高危兒的管理與康復(fù)課件

高危兒的管理與康復(fù)張掖安貞婦產(chǎn)醫(yī)院住院部：王海英2018.4.1高危兒的管理與康復(fù)張掖安貞婦產(chǎn)醫(yī)院住院部：王海英2018.41一、高危兒概述二、高危兒的概念及其有關(guān)問(wèn)題（概念、高危因素、潛在風(fēng)險(xiǎn)、分類(lèi)）三、高危兒管理的目的四、高危兒管理的內(nèi)容和康復(fù)方法（一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理（二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預(yù)（三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預(yù)防

(四）其它高危兒的管理一、高危兒概述2

在我國(guó)0-4歲兒童中，約有2.7%殘疾兒，其中智力殘疾占70%。足月窒息兒中，全國(guó)每年新產(chǎn)生2.3萬(wàn)名智力低下的兒童。極低體重兒的腦癱發(fā)生率是足月兒的40～70倍，早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率約29%。

腦癱、智力低下患兒涉及一個(gè)家庭的幸福和一個(gè)兒童的成長(zhǎng)以及國(guó)民素質(zhì)的提高。這不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題

一、高危兒概述在我國(guó)0-4歲兒童中，約有2.7%殘疾兒，其中智力3

高危兒存在神經(jīng)精神發(fā)育障礙和生長(zhǎng)發(fā)育障礙的潛在危險(xiǎn)。需要得到更多的、特殊的保護(hù)。高危兒管理的內(nèi)容和方法是跨學(xué)科的、多部門(mén)合作的、預(yù)防和臨床結(jié)合的。高危兒管理是促進(jìn)兒童早期綜合發(fā)展的重要內(nèi)容。是在基礎(chǔ)兒童保健的平臺(tái)上發(fā)展和延伸出來(lái)的，需要重新學(xué)習(xí)和熟悉，需要更高的業(yè)務(wù)技能。高危兒存在神經(jīng)精神發(fā)育障礙和生長(zhǎng)4大腦具有可塑性,損傷的腦組織雖然不能再生,但未損傷的腦組織經(jīng)過(guò)治療能代償其功能而6個(gè)月以下的嬰兒腦組織發(fā)育未完善,發(fā)育的潛力最大,可塑性最強(qiáng),此為治療的黃金期,對(duì)促進(jìn)腦恢復(fù)、防治傷殘可達(dá)到事半功倍的效果如果錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī),療效將大幅度下降.為什么高危兒要早發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)？大腦具有可塑性,損傷的腦組織雖然不能再生,但未損傷的腦組織經(jīng)5研究發(fā)現(xiàn)，如果在孩子兩歲以前，也就是孩子大腦發(fā)育最快、代償能力最強(qiáng)的時(shí)期，給予適當(dāng)?shù)拇碳?，就能最大限度地挖掘大腦潛力，促進(jìn)代償性恢復(fù)，病癥較輕的腦癱患兒甚至可以基本恢復(fù)到正常兒的狀況。

因此高危兒保健己成為兒童保健的一項(xiàng)新課題，屬于跨學(xué)科、綜合性、防治結(jié)合的醫(yī)療保健服務(wù)，對(duì)于降低殘疾兒的發(fā)生率、提高兒童健康素質(zhì)具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，如果在孩子兩歲以前，也就是孩子大腦發(fā)育最快、代償能6

二、高危兒的概念及其有關(guān)問(wèn)題（概念、高危因素、潛在風(fēng)險(xiǎn)、分類(lèi)）

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在胎兒期、分娩期、新生兒期以及嬰幼兒期內(nèi)存在高危因素的小兒，稱(chēng)為高危兒。

高危兒屬于健康兒童范疇，但存在生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)精神發(fā)育障礙、感知覺(jué)障礙等潛在危險(xiǎn)，需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)異常、早期進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，避免病情發(fā)展或產(chǎn)生殘障。在胎兒期、分娩期、新生兒期以及嬰幼兒期8

對(duì)胎兒、新生兒和嬰幼兒的身心發(fā)育（尤其是腦發(fā)育）有不良影響的因素稱(chēng)為高危因素。

1、胎兒期高危因素：母親孕早期先兆流產(chǎn)，孕期感染（如乙型肝炎、HIV感染），孕期接觸放射線、有害化學(xué)物質(zhì)或藥物，母妊高征，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤(pán)功能不良，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝離、臍帶高危繞頸，遺傳因素(染色體病、基因病)等。對(duì)胎兒、新生兒和嬰幼兒的身心發(fā)育（尤其是腦發(fā)育92、分娩期高危因素：產(chǎn)時(shí)窒息，難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷等。

3、新生兒期高危因素：早產(chǎn)、低出生體重兒，缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血，病理性黃疸（黃疸程度重、時(shí)間過(guò)久），嚴(yán)重感染性疾病，寒冷損傷等。

4、嬰幼兒期高危因素：顱內(nèi)感染、顱外傷、顱內(nèi)出血、中毒、生活環(huán)境不良、反復(fù)感染等。2、分娩期高危因素：產(chǎn)時(shí)窒息，難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、10高危兒潛在危險(xiǎn)早產(chǎn)HIE缺血血氧性腦病先兆流產(chǎn)產(chǎn)時(shí)窒息孕期感染高危兒潛在危險(xiǎn)早產(chǎn)HIE先兆流產(chǎn)產(chǎn)時(shí)窒息孕期感染11

