住院患者外出請(qǐng)假條

住院患者外出請(qǐng)假條住院患者外出請(qǐng)假條第一篇：住院患者外出請(qǐng)假條住院患者外出請(qǐng)假條1、 患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。2、 外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫(xiě)住院患者外出請(qǐng)假條，寫(xiě)明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。3、 外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。4、 外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。5、 外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。6、 外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。住院患者外出請(qǐng)假條患者—，因—（說(shuō)明具體請(qǐng)假原因）需請(qǐng)假外出，保證—年—月—日—時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：1、 外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；2、 外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；3、 外出期間不做違法亂紀(jì)之事；4、 超時(shí)未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開(kāi)除出院；5、 外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理;6、 請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。7、 凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。同意上述約定，請(qǐng)簽字：有效聯(lián)系電話：請(qǐng)假時(shí)間—年—月—日準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：第二篇：住院患者請(qǐng)假條患者姓名：性別：年齡：歲床號(hào)：住院號(hào)：診斷：因原因請(qǐng)假離院，具體年月日時(shí)分開(kāi)始致年月日時(shí)分結(jié)束，患者必須在請(qǐng)假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院，請(qǐng)假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負(fù)，院方均不承擔(dān)任何責(zé)任?；颊呒凹覍俸灻?當(dāng)班醫(yī)師簽名：當(dāng)班護(hù)士簽名：第三篇：住院患者請(qǐng)假條安塞縣人民醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書(shū)患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：；外出去向：外出時(shí)間月曰分預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話120，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)?；颊撸ㄓH屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：年月日時(shí)分安塞縣人民醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書(shū)患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：;外出去向：外出時(shí)間年月日時(shí)分預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話120，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：年月日時(shí)分附送：住院患者離院請(qǐng)假條住院患者離院請(qǐng)假條第一篇：住院患者離院請(qǐng)假條患者因現(xiàn)在醫(yī)院住院治療，因需請(qǐng)假外出，保證年月曰時(shí)準(zhǔn)時(shí)返院。并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件責(zé)任自負(fù);2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等;3外出期間不做違法亂紀(jì)之事;4超時(shí)未歸，或發(fā)生3條的行為，科室有權(quán)開(kāi)除出院;5外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)；6請(qǐng)假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請(qǐng)假?；颊呗暶鳎罕救死斫猓救说耐獬鲂袨楹歪t(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)相駁，明白外出的風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無(wú)關(guān)。同意上述約定，請(qǐng)簽字：有效聯(lián)系電話;請(qǐng)假時(shí)間 201X年X月X日準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：第二篇：住院患者請(qǐng)假離院協(xié)議書(shū)住院患者請(qǐng)假離院協(xié)議書(shū)尊敬的病友：您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院，確因有事需離開(kāi)時(shí)，須經(jīng)主管醫(yī)生與科主任批準(zhǔn)后方可離開(kāi)，離院期間所發(fā)生的意外與醫(yī)院無(wú)關(guān)，責(zé)任自負(fù)。在約定時(shí)間返院時(shí)需向值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，離院期間請(qǐng)您按醫(yī)囑按時(shí)服藥，如病情突變請(qǐng)立即撥打“120”或到就近醫(yī)院救治，同事及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。