)照研究的實(shí)施步驟資料分析、結(jié)果解釋

資料收集、質(zhì)量控制病例、對(duì)照的選擇，樣本量估計(jì)確定研究設(shè)計(jì)類(lèi)型明確研究目的，建立假設(shè)五.病例-對(duì)照研究的實(shí)施步驟資料分析、結(jié)果解釋資料收集、371.明確目的廣泛探索危險(xiǎn)因素還是檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)病因假設(shè)371.明確目的廣泛探索危險(xiǎn)因素38Cases2.病例的來(lái)源和選擇來(lái)源一個(gè)人群中的某病的全部病例一個(gè)人群中的某病病例的一個(gè)隨機(jī)樣本一個(gè)或多個(gè)醫(yī)院的某病病例選擇診斷明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)要標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一新發(fā)病例現(xiàn)患病例38Cases2.病例的來(lái)源和選擇來(lái)源39Controls3.對(duì)照的來(lái)源和選擇來(lái)源一個(gè)人群中未患病的全部個(gè)體從一個(gè)人群中未患病個(gè)體中隨機(jī)抽取從住院病人中隨機(jī)選取從病例的鄰居中按照一定規(guī)則選取選擇未患所研究疾病及相關(guān)疾病按照事先規(guī)定條件選取39Controls3.對(duì)照的來(lái)源和選擇來(lái)源病例對(duì)照一個(gè)醫(yī)院所有已診斷的病例同個(gè)醫(yī)院內(nèi)患其他病的病例一個(gè)門(mén)診部所有已診斷的病例同個(gè)門(mén)診部診斷的其他病例多個(gè)醫(yī)院或門(mén)診部診斷的病例多個(gè)醫(yī)院或門(mén)診部診斷的其他病例在人群中普查或抽查出的所有病例在人群中抽查的非病例社會(huì)團(tuán)體中所有診斷的病例社會(huì)團(tuán)體中抽樣的非病例以上任何方法選出的病例病例的配偶、同胞、同事、親朋、同班同學(xué)等病例和對(duì)照的選擇來(lái)源病例對(duì)照一個(gè)醫(yī)院所有已診斷的病例同個(gè)醫(yī)院內(nèi)患其注意

1.病例的來(lái)源決定了對(duì)照的來(lái)源

2.對(duì)照一方面要代表產(chǎn)生病例的人群，另一方面要與病例有可比性正確地選擇對(duì)照，是病例-對(duì)照研究的精髓注意正確地選擇對(duì)照，是病例-對(duì)照研究的精髓424.樣本含量估計(jì)需要參數(shù)：

人群中暴露于該研究因素的比例，即對(duì)照組的暴露率（P0)

估計(jì)與該研究因素有關(guān)的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或暴露比值比(OR)

第一類(lèi)錯(cuò)誤概率（）第二類(lèi)錯(cuò)誤概率（）P1=(OR*P0/(1-P0+OR*P0)(1)

成組設(shè)計(jì)：424.樣本含量估計(jì)需要參數(shù)：人群中暴露于該研究因43(2)1:1配比設(shè)計(jì)①

求出病例與對(duì)照暴露狀態(tài)不一致的對(duì)子數(shù)（m）②

再求調(diào)查所需總對(duì)子數(shù)（M）M=m/PePe=P0(1-P1)+P1(1-P0)P=OR/(1+OR)43(2)1:1配比設(shè)計(jì)①求出病例與對(duì)照暴露狀態(tài)不一44因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定（定量、分級(jí)）因素的收集：病例組與對(duì)照組的調(diào)查項(xiàng)目相同。最好有記錄或材料作依據(jù)?？陀^指標(biāo)更好。ExposedUnexposed5.暴露的測(cè)量44因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因456.資料收集方法（1）詢(xún)問(wèn):包括面詢(xún)、函詢(xún)、電話詢(xún)問(wèn)、計(jì)算機(jī)輔助詢(xún)問(wèn)、自填問(wèn)卷。（2）查閱記錄:包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。（3）測(cè)量:包括測(cè)量各種指標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測(cè)量，區(qū)域、個(gè)體采樣器監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，血清學(xué)、組織學(xué)分析等。（4）現(xiàn)場(chǎng)觀察:根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場(chǎng)觀察，收集有關(guān)信息。456.資料收集方法（1）詢(xún)問(wèn):包括面詢(xún)、函詢(xún)、電話詢(xún)問(wèn)六、資料分析與結(jié)果解釋?zhuān)ㄒ唬┵Y料的分析表病例對(duì)照研究資料整理表暴露或特征