高危兒的潛在危險(xiǎn)：

1、腦發(fā)育障礙各種高危因素可導(dǎo)致腦功能障礙、腦發(fā)育不全、腦缺氧缺血或中毒、損傷而造成發(fā)育障礙或腦損傷，引起腦結(jié)構(gòu)異常和腦功能障礙。嬰兒期腦損傷和發(fā)育障礙可導(dǎo)致腦性癱瘓、智力低下、癲癇和感知覺(jué)障礙及行為異常等病癥等潛在危險(xiǎn)，從而導(dǎo)致殘疾的發(fā)生。高危兒的潛在危險(xiǎn)：12

2、生長(zhǎng)發(fā)育障礙如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、先天性心臟病、反復(fù)感染等導(dǎo)致發(fā)育障礙、中重度營(yíng)養(yǎng)不良，免疫低下等。

3、母嬰傳播的疾病如乙型肝炎、HIV感染的母嬰傳播導(dǎo)致嬰兒感染而患病。2、生長(zhǎng)發(fā)育障礙13

高危兒分類(lèi)根據(jù)高危兒的主要潛在危險(xiǎn)，將高危兒分為2大類(lèi)：

1、影響腦發(fā)育的高危兒

高危因素主要影響腦的結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)育，導(dǎo)致腦發(fā)育障礙或腦損傷，如果不能及時(shí)予以早期干預(yù)，有導(dǎo)致腦性癱瘓、智能低下、癲癇、視聽(tīng)障礙等腦損傷致殘疾患，是小兒殘疾的主要危險(xiǎn)。

2、其他高危兒高危因素主要影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育、生理功能或?qū)е滦簢?yán)重疾患（如先天性心臟病、HIV感染等），這類(lèi)高危兒是兒童保健的重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象。高危兒分類(lèi)14三、高危兒管理的目的三、高危兒管理的目的15

1、提高高危兒康復(fù)率，

2、降低或減少殘障的發(fā)生率，

3、擴(kuò)大兒童保健的服務(wù)內(nèi)容，

4、提高兒童保健人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

16四、高危兒管理的內(nèi)容和康復(fù)方法四、高危兒管理的內(nèi)容和康復(fù)方法17

（一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理

管理的主要內(nèi)容：

1、一般性保健：

2、監(jiān)測(cè)：家庭監(jiān)護(hù)、高危兒定期健康檢查、高危兒篩查、高危兒監(jiān)測(cè)網(wǎng)的建立。

3、干預(yù)：康復(fù)治療

181、一般性保?。焊鶕?jù)高危兒的特殊需要，在一般兒童保健的基礎(chǔ)上重點(diǎn)做好下列保健措施：

營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒期喂養(yǎng)，定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。指導(dǎo)維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充，包括維生素A、D、E、K1和鈣、碘、鐵等。

指導(dǎo)家庭進(jìn)行視、聽(tīng)和皮膚觸覺(jué)訓(xùn)練：視覺(jué)訓(xùn)練：利用彩色玩具在距嬰兒臉前20cm處移動(dòng)，訓(xùn)練嬰兒注視、追視和轉(zhuǎn)頭；

聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練：利用發(fā)響的玩具在嬰兒左、右側(cè)輕輕搖動(dòng)，引起嬰兒的聽(tīng)反應(yīng)，聽(tīng)聲轉(zhuǎn)頭或?qū)ふ衣曉矗?/p>

觸覺(jué)訓(xùn)練：指導(dǎo)進(jìn)行嬰兒撫觸和嬰兒被動(dòng)操，每日2次。1、一般性保健：19

主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理

管理的主要內(nèi)容：

監(jiān)測(cè)：目的家庭監(jiān)護(hù)、高危兒定期健康檢查、高危兒篩查、高危兒監(jiān)測(cè)網(wǎng)的建立。

20高危兒監(jiān)測(cè)目的

從高危兒兒童中篩查出發(fā)育異常的小兒，進(jìn)一步進(jìn)行發(fā)育障礙或腦損傷即發(fā)育臨界兒的診斷。監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象是6個(gè)月以下的小嬰兒，是發(fā)育臨界兒能否獲得早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)的關(guān)鍵，是高危兒保健的核心內(nèi)容。家庭監(jiān)測(cè)通過(guò)宣教將發(fā)育障礙和腦損傷（發(fā)育臨界兒）的早期表現(xiàn)告知家長(zhǎng)，使家長(zhǎng)能在家庭中對(duì)高危兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)異常。使之能及時(shí)到有條件的醫(yī)療保健單位作進(jìn)一步檢查。高危兒監(jiān)測(cè)目的21高危兒定期醫(yī)學(xué)檢查；根據(jù)高危因素及其影響程度，確定高危兒隨訪和檢查的時(shí)間和次數(shù)，一般是在生后42天進(jìn)行第一次檢查，必要時(shí)（如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒）可提前至生后半個(gè)月隨訪檢查。生后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢查一次，

