癲癇的外科治療

關(guān)于癲癇的外科治療第1頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五目錄癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估第2頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五目錄癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估第3頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五癲癇外科的概念方法：應(yīng)用神經(jīng)外科手段進(jìn)行干預(yù)性治療目的：控制或者減輕癲癇發(fā)作，改善患者生活質(zhì)量對(duì)象：1、藥物難治性癲癇2、癲癇與顱內(nèi)病變有明確相關(guān)性的患者定位：是藥物治療以外最主要的癲癇治療方法

第4頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五目錄癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估第5頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五一、人員要求

基本要求：多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)外科醫(yī)師要求：（1）取得癲癇外科診療技術(shù)相應(yīng)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（2）5年神經(jīng)外科診療工作經(jīng)驗(yàn)具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（3）認(rèn)定的癲癇外科診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)有參與癲癇外科診療手術(shù)經(jīng)驗(yàn)第6頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五二、設(shè)備要求

神經(jīng)電生理設(shè)備：32導(dǎo)聯(lián)以上長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)設(shè)備結(jié)構(gòu)影像學(xué)設(shè)備：螺旋CT和MRI，可實(shí)施不同要求掃描其它設(shè)備：PET、SPECT、fMRI、DSA、MEG等檢查。整體醫(yī)療條件：符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定診療工作需要的設(shè)備、設(shè)施和相關(guān)器械、耗材配備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等急救設(shè)備和急救藥品所需要的相關(guān)專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師具備相應(yīng)麻醉技術(shù)以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力

第7頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五目錄癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估第8頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五一、癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證

1.藥物難治性癲癇（定義見本指南其他章節(jié)）

2.病變相關(guān)性癲癇特別注意：1.嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是獲得良好療效的前提與保證。2.術(shù)前必需得到患者及其家屬較好的理解與配合，客觀、良好的術(shù)前溝通非常重要。

第9頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五《臨床診療指南-癲癇分冊(cè)》第五章：癲癇外科治療說明：明確引起癲癇發(fā)作的“責(zé)任病變”。病變不論先天性還是后天獲得，單個(gè)或多發(fā)病變。即使藥物可以控制發(fā)作，但今后停藥后患者不發(fā)作的可能性很低，因此，在安全的前提下，適當(dāng)優(yōu)先考慮進(jìn)行手術(shù)治療。第10頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五二、癲癇外科的手術(shù)禁忌證進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病或代謝性疾病者合并嚴(yán)重的全身性疾病者合并有嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者由于身體某些器官問題和/或營(yíng)養(yǎng)狀況不能耐受手術(shù)者確診為良性癲癇患者患者及其家屬不同意手術(shù)特別注意：1.禁忌證并非絕對(duì)2.隨臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，手術(shù)治療的領(lǐng)域在不斷拓展第11頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五目錄癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估第12頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五一、致癇區(qū)及其他相關(guān)概念

致癇區(qū)大腦皮質(zhì)興奮-抑制功能失常的區(qū)域，并且這種失常的強(qiáng)度足以引起患者的臨床癲癇發(fā)作，手術(shù)治療后，發(fā)作可以得到完全緩解

致癇區(qū)相關(guān)區(qū)域發(fā)作起始區(qū)、激惹區(qū)、致癇病灶臨床癥狀產(chǎn)生區(qū)、功能缺損區(qū)

腦功能區(qū)：負(fù)責(zé)某種神經(jīng)功能的大腦皮質(zhì)

第13頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五激惹區(qū)發(fā)作起始區(qū)癲癇癥狀產(chǎn)生區(qū)腦功能缺失區(qū)致癇病灶區(qū)第14頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五二、術(shù)前評(píng)估定位內(nèi)容

（一）癥狀學(xué)發(fā)作的癥狀學(xué)分析是致癇區(qū)定位、定側(cè)的基礎(chǔ)長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)作與家屬描述相結(jié)合重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)先兆、首發(fā)癥狀和癥狀的演變過程06:15:0106:15:0506:15:0806:15:1206:15:1406:15:1806:15:23第15頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五（二）評(píng)估檢查手段與分類

*是指并非普遍開展或者還在進(jìn)一步發(fā)展中的技術(shù)，有條件的單位可以開展有關(guān)的臨床研究和應(yīng)用＃也可以稱為微創(chuàng)性或者半侵襲性檢查&包括智力、注意力、運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、記憶、視空間能力、執(zhí)行功能等。第16頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五（三）評(píng)估中注意事項(xiàng)