如您未按約定時(shí)間返回醫(yī)院，醫(yī)院將視為自動(dòng)出院，并結(jié)清病歷手續(xù)。如同意請(qǐng)您簽字，并遵守協(xié)議。謝謝合作！祝您早日康復(fù)！請(qǐng)假年月日時(shí)一一年月日時(shí)甲方：科室主任：主管醫(yī)生：乙方（請(qǐng)假人）：二。一年月日本協(xié)議一式二份第三篇：住院患者暫時(shí)離院請(qǐng)假單醫(yī)院住院患者暫時(shí)離院請(qǐng)假單第一聯(lián)由醫(yī)院保存患者（病區(qū)床）因家有要事請(qǐng)假暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院。根據(jù)目前病情，醫(yī)生認(rèn)為患者外出期間隨時(shí)存在病情發(fā)生變化甚至惡化的可能，并有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能。因此已將患者外出離院的危險(xiǎn)性向患者本人及家屬詳細(xì)告知，患者本人及家屬對(duì)持表示理解和接受。希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問(wèn)題，事畢盡快返回醫(yī)院。返回后，請(qǐng)患者或家屬及時(shí)告知病房醫(yī)務(wù)人員。若在院外發(fā)生病情變化或遇意外事故，請(qǐng)迅速撥打120急救電話請(qǐng)求救護(hù)，并請(qǐng)迅速聯(lián)系我院醫(yī)生。離院20年月日時(shí)分?jǐn)M返回20年月日時(shí)分患者（或代理人）簽字：陪同者簽字（如有陪同者）：患方電話：醫(yī)生簽字：病房電話：本請(qǐng)假單共二聯(lián)，患方與醫(yī)院各存一聯(lián)住院患者暫時(shí)離院請(qǐng)假單第二聯(lián)由患者保存患者病區(qū)床）因家有要事請(qǐng)假暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院。根據(jù)目前病情，醫(yī)生認(rèn)為患者外出期間隨時(shí)存在病情發(fā)生變化甚至惡化的可能，并有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能。因此已將患者外出離院的危險(xiǎn)性向患者本人及家屬詳細(xì)告知，患者本人及家屬對(duì)持表示理解和接受。希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問(wèn)題，事畢盡快返回醫(yī)院。返回后，請(qǐng)患者或家屬及時(shí)告知病房醫(yī)務(wù)人員。若在院外發(fā)生病情變化或遇意外事故，請(qǐng)迅速撥打120急救電話請(qǐng)求救護(hù)，并請(qǐng)迅速聯(lián)系我院醫(yī)生。離院20年月日時(shí)分?jǐn)M返回20年月日時(shí)分患者（或代理人）簽字：陪同者簽字（如有陪同者）：患方電話：醫(yī)生簽字：病房電話：本請(qǐng)假單共二聯(lián)，患方與醫(yī)院各存一聯(lián)第四篇：住院患者離院告知書(shū)簽字住院病人離院責(zé)任書(shū)姓名：住院號(hào)：目前主要診斷：患者于年月曰入住高陽(yáng)縣醫(yī)院內(nèi)二科床?，F(xiàn)處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)。值班醫(yī)護(hù)人員已向患者和家屬告知醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了離院后可能發(fā)生的后果，包括但不僅限于以下情況：1、 病情變化，不能得到及時(shí)診治，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，甚至猝死；可能因外出而喪失最佳診療時(shí)機(jī)；原有治療取得的效果可能會(huì)喪失。2、 患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項(xiàng)不能及時(shí)告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。3、 可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無(wú)法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個(gè)人財(cái)物損失。4、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報(bào)銷。上訴情況經(jīng)患者本人及其家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，對(duì)自行離院后可能發(fā)生的一切不良后果責(zé)任自負(fù)，與內(nèi)二科及醫(yī)院無(wú)關(guān)。特簽字為憑。病員簽字：聯(lián)系電話：家屬及其監(jiān)護(hù)人簽字：與病員的關(guān)系：年月日時(shí)第五篇：住院患者臨時(shí)離院知情及責(zé)任承諾書(shū)張家口市第二醫(yī)院住院患者臨時(shí)離院知情及責(zé)任承諾書(shū)姓名性別病區(qū)、科室床號(hào)病案號(hào)尊敬的患者：您好！當(dāng)您住進(jìn)我醫(yī)院后，為防止意外發(fā)生，我醫(yī)院規(guī)定，住院患者不得離開(kāi)醫(yī)院。希望您能夠自覺(jué)遵守醫(yī)院的制度。如果您離開(kāi)醫(yī)院，有可能在院外出現(xiàn)病情惡化、復(fù)發(fā)、加重，甚至發(fā)生意外傷害、走失等情況，此外，醫(yī)院對(duì)您離院的事實(shí)，將可能被如實(shí)記錄，患方可能因此喪失保險(xiǎn)理賠資格或有其他損失?；颊咭蚺R時(shí)離院所產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任，均由患者和家屬承擔(dān)。當(dāng)您有事必須離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，要清楚因此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任，自愿對(duì)此行為負(fù)責(zé)，并請(qǐng)您一定找病區(qū)的主管醫(yī)生（或值班醫(yī)院）和護(hù)士辦理好簽字手續(xù)。在返回時(shí)，第一