6～12個(gè)月每2個(gè)月檢查一次。高危兒醫(yī)學(xué)檢查除常規(guī)健康檢查項(xiàng)目外，應(yīng)進(jìn)行“高危兒篩查”。高危兒定期醫(yī)學(xué)檢查；22高危兒篩查高危兒篩查是從高危兒群體中篩查發(fā)育異常兒?！案呶汉Y查法”共有5項(xiàng)檢查內(nèi)容，包括視聽(tīng)感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、肌張力和姿勢(shì)的檢查。5項(xiàng)中有一項(xiàng)不通過(guò)即為“異常”，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育檢查，以明確診斷。小嬰兒一次高危兒篩查通過(guò)者應(yīng)該繼續(xù)隨訪，因?yàn)橛幸恍┌l(fā)育障礙的異常臨床表現(xiàn)要在生后2～3個(gè)月才表現(xiàn)出來(lái)，因此要進(jìn)行復(fù)查。高危兒篩查并不是對(duì)腦發(fā)育障礙或腦損傷的診斷，目的是發(fā)現(xiàn)發(fā)育障礙可疑者，它具有可信度高、方法簡(jiǎn)單、用時(shí)少、容易掌握的優(yōu)點(diǎn)。高危兒篩查23

發(fā)育臨界兒概念高危兒屬于健康人群，發(fā)育障礙或腦損傷是疾病，在兩者之間的過(guò)渡人群，他們?cè)诎l(fā)育上存在障礙，如運(yùn)動(dòng)功能落后、肌張力異常、姿勢(shì)異常，但又不符合腦性癱瘓或智力低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，大部分預(yù)后良好。這些小兒處于健康和腦損傷/發(fā)育障礙的中間狀態(tài)，將其命名為“發(fā)育臨界兒”。四、高危兒管理的內(nèi)容和方法

（二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預(yù)發(fā)育臨界兒概念四、高危兒管理24“發(fā)育臨界兒”：其中一部分是腦損傷的早期患兒，臨床表現(xiàn)還不明顯或不典型，一部分是腦發(fā)育障礙或暫時(shí)性發(fā)育落后，如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、養(yǎng)育環(huán)境不良等。

“發(fā)育臨界兒”可以向兩個(gè)方向（健康或腦損傷）發(fā)展，因此需要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，促進(jìn)其朝著健康發(fā)育方向發(fā)展。

發(fā)育臨界兒是兒童保健以及兒童早期綜合發(fā)展的重點(diǎn)對(duì)象。“發(fā)育臨界兒”：25發(fā)育臨界兒的臨床類(lèi)型和診斷依據(jù)發(fā)育臨界兒有兩種臨床類(lèi)型：1、中樞性發(fā)育障礙（CDD）主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、肌張力改變和姿勢(shì)異常。其診斷條件有：新生兒行為神經(jīng)側(cè)定（NBNA）≤35分；中樞性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后；肌張力異常（增高、降低或不穩(wěn)定）；姿勢(shì)異?；蜃藙?shì)反射異常；輔助檢查：頭顱B超、CT或MRI、腦電圖檢查、智能評(píng)估、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等。發(fā)育臨界兒的臨床類(lèi)型和診斷依據(jù)發(fā)育臨界兒有兩種臨床類(lèi)型：26

2、運(yùn)動(dòng)落后：有中樞性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，而無(wú)肌張力及姿勢(shì)異常。診斷方法根據(jù)以下資料綜合判斷：病史：包括高危因素，發(fā)育史、喂養(yǎng)史、疾病史以及家庭遺傳病史等。

臨床檢查：除常規(guī)的臨床檢查內(nèi)容外，新生兒行為神經(jīng)測(cè)查（NBNA），神經(jīng)反射，“0～1歲兒童神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查”，神經(jīng)精神發(fā)育，肌張力檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度（內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角、足根耳角），肌力檢查，姿勢(shì)和姿勢(shì)反射等。高危兒的管理與康復(fù)課件27輔助檢查：常用的有頭顱B超、MRI/CT、耳聲發(fā)射檢查、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、Gesell發(fā)育量表、骨齡檢查等，能夠幫助了解腦發(fā)育障礙的程度、合并癥、并發(fā)癥以及病因等，對(duì)診斷有意義。

頭顱B超、CT/MRI等檢查的陽(yáng)性率在40％～60％之間。輔助檢查：28

發(fā)育臨界兒的早期醫(yī)學(xué)干預(yù)早期干預(yù)原則早期、整體、綜合、長(zhǎng)期康復(fù)治療；醫(yī)院強(qiáng)化康復(fù)治療和家庭康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合；早期醫(yī)學(xué)干預(yù)與保健相結(jié)合；定期醫(yī)學(xué)評(píng)估，調(diào)整治療方案。早期綜合治療的常用方法：視、聽(tīng)、觸覺(jué)（嬰兒撫觸和嬰兒操）訓(xùn)練；神經(jīng)發(fā)育治療法：包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、智力訓(xùn)練、語(yǔ)言發(fā)育訓(xùn)練等；理療：磁療、超短波，水療法等；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：頭針、耳針、體針、推拿、按摩等；生活能力訓(xùn)練；其他：高壓氧療法、腦代謝功能活化劑、肉毒毒素、矯形器、外科手術(shù)治療等。

29四、高危兒管理的內(nèi)容和方法（三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預(yù)防

四、高危兒管理的內(nèi)容和方法30

對(duì)嬰兒發(fā)育障礙和嬰兒腦損傷至今沒(méi)有有效的預(yù)防措施，依靠綜合性的預(yù)防保健，減少危害。

針對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)防：做好孕期保健，預(yù)防孕期感染、射線、不良藥物及精神刺激；預(yù)防早產(chǎn)；提高新生兒窒息復(fù)蘇的水平，做好新生兒護(hù)理、預(yù)防感染等，