病例組對(duì)照組合計(jì)+–acbda+b=n1c+d=n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t表1成組病例-對(duì)照研究資料整理表1.成組資料分析六、資料分析與結(jié)果解釋?zhuān)ㄒ唬┵Y料的分析表病例卡方檢驗(yàn):計(jì)算比值比(OddsRatio):OR值的95％可信區(qū)間＝（2)

單因素分析：（3）多因素分析：非條件Logistic回歸

（1）兩組基線資料比較（均衡性檢驗(yàn)）卡方檢驗(yàn):計(jì)算比值比(OddsRatio):OR值的95％例：2=7.7095%CI:1.26~3.8448例：2=7.7095%CI:1.26~3.8448對(duì)照組病例組合計(jì)對(duì)子數(shù)+—+—acbda+bc+d合計(jì)對(duì)子數(shù)a+cb+dt表21:1配比病例-對(duì)照研究資料整理表2.配比資料(1:1)資料的分析（1）資料整理對(duì)照組病例組合計(jì)對(duì)子數(shù)+—+aba+b合計(jì)對(duì)子數(shù)a+cb+d50卡方檢驗(yàn):OR值的95％可信區(qū)間＝比值比

(oddsratio):OR=c/b（2）單因素分析：

（3）多因素分析：條件Logistic回歸50卡方檢驗(yàn):OR值的95％可信區(qū)間＝比值比OR=c/b（1.OR的含義：暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。OR>1：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度增加，為正關(guān)聯(lián)；OR<1：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度減少，為負(fù)關(guān)聯(lián)；OR=1：無(wú)關(guān)聯(lián)。（二）結(jié)果的解釋多因素分析后的結(jié)果，更有意義！2.OR值的可信區(qū)間：3.單因素和多因素分析結(jié)果1.OR的含義：暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。（二）52七.病例對(duì)照研究中的偏倚及其防止選擇偏倚入院率偏倚現(xiàn)患偏倚信息偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制從多個(gè)醫(yī)院或人群中選擇病例選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制采用病人作為對(duì)照調(diào)查員培訓(xùn)混雜偏倚的控制分層分析多因素分析52七.病例對(duì)照研究中的偏倚及其防止選擇偏倚選擇偏倚的控制53八.病例對(duì)照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)適用于罕見(jiàn)病的研究；對(duì)于慢性病可以較快地評(píng)估危險(xiǎn)因素；省時(shí)、省力、省人力；既可檢驗(yàn)較明確的病因假設(shè)，又可探索不明確的因素53八.病例對(duì)照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)54不適用于暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰獦颖玖刻螅浑y以避免選擇偏性；難以避免回憶偏性；混雜的影響較難控制；暴露與疾病的時(shí)間先后，有時(shí)難以判斷