1.不需要進(jìn)行所有檢查，選擇相關(guān)的檢查，最終以獲得滿

意的定側(cè)、定位資料為標(biāo)準(zhǔn)2.定位檢查至少應(yīng)該包括詳細(xì)的癥狀學(xué)分析、EEG記錄及結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查3.發(fā)作間期腦電圖僅能提供初步的定位價(jià)值，藥物難治性癲癇術(shù)前評(píng)估要求獲得發(fā)作期腦電圖資料4.腦電圖監(jiān)測(cè)要記錄到與平時(shí)發(fā)作一致的自然發(fā)作，兩次以上為好5.藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作可以在某些特殊情況下應(yīng)用，但應(yīng)用其定位時(shí)應(yīng)特別慎重第17頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五三、術(shù)前評(píng)估程序

步驟一通過結(jié)構(gòu)和功能兩方面進(jìn)行致癇區(qū)和功能區(qū)定位，主要應(yīng)用無創(chuàng)性檢查手段。如果通過此步驟得不到可靠的結(jié)論或者結(jié)果之間相互矛盾，則需要進(jìn)行步驟二的檢查步驟二以侵襲性手段為主，包括顱內(nèi)電極的放置、監(jiān)測(cè)及皮質(zhì)電刺激等，采用有創(chuàng)性檢查必須是在無創(chuàng)性檢查后，能夠?qū)χ掳B區(qū)的定位有一個(gè)合理的假設(shè)。應(yīng)避免用侵襲性檢查去全腦探測(cè)致癇灶第18頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五局灶性癲癇全面性癲癇評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果不一致或與功能區(qū)密切相關(guān)評(píng)估結(jié)果無法定位或與重要生命中樞及功能區(qū)重置神經(jīng)調(diào)控手術(shù)評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果一致且與功能區(qū)不相關(guān)癲癇外科切除性手術(shù)顱內(nèi)電極癲癇外科姑息性手術(shù)藥物難治性癲癇術(shù)前評(píng)估結(jié)構(gòu)性改變（MRI）電生理改變（EEG）癥狀學(xué)表現(xiàn)（視頻腦電圖）功能性檢查（PET，SPECT,神經(jīng)心理）第19頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五四、術(shù)中電生理檢查

術(shù)中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測(cè)皮質(zhì)腦電圖能夠作為手術(shù)切除范圍的參考，但不能過度依賴術(shù)中皮質(zhì)腦電圖記錄到的為激惹區(qū)，監(jiān)測(cè)范圍和時(shí)間有限，受到術(shù)中麻醉及圍手術(shù)期抗癲癇藥物的影響術(shù)中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測(cè)對(duì)于某些局限器質(zhì)性病變引起的癲癇，在術(shù)中確定切除范圍時(shí)幫助較大皮質(zhì)電刺激主要用于功能區(qū)定位第20頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五目錄癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估第21頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五一、切除性手術(shù)

定位是目前開展最多的癲癇外科手術(shù)方式條件致癇區(qū)和功能區(qū)定位明確且切除致癇區(qū)不會(huì)損害患者的重要神經(jīng)功能目的臨床發(fā)作消失或緩解。分類半球切除術(shù)、腦葉切除術(shù)、致癇灶切除術(shù)第22頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五（一）顳葉癲癇的切除性手術(shù)

前顳葉切除術(shù)適用于致癇區(qū)（包括致癇病灶）位于一側(cè)前顳葉區(qū)域選擇性杏仁核-海馬切除術(shù)主要針對(duì)一側(cè)海馬硬化單純顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇患者裁剪式顳葉切除根據(jù)致癇區(qū)及致癇病灶的不同，采用不同切除范圍切除顳葉皮層及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)第23頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五（二）顳葉外癲癇的切除性手術(shù)

局灶性新皮質(zhì)切除術(shù)適合顳葉外局灶性病變導(dǎo)致的部分性癲癇（多）腦葉切除術(shù)適用于致癇區(qū)累及一個(gè)或多個(gè)腦葉的患者第24頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五（三）大腦半球切除術(shù)

適用于一側(cè)半球性病變第25頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五（四）切除性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

死亡率：0%～0.5%常見并發(fā)癥：神經(jīng)功能缺陷、偏癱、顱內(nèi)感染或血腫原因：手術(shù)部位、手術(shù)技術(shù)預(yù)防：術(shù)前準(zhǔn)確定位功能區(qū)提醒：癲癇外科是一種有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)第26頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五二、姑息性手術(shù)

定位不應(yīng)當(dāng)納入優(yōu)先考慮的手術(shù)方式條件患者患有全面性癲癇發(fā)作、致癇區(qū)定位困難或?yàn)槎嘣钚?、致癇區(qū)位于腦重要功能區(qū)致癇區(qū)目的減少發(fā)作次數(shù)或者減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度分類纖維離斷術(shù)、神經(jīng)調(diào)控手術(shù)第27頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五（一）阻斷神經(jīng)纖維聯(lián)系的離斷性手術(shù)