提高新生兒醫(yī)療保健水平：做好新生兒疾病的診斷、轉(zhuǎn)診、搶救、治療和早期康復(fù)工作，減少腦損傷后遺癥。

建立、健全高危兒保健網(wǎng)絡(luò)普及高危兒保健，做好技術(shù)培訓(xùn)和推廣工作。對(duì)嬰兒發(fā)育障礙和嬰兒腦損傷至今沒(méi)有有效的預(yù)防31

高危兒保健的健康教育：對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危兒家庭監(jiān)測(cè)的講解和健康教育資料發(fā)放，普及高危兒保健知識(shí)；對(duì)基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行高危兒篩查技術(shù)培訓(xùn)和高危兒保健知識(shí)教育，將高危兒篩查列入兒童常規(guī)健康檢查項(xiàng)目，提高高危兒保健工作的普及率和質(zhì)量。

指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行嬰兒早期教育和訓(xùn)練：特別要重視對(duì)老一輩看護(hù)嬰兒的家庭以及鄉(xiāng)村留守兒童的保健指導(dǎo)，避免發(fā)生發(fā)育遲緩。高危兒保健的健康教育：對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危兒家32四、高危兒管理的內(nèi)容和方法

(四）其它高危兒的管理四、高危兒管理的內(nèi)容和方法33先天性心血管畸形先天性心血管畸形是當(dāng)前引起嬰兒死亡的直接或間接的主要死因，出生后1年內(nèi)先心病的發(fā)病率為6.78‰，其中室間隔缺損占第一位。先心病影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，使機(jī)體抵抗力下降，反復(fù)感染，導(dǎo)致患兒健康素質(zhì)低下。對(duì)先天性心臟病的管理重點(diǎn)是早發(fā)現(xiàn)和早期肯定診斷，并指導(dǎo)正確治療，才能降低本病的死亡率。先天性心血管畸形34先心病的管理

早期發(fā)現(xiàn)：新生兒和嬰兒如有下列表現(xiàn)，就應(yīng)考慮到先天性心血管畸形的可能性：①出生后持續(xù)有心臟、呼吸功能不良的癥狀；②持續(xù)青紫或反復(fù)出現(xiàn)神智不清；③喂奶困難，體重不增，激惹不安；④肺部反復(fù)出現(xiàn)肺炎樣體征；⑤發(fā)現(xiàn)心臟外其他先天畸形。

診斷：仔細(xì)的心臟物理檢查（青紫、心雜音等）；X線、心電圖、心臟B超檢查，必要時(shí)作心導(dǎo)管或心血管造影，明確診斷。先心病的管理35幾種先心病的手術(shù)年齡：房間隔缺損：小型房間隔缺損不一定需要手術(shù)；有明顯左向右分流者，應(yīng)爭(zhēng)取在2－4歲時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)治療或蘑菇傘裝置堵閉缺損；少數(shù)患兒癥狀明顯或并發(fā)心力衰竭者可提前手術(shù)治療。室間隔缺損：缺損小者不一定需要手術(shù)，中型缺損并有癥狀者，宜在學(xué)齡前手術(shù)。幾種先心病的手術(shù)年齡：36動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：手術(shù)理想的年齡是3－6歲，由于心臟外科的發(fā)展，手術(shù)年齡可提早，任何年齡均可手術(shù)。

對(duì)先心病患兒在未手術(shù)治療前，應(yīng)做好保健，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)，避免呼吸道感染，適當(dāng)進(jìn)行體格鍛練，增強(qiáng)體質(zhì)。并且在社區(qū)或地段內(nèi)進(jìn)行專(zhuān)案管理，登記名冊(cè)，定期進(jìn)行健康檢查，監(jiān)測(cè)心臟功能。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：37反復(fù)感染兒的管理小兒反復(fù)感染性疾?。ㄈ绶磸?fù)上呼吸道感染、腹瀉等）對(duì)兒童健康是一個(gè)很大的威脅，由于患病過(guò)程中患兒食欲下降，病一次瘦一點(diǎn)，反復(fù)生病導(dǎo)致消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，致使免疫力下降，更容易患病毒性、細(xì)菌性疾病。如此循環(huán)往復(fù)，使小兒體質(zhì)下降。所以，反復(fù)感染與營(yíng)養(yǎng)不良是威脅兒童健康的一對(duì)難兄難弟，應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待。反復(fù)感染兒的管理38誘發(fā)因素：反復(fù)感染與宿主防御功能和環(huán)境因素有密切關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、缺乏鍛練是反復(fù)感染的基礎(chǔ)，少數(shù)可由于原發(fā)性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下的緣故。

不良環(huán)境因素如居住擁擠、大氣污染、被動(dòng)吸煙、不潔飲用水、個(gè)人衛(wèi)生差等均可降低呼吸道、消化道局部防御能力，促使病原體入侵、繁殖造成感染。誘發(fā)因素：39

高危兒家庭監(jiān)測(cè)10條①嬰兒手腳經(jīng)?！按蛲Α?，“很有力”地屈曲或伸直，活動(dòng)時(shí)感到有阻力；②滿月后不能豎頭，頭老往后仰；③3個(gè)月不能抬頭；④4個(gè)月手仍緊握拳不松開(kāi)，拇指緊緊地貼住手掌；⑤5個(gè)月俯臥位時(shí)手臂不能支撐身體；⑥6個(gè)月扶立時(shí)尖足，足跟不能落地；⑦7個(gè)月不能發(fā)ba、ma音；⑧8個(gè)月不會(huì)坐；⑨頭和手頻繁抖動(dòng)；⑩不能好好地看面前的玩具或?qū)β曇舴磻?yīng)差。