局限性：54不適用于暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰獦颖玖刻?；局限?5實(shí)例VincentMemorialHospital,Dr.Herbstetal.1966-1969年,該院發(fā)現(xiàn)7個(gè)15-20歲的病人患有陰道腺癌。1966年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病人。而通常僅有2%的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的5-10%，且很少發(fā)生于50歲以下的婦女。想到的因素的調(diào)查：陰道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰道沖洗或陰道塞。性生活史：１人結(jié)婚，其他人否認(rèn)性交史。服藥：均否認(rèn)服過(guò)避孕藥。55實(shí)例VincentMemorialHospital,56采用病例對(duì)照研究的方法：病例組：病人（7+1）及其母親對(duì)照組：按1:4匹配的對(duì)照者及其母親匹配要求：同病房出生，時(shí)間≤５天，離病人出生時(shí)間最近。統(tǒng)一調(diào)查員、調(diào)查表，資料用x２和配對(duì)t檢驗(yàn)分析。結(jié)果:在比較的諸多因素中有三個(gè)因素有顯著性差別,母親懷孕期間使用過(guò)己烯雌酚激素治療與發(fā)病的關(guān)聯(lián)非常顯著(P<0.00001),其它兩個(gè)因素是母親以前流產(chǎn)史和此次懷孕陰道出血史.56采用病例對(duì)照研究的方法：575758隊(duì)列研究Cohortstudy58隊(duì)列研究Cohortstudy5959606061特定人群范圍內(nèi)的研究對(duì)象暴露狀況研究開(kāi)始前瞻性收集結(jié)局事件發(fā)生的資料暴露組非暴露組病人非病人病人非病人隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖一.原理61特定人群范圍內(nèi)的研究對(duì)象暴露狀況研究開(kāi)始前瞻性收集結(jié)局事62二.特點(diǎn)屬于觀察法，不施加干預(yù)設(shè)立對(duì)照由因到果；前瞻性確證暴露與疾病的因果關(guān)系，能計(jì)算發(fā)病率62二.特點(diǎn)屬于觀察法，不施加干預(yù)63三.研究類(lèi)型前瞻性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究63三.研究類(lèi)型前瞻性隊(duì)列研究64時(shí)間順序

過(guò)去

現(xiàn)在

將來(lái)

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類(lèi)型示意圖64時(shí)間順序過(guò)去現(xiàn)在將來(lái)歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)65四.選擇隊(duì)列研究方法的指征1.有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)；2.所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不應(yīng)低于5‰；3.要有把握獲得觀察人群的暴露資料；4.要有確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡(jiǎn)便而可靠的手段；5.要有足夠數(shù)量的觀察人群；6.要有足夠的人力、物力和財(cái)力。65四.選擇隊(duì)列研究方法的指征1.有明確的研究目的和檢66五.隊(duì)列研究的實(shí)施成果（論文、政府決策）資料分析（暴露組/非暴露組）隨訪隊(duì)列、發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題確定研究隊(duì)列收集基線資料（主觀、客觀）66五.隊(duì)列研究的實(shí)施成果（論文、政府決策）資料分析（暴露671.確定研究因素

研究因素在隊(duì)列研究中常稱(chēng)為暴露因子或暴露變量，在研究中要考慮如何選擇、規(guī)定和測(cè)量。一般應(yīng)對(duì)暴露因素進(jìn)行定量，除了暴露水平以外，還應(yīng)考慮暴露的時(shí)間，以估計(jì)累積暴露劑量。同時(shí)還要考慮暴露方式。

671.確定研究因素研究因素在隊(duì)列研究中常稱(chēng)為暴露因子或682.確定研究結(jié)局

結(jié)局變量（outcomevariable）是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，也即指研究者預(yù)期的結(jié)果事件。也叫結(jié)果變量，簡(jiǎn)稱(chēng)為結(jié)局。常用的有：1）發(fā)??；2）死亡；3）化驗(yàn)指標(biāo)。682.確定研究結(jié)局結(jié)局變量（outcomevaria693.確定研究人群

研究對(duì)象必須是未患某研究結(jié)局疾病的人群暴露人群的選擇職業(yè)人群特殊暴露人群一般人群有組織的人群團(tuán)體對(duì)照人群的選擇內(nèi)對(duì)照外對(duì)照總?cè)丝趯?duì)照多重對(duì)照693.確定研究人群研究對(duì)象必須是未患某研究結(jié)局疾病的人704.確定樣本大小影響樣本含量的幾個(gè)因素