胼胝體切開術(shù)全段胼胝體切開術(shù)（一期或分期）胼胝體體前段切開術(shù)、胼胝體后段切開術(shù)等手術(shù)方式。多處軟腦膜下橫行纖維切斷術(shù)是一種治療致癇區(qū)位于重要功能區(qū)的手術(shù)方法，目前常配合切除性手術(shù)一起使用腦皮層電凝熱灼術(shù)是一種熱損傷手術(shù)技術(shù)，其機(jī)制與MST治療癲癇的機(jī)制相同，此方法需要在?？祁I(lǐng)域內(nèi)的專家指導(dǎo)下實(shí)施

（治療癲癇的機(jī)制相同，此方法需要在?？朴騼?nèi)的專家指導(dǎo)下實(shí)施）AB第28頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五迷走神經(jīng)刺激術(shù)：不適于外科切除性手術(shù)或不接受開顱手術(shù)、且藥物難以控制發(fā)作的癲癇患者2.其他神經(jīng)調(diào)控方法：丘腦前核電刺激術(shù)、海馬電刺激術(shù)反應(yīng)式神經(jīng)電刺激（二）神經(jīng)調(diào)控手術(shù)

VNS第29頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五腦立體定向射頻毀損術(shù)：腦深部或腦重要結(jié)構(gòu)周圍時(shí)，不宜行開顱手術(shù)者立體定向放射外科治療：包括γ射線、X射線等立體定向放射治療。目前證明伴有海馬硬化的顳葉癲癇有效，適應(yīng)證和毀損術(shù)類似其它適應(yīng)證尚不明確三、其他手術(shù)方式

第30頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五低齡兒童癲癇外科一些兒童難治性癲癇發(fā)作頻繁，程度嚴(yán)重；如可早期預(yù)測(cè)，主張盡早手術(shù)低齡兒童患者腦電圖多不典型，術(shù)前評(píng)估MRI非常重要兒童大腦皮質(zhì)的可塑性遠(yuǎn)大于成人2.癲癇再手術(shù)不是簡(jiǎn)單的二次手術(shù)，也不是預(yù)先設(shè)計(jì)好的分階段手術(shù)。再手術(shù)可以是初次手術(shù)的延續(xù)，可以是其他新的手術(shù)方法，也可以是幾種手術(shù)方法的聯(lián)合。再手術(shù)的術(shù)前評(píng)估相對(duì)應(yīng)更為謹(jǐn)慎與保守四、特殊手術(shù)問題第31頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五目錄癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估第32頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五術(shù)后均需一段時(shí)間的抗癲癇藥物維持與鞏固治療術(shù)后早期應(yīng)予抗癲癇藥物，但無具體的藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)，一般參照本書中抗癲癇藥物的使用原則術(shù)后抗癲癇藥物的長(zhǎng)期治療的價(jià)值控制手術(shù)后可能殘余的致癇區(qū)防治有發(fā)作潛能的皮質(zhì)（如刺激區(qū)）發(fā)展為新的致癇區(qū)具體應(yīng)用方法參照《癲癇手術(shù)前后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)》一、癲癇外科手術(shù)后的抗癲癇藥物治療

第33頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五隨訪時(shí)間：術(shù)后3、6、12、24個(gè)月及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪內(nèi)容：癲癇發(fā)作控制、抗癲癇藥物使用、腦電圖變化、神經(jīng)心理功能改善、手術(shù)并發(fā)癥情況等癲癇發(fā)作療效的評(píng)估：國(guó)際普遍采用Engel標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)療效評(píng)估的時(shí)間為手術(shù)后至少一年期為準(zhǔn)神經(jīng)心理效果的評(píng)估：主要體現(xiàn)在對(duì)記憶、語言、智力和注意力等四個(gè)方面的評(píng)估二、癲癇手術(shù)后的隨訪與評(píng)估

第34頁，共37頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)57分，星期五級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)

無明確的癲癇發(fā)作

A.手術(shù)后癲癇發(fā)作完全消失

B.手術(shù)后僅存在先兆

C.手術(shù)后存在明確的癲癇發(fā)作，但已徹底消失≥2年D.僅在停止服用抗癲癇藥物后出現(xiàn)的全身性抽搐II級(jí)

僅有極少明確的癲癇發(fā)作（屬于幾乎無癲癇發(fā)作）

A.手術(shù)后初期無明確癲癇發(fā)作，目前存在極少明確的癲癇發(fā)作

B.手術(shù)后存在極少明確的癲癇發(fā)作

C.手術(shù)后少存在一定次數(shù)明確的癲癇發(fā)作，但近2年只存在極少發(fā)作

D.僅存在夜間發(fā)作III級(jí)癲癇發(fā)作明顯改善

A.癲癇發(fā)作明顯減少B.長(zhǎng)于隨訪期一半的時(shí)間內(nèi)無癲癇發(fā)作，但少于2年IV級(jí)

癲癇發(fā)作無明顯改善A．癲癇發(fā)作有所減少B．癲癇發(fā)作無改變

C．癲癇發(fā)作惡化Engel