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高危兒篩查方法高危兒篩查包括以下5項(xiàng)檢查，凡有其中一項(xiàng)異常者，應(yīng)視為發(fā)育臨界兒的可疑對(duì)，作進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)至有診斷條件的單位診治。

1、視、聽(tīng)感覺(jué)檢查：在小兒清醒狀態(tài)下進(jìn)行。

（1）視反應(yīng)檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位。用直徑10cm紅球，在距小兒眼前20cm處輕輕晃動(dòng)引起小兒注視。然后慢慢向左、右弧形移動(dòng)，觀察小兒眼球與頭部跟隨紅球轉(zhuǎn)動(dòng)情況。正常：1個(gè)月小兒眼球能追視90°（左、右各45°），2-3個(gè)月小兒追視大于90°，3-4個(gè)月小兒追視并轉(zhuǎn)頭180°（左右各90°）。異常：不能注視或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。

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（2）聽(tīng)反應(yīng)檢查：小兒仰臥，保持頭正中位。用硬塑料盒（在搖動(dòng)時(shí)可發(fā)出高聲調(diào)的“格格”聲）在小兒視線外，距左或右耳10cm處連續(xù)搖動(dòng)發(fā)聲，觀察小兒反應(yīng)。正常：1-3個(gè)月小兒聽(tīng)聲有反應(yīng)（如瞬目、皺眉、轉(zhuǎn)頭），4個(gè)月小兒頭能轉(zhuǎn)向聲音一側(cè)。異常：對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)，4個(gè)月后頭不能轉(zhuǎn)向聲源。

（2）聽(tīng)反應(yīng)檢查：小兒仰臥，保持頭正中位。用硬塑料42

（3）人臉?lè)磻?yīng)檢查：檢查者用左手托住小兒頭頸后部，保持頭正中位，使其成半臥位，檢查者在距小兒臉前20cm處發(fā)出柔和的聲音，吸引小兒注視。然后檢查者分別向左、右移動(dòng)頭部，觀察小兒眼球和頭部情況，這是視和聽(tīng)的綜合反應(yīng)。正常：1個(gè)月小兒能追視90°（左右各45°），2-3個(gè)月小兒追視大于90°，4個(gè)月后能追視并轉(zhuǎn)頭1800（左右各90°）。

異常：不能注視人臉或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。（3）人臉?lè)磻?yīng)檢查：檢查者用左手托住小兒頭頸后部，保432、拉起抬頭檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位，檢查者扶持小兒兩側(cè)前臂或上臂慢慢拉起小兒至45°，觀察抬頭情況，再拉至坐位觀察豎頭情況。正常：0-1個(gè)月小兒拉起時(shí)頭后垂，坐位時(shí)能豎頭5秒鐘；2-3個(gè)月小兒頭輕微后垂，可豎頭15秒以上；4個(gè)月小兒拉起時(shí)頭與軀干呈直線抬起，豎頭穩(wěn)，可左右轉(zhuǎn)頭看。

異常：0-1個(gè)月小兒不能豎頭，2-4個(gè)月小兒拉起時(shí)頭背屈，豎頭不穩(wěn)。

2、拉起抬頭檢查：443、俯臥位抬頭和手支撐檢查：小兒置俯臥位，在頭前上方用玩具逗引，觀察小兒抬頭和手支撐情況。正常：0-1個(gè)月小兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；2個(gè)月小兒能抬頭片刻，下巴離床；3個(gè)月小兒抬頭超過(guò)45°，肘支撐，胸部離開(kāi)床面；4個(gè)月小兒抬頭90°，手支撐，能左右轉(zhuǎn)頭。

異常：2-3個(gè)月小兒不能抬頭，3-4個(gè)月小兒抬頭不穩(wěn)，不能肘支撐使胸部離開(kāi)床面。3、俯臥位抬頭和手支撐檢查：45

4、肌張力檢查：肌張力是指在安靜狀態(tài)下，被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)所感覺(jué)到的阻力，可通過(guò)被動(dòng)地屈曲、伸展、旋前、旋后肢體來(lái)了解肌張力情況。正常肌張力是在活動(dòng)肢體時(shí)沒(méi)有阻力突然增高或降低的感覺(jué)。肌張力異常有以下3種類(lèi)型：（1）張力增高：活動(dòng)肢體時(shí)，高于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力；（2）張力降低：活動(dòng)肢體時(shí)，低于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力；（3）張力障礙：肌肉張力紊亂，或高或低，無(wú)規(guī)律地交替出現(xiàn)。嬰兒的肌張力有一個(gè)發(fā)育過(guò)程，新生兒時(shí)期屈肌張力高，以后隨著月齡的增長(zhǎng)，肌張力逐漸減低而轉(zhuǎn)為正常。嬰兒腦損傷時(shí)肌張力異常在生后的2-3個(gè)月內(nèi)可不太明顯，以后慢慢地出現(xiàn)肌張力增高或降低的異常表現(xiàn)。4、肌張力檢查：46