1.一般人群中所研究疾病的發(fā)病率p02.暴露組與對(duì)照組人群發(fā)病率之差3.要求的α值4.效力（power）又稱(chēng)把握度（1-β）704.確定樣本大小影響樣本含量的幾個(gè)因素71樣本含量的計(jì)算式中p1與p0分別代表暴露組與對(duì)照組的預(yù)期發(fā)病率，為兩個(gè)發(fā)病率的平均值，q=1-p，Zα和Zβ為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下的面積，可查表求得。71樣本含量的計(jì)算式中p1與p0分別代表暴露組與對(duì)照組的預(yù)72收集三方面的資料：暴露、結(jié)局、混雜因素

(1)獲取基線信息（baselineinformation）查閱記錄或檔案、訪問(wèn)、體格檢查、環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)。

(2)

隨訪的對(duì)象和內(nèi)容

暴露組和對(duì)照組同等、同時(shí)地隨訪，直至觀察終止期。

(3)觀察終點(diǎn)（endpoint）和觀察終止時(shí)間指觀察對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，到期此就不再繼續(xù)觀察該對(duì)象了。常為規(guī)定的疾病的發(fā)生或死亡。5.資料的收集—追蹤或隨訪72收集三方面的資料：暴露、結(jié)局、混雜因素5.資料736.統(tǒng)計(jì)分析常用的指標(biāo)率：累積發(fā)病率（CI）、發(fā)病密度（ID）、標(biāo)化率及標(biāo)化死亡比（SMR）暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）、歸因危險(xiǎn)度（AR）、人群歸因危險(xiǎn)度736.統(tǒng)計(jì)分析常用的指標(biāo)率：累積發(fā)病率（CI）、發(fā)病密度74病例非病例合計(jì)暴露組ABA+B=n1非暴露組CDC+D=n0合計(jì)A+C=m1B+D=m0A+B+C+D效應(yīng)的估計(jì)

相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）,也叫率比（ratesratio）暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。74病例非病例合計(jì)暴露組ABA+B=n1非暴露組CDC+D=75效應(yīng)的估計(jì)

歸因危險(xiǎn)度（AR）又叫率差（ratedifference,RD）是暴露組發(fā)病率與對(duì)照組發(fā)病率相差的絕對(duì)值，它表示危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。AR=Ie-I0=I0（RR-1）75效應(yīng)的估計(jì)歸因危險(xiǎn)度（AR）又叫率差（rated76歸因危險(xiǎn)度百分比（AR%）是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。

AR%=（Ie—I0）Ie100%76歸因危險(xiǎn)度百分比（AR%）是指暴露人群中的發(fā)病或死亡777.隊(duì)列研究中的偏倚及其防止常見(jiàn)的偏倚1）選擇性偏倚（selectionbias）2）失訪偏倚（losttofollow-up）3）信息偏倚（informationbias）4）混雜偏倚（confoundingbias）777.隊(duì)列研究中的偏倚及其防止常見(jiàn)的偏倚788.隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)

(1)可以直接獲得暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率，因而可以直接估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度(2)由于原因發(fā)生在前，結(jié)局發(fā)生在后，故檢驗(yàn)病因假說(shuō)的能力較強(qiáng)，可證實(shí)病因聯(lián)系?！耙?果”(3)有助于了解疾病的自然史并且可以獲得一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系?！耙灰?多果”(4)所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。優(yōu)點(diǎn)788.隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)(1)可以直接獲得暴露組與非暴露79一次研究可有多個(gè)結(jié)局吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌79一次研究可有多個(gè)結(jié)局吸煙吸煙慢性支氣管炎冠心病肺癌80(1)不適用于發(fā)病率很低的疾病的研究，因?yàn)樾枰膶?duì)象數(shù)量太大；(2)容易有失訪偏性；(3)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢(qián)，后勤工作艱巨；(4)相對(duì)來(lái)說(shuō)，研究的設(shè)計(jì)要求更嚴(yán)密，資料的收集和分析也增加了一定的難度。缺點(diǎn)/局限性80