5、異常姿勢(shì)檢查：由于肌張力異常和原始反射持續(xù)存在，患兒會(huì)出現(xiàn)一些異常姿勢(shì)，常見(jiàn)的異常姿勢(shì)有以下幾種：（1）持續(xù)頭背屈：仰臥位拉起或抱起嬰兒時(shí)頭明顯背屈；（2）4個(gè)月后手仍緊握拳或拇指內(nèi)收；（3）兩上肢硬性后伸；（4）下肢硬性?xún)?nèi)收、交叉；（5）角弓反張：頭背屈，上肢硬性后伸，下肢硬性伸展；（6）尖足：6個(gè)月后，扶小兒腋下直立位時(shí)，兩足尖著地，足跟不能落地，同時(shí)伴有足背屈角增大或肌張力增高者為異常。但需排除姿勢(shì)性尖足。5、異常姿勢(shì)檢查：47高危兒管理系統(tǒng)產(chǎn)科兒童保健科新生兒科神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科兒科專(zhuān)科高危兒管理評(píng)估高危兒管理系統(tǒng)產(chǎn)科兒童保健科新生兒科神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科高危兒管理評(píng)48

高危兒監(jiān)測(cè)網(wǎng)及各級(jí)職責(zé)示意圖市、縣婦幼保健院高危兒保健中心

發(fā)育臨界兒早期診斷、干預(yù)高危兒保健技術(shù)培訓(xùn)組織管理、技術(shù)交流市、縣醫(yī)院產(chǎn)科/新生兒科新生兒疾病治療、隨訪；高危兒隨訪；NBNA、聽(tīng)力篩查、嬰兒撫觸各級(jí)醫(yī)院/保健院兒童健康門(mén)診兒科門(mén)診高危兒篩查、指導(dǎo)保健措施社區(qū)醫(yī)療保健鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院高危兒保健指導(dǎo)、高危兒篩查家庭家庭監(jiān)測(cè)、家庭保健高危兒監(jiān)測(cè)網(wǎng)及各級(jí)職責(zé)示意圖市、縣婦幼保健院發(fā)育臨界兒早期49謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！509、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開(kāi)的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2022/11/72022/11/7Monday,November7,202210、人的志向通常和他們的能力成正比例。2022/11/72022/11/72022/11/711/7/20222:18:31AM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無(wú)以廣才，非志無(wú)以成學(xué)。2022/11/72022/11/72022/11/7Nov-2207-Nov-2212、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。2022/11/72022/11/72022/11/7Monday,November7,202213、志不立，天下無(wú)可成之事。2022/11/72022/11/72022/11/72022/11/711/7/202214、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。07十一月20222022/11/72022/11/72022/11/715、會(huì)當(dāng)凌絕頂，一覽眾山小。十一月222022/11/72022/11/72022/11/711/7/202216、如果一個(gè)人不知道他要駛向哪頭，那么任何風(fēng)都不是順風(fēng)。2022/11/72022/11/707November202217、一個(gè)人如果不到最高峰，他就沒(méi)有片刻的安寧，他也就不會(huì)感到生命的恬靜和光榮。2022/11/72022/11/72022/11/72022/11/7謝謝觀看THEEND9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開(kāi)的地方，在這醉人芬芳51高危兒的管理與康復(fù)張掖安貞婦產(chǎn)醫(yī)院住院部：王海英2018.4.1高危兒的管理與康復(fù)張掖安貞婦產(chǎn)醫(yī)院住院部：王海英2018.452一、高危兒概述二、高危兒的概念及其有關(guān)問(wèn)題（概念、高危因素、潛在風(fēng)險(xiǎn)、分類(lèi)）三、高危兒管理的目的四、高危兒管理的內(nèi)容和康復(fù)方法（一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理（二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預(yù)（三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預(yù)防

(四）其它高危兒的管理一、高危兒概述53

在我國(guó)0-4歲兒童中，約有2.7%殘疾兒，其中智力殘疾占70%。足月窒息兒中，全國(guó)每年新產(chǎn)生2.3萬(wàn)名智力低下的兒童。極低體重兒的腦癱發(fā)生率是足月兒的40～70倍，早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率約29%。

腦癱、智力低下患兒涉及一個(gè)家庭的幸福和一個(gè)兒童的成長(zhǎng)以及國(guó)民素質(zhì)的提高。這不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題

一、高危兒概述在我國(guó)0-4歲兒童中，約有2.7%殘疾兒，其中智力54

高危兒存在神經(jīng)精神發(fā)育障礙和生長(zhǎng)發(fā)育障礙的潛在危險(xiǎn)。需要得到更多的、特殊的保護(hù)。高危兒管理的內(nèi)容和方法是跨學(xué)科的、多部門(mén)合作的、預(yù)防和臨床結(jié)合的。高危兒管理是促進(jìn)兒童早期綜合發(fā)展的重要內(nèi)容。是在基礎(chǔ)兒童保健的平臺(tái)上發(fā)展和延伸出來(lái)的，需要重新學(xué)習(xí)和熟悉，需要更高的業(yè)務(wù)技能。高危兒存在神經(jīng)精神發(fā)育障礙和生長(zhǎng)55大腦具有可塑性,損傷的腦組織雖然不能再生,但未損傷的腦組織經(jīng)過(guò)治療能代償其功能而6個(gè)月以下的嬰兒腦組織發(fā)育未完善,發(fā)育的潛力最大,可塑性最強(qiáng),此為治療的黃金期,對(duì)促進(jìn)腦恢復(fù)、防治傷殘可達(dá)到事半功倍的效果如果錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī),療效將大幅度下降.為什么高危兒要早發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)？大腦具有可塑性,損傷的腦組織雖然不能再生,但未損傷的腦組織經(jīng)56研究發(fā)現(xiàn)，如果在孩子兩歲以前，也就是孩子大腦發(fā)育最快、代償能力最強(qiáng)的時(shí)期，給予適當(dāng)?shù)拇碳?，就能最大限度地挖掘大腦潛力，促進(jìn)代償性恢復(fù)，病癥較輕的腦癱患兒甚至可以基本恢復(fù)到正常兒的狀況。

因此高危兒保健己成為兒童保健的一項(xiàng)新課題，屬于跨學(xué)科、綜合性、防治結(jié)合的醫(yī)療保健服務(wù)，對(duì)于降低殘疾兒的發(fā)生率、提高兒童健康素質(zhì)具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，如果在孩子兩歲以前，也就是孩子大腦發(fā)育最快、代償能57

二、高危兒的概念及其有關(guān)問(wèn)題（概念、高危因素、潛在風(fēng)險(xiǎn)、分類(lèi)）

58

在胎兒期、分娩期、新生兒期以及嬰幼兒期內(nèi)存在高危因素的小兒，稱(chēng)為高危兒。

高危兒屬于健康兒童范疇，但存在生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)精神發(fā)育障礙、感知覺(jué)障礙等潛在危險(xiǎn)，需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)異常、早期進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，避免病情發(fā)展或產(chǎn)生殘障。在胎兒期、分娩期、新生兒期以及嬰幼兒期59

對(duì)胎兒、新生兒和嬰幼兒的身心發(fā)育（尤其是腦發(fā)育）有不良影響的因素稱(chēng)為高危因素。

1、胎兒期高危因素：母親孕早期先兆流產(chǎn)，孕期感染（如乙型肝炎、HIV感染），孕期接觸放射線、有害化學(xué)物質(zhì)或藥物，母妊高征，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤(pán)功能不良，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝離、臍帶高危繞頸，遺傳因素(染色體病、基因病)等。對(duì)胎兒、新生兒和嬰幼兒的身心發(fā)育（尤其是腦發(fā)育602、分娩期高危因素：產(chǎn)時(shí)窒息，難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷等。

3、新生兒期高危因素：早產(chǎn)、低出生體重兒，缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血，病理性黃疸（黃疸程度重、時(shí)間過(guò)久），嚴(yán)重感染性疾病，寒冷損傷等。

4、嬰幼兒期高危因素：顱內(nèi)感染、顱外傷、顱內(nèi)出血、中毒、生活環(huán)境不良、反復(fù)感染等。2、分娩期高危因素：產(chǎn)時(shí)窒息，難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、61高危兒潛在危險(xiǎn)早產(chǎn)HIE缺血血氧性腦病先兆流產(chǎn)產(chǎn)時(shí)窒息孕期感染高危兒潛在危險(xiǎn)早產(chǎn)HIE先兆流產(chǎn)產(chǎn)時(shí)窒息孕期感染62

高危兒的潛在危險(xiǎn)：

1、腦發(fā)育障礙各種高危因素可導(dǎo)致腦功能障礙、腦發(fā)育不全、腦缺氧缺血或中毒、損傷而造成發(fā)育障礙或腦損傷，引起腦結(jié)構(gòu)異常和腦功能障礙。嬰兒期腦損傷和發(fā)育障礙可導(dǎo)致腦性癱瘓、智力低下、癲癇和感知覺(jué)障礙及行為異常等病癥等潛在危險(xiǎn)，從而導(dǎo)致殘疾的發(fā)生。高危兒的潛在危險(xiǎn)：63

2、生長(zhǎng)發(fā)育障礙如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、先天性心臟病、反復(fù)感染等導(dǎo)致發(fā)育障礙、中重度營(yíng)養(yǎng)不良，免疫低下等。

3、母嬰傳播的疾病如乙型肝炎、HIV感染的母嬰傳播導(dǎo)致嬰兒感染而患病。2、生長(zhǎng)發(fā)育障礙64

高危兒分類(lèi)根據(jù)高危兒的主要潛在危險(xiǎn)，將高危兒分為2大類(lèi)：

1、影響腦發(fā)育的高危兒

高危因素主要影響腦的結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)育，導(dǎo)致腦發(fā)育障礙或腦損傷，如果不能及時(shí)予以早期干預(yù)，有導(dǎo)致腦性癱瘓、智能低下、癲癇、視聽(tīng)障礙等腦損傷致殘疾患，是小兒殘疾的主要危險(xiǎn)。

2、其他高危兒高危因素主要影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育、生理功能或?qū)е滦簢?yán)重疾患（如先天性心臟病、HIV感染等），這類(lèi)高危兒是兒童保健的重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象。高危兒分類(lèi)65三、高危兒管理的目的三、高危兒管理的目的66

1、提高高危兒康復(fù)率，

2、降低或減少殘障的發(fā)生率，

3、擴(kuò)大兒童保健的服務(wù)內(nèi)容，

4、提高兒童保健人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

67四、高危兒管理的內(nèi)容和康復(fù)方法四、高危兒管理的內(nèi)容和康復(fù)方法68

（一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理

管理的主要內(nèi)容：

1、一般性保?。?/p>

2、監(jiān)測(cè)：家庭監(jiān)護(hù)、高危兒定期健康檢查、高危兒篩查、高危兒監(jiān)測(cè)網(wǎng)的建立。

3、干預(yù)：康復(fù)治療

691、一般性保?。焊鶕?jù)高危兒的特殊需要，在一般兒童保健的基礎(chǔ)上重點(diǎn)做好下列保健措施：

營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒期喂養(yǎng)，定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。指導(dǎo)維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充，包括維生素A、D、E、K1和鈣、碘、鐵等。

指導(dǎo)家庭進(jìn)行視、聽(tīng)和皮膚觸覺(jué)訓(xùn)練：視覺(jué)訓(xùn)練：利用彩色玩具在距嬰兒臉前20cm處移動(dòng)，訓(xùn)練嬰兒注視、追視和轉(zhuǎn)頭；

聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練：利用發(fā)響的玩具在嬰兒左、右側(cè)輕輕搖動(dòng)，引起嬰兒的聽(tīng)反應(yīng)，聽(tīng)聲轉(zhuǎn)頭或?qū)ふ衣曉矗?/p>

觸覺(jué)訓(xùn)練：指導(dǎo)進(jìn)行嬰兒撫觸和嬰兒被動(dòng)操，每日2次。1、一般性保?。?0

主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理

管理的主要內(nèi)容：

監(jiān)測(cè)：目的家庭監(jiān)護(hù)、高危兒定期健康檢查、高危兒篩查、高危兒監(jiān)測(cè)網(wǎng)的建立。

71高危兒監(jiān)測(cè)目的

從高危兒兒童中篩查出發(fā)育異常的小兒，進(jìn)一步進(jìn)行發(fā)育障礙或腦損傷即發(fā)育臨界兒的診斷。監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象是6個(gè)月以下的小嬰兒，是發(fā)育臨界兒能否獲得早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)的關(guān)鍵，是高危兒保健的核心內(nèi)容。家庭監(jiān)測(cè)通過(guò)宣教將發(fā)育障礙和腦損傷（發(fā)育臨界兒）的早期表現(xiàn)告知家長(zhǎng)，使家長(zhǎng)能在家庭中對(duì)高危兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)異常。使之能及時(shí)到有條件的醫(yī)療保健單位作進(jìn)一步檢查。高危兒監(jiān)測(cè)目的72高危兒定期醫(yī)學(xué)檢查；根據(jù)高危因素及其影響程度，確定高危兒隨訪和檢查的時(shí)間和次數(shù)，一般是在生后42天進(jìn)行第一次檢查，必要時(shí)（如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒）可提前至生后半個(gè)月隨訪檢查。生后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢查一次，

6～12個(gè)月每2個(gè)月檢查一次。高危兒醫(yī)學(xué)檢查除常規(guī)健康檢查項(xiàng)目外，應(yīng)進(jìn)行“高危兒篩查”。高危兒定期醫(yī)學(xué)檢查；73高危兒篩查高危兒篩查是從高危兒群體中篩查發(fā)育異常兒?！案呶汉Y查法”共有5項(xiàng)檢查內(nèi)容，包括視聽(tīng)感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、肌張力和姿勢(shì)的檢查。5項(xiàng)中有一項(xiàng)不通過(guò)即為“異?！?，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育檢查，以明確診斷。小嬰兒一次高危兒篩查通過(guò)者應(yīng)該繼續(xù)隨訪，因?yàn)橛幸恍┌l(fā)育障礙的異常臨床表現(xiàn)要在生后2～3個(gè)月才表現(xiàn)出來(lái)，因此要進(jìn)行復(fù)查。高危兒篩查并不是對(duì)腦發(fā)育障礙或腦損傷的診斷，目的是發(fā)現(xiàn)發(fā)育障礙可疑者，它具有可信度高、方法簡(jiǎn)單、用時(shí)少、容易掌握的優(yōu)點(diǎn)。高危兒篩查74

發(fā)育臨界兒概念高危兒屬于健康人群，發(fā)育障礙或腦損傷是疾病，在兩者之間的過(guò)渡人群，他們?cè)诎l(fā)育上存在障礙，如運(yùn)動(dòng)功能落后、肌張力異常、姿勢(shì)異常，但又不符合腦性癱瘓或智力低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，大部分預(yù)后良好。這些小兒處于健康和腦損傷/發(fā)育障礙的中間狀態(tài)，將其命名為“發(fā)育臨界兒”。四、高危兒管理的內(nèi)容和方法

（二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預(yù)發(fā)育臨界兒概念四、高危兒管理75“發(fā)育臨界兒”：其中一部分是腦損傷的早期患兒，臨床表現(xiàn)還不明顯或不典型，一部分是腦發(fā)育障礙或暫時(shí)性發(fā)育落后，如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、養(yǎng)育環(huán)境不良等。

“發(fā)育臨界兒”可以向兩個(gè)方向（健康或腦損傷）發(fā)展，因此需要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，促進(jìn)其朝著健康發(fā)育方向發(fā)展。

發(fā)育臨界兒是兒童保健以及兒童早期綜合發(fā)展的重點(diǎn)對(duì)象。“發(fā)育臨界兒”：76發(fā)育臨界兒的臨床類(lèi)型和診斷依據(jù)發(fā)育臨界兒有兩種臨床類(lèi)型：1、中樞性發(fā)育障礙（CDD）主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、肌張力改變和姿勢(shì)異常。其診斷條件有：新生兒行為神經(jīng)側(cè)定（NBNA）≤35分；中樞性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后；肌張力異常（增高、降低或不穩(wěn)定）；姿勢(shì)異?；蜃藙?shì)反射異常；輔助檢查：頭顱B超、CT或MRI、腦電圖檢查、智能評(píng)估、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等。發(fā)育臨界兒的臨床類(lèi)型和診斷依據(jù)發(fā)育臨界兒有兩種臨床類(lèi)型：77

2、運(yùn)動(dòng)落后：有中樞性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，而無(wú)肌張力及姿勢(shì)異常。診斷方法根據(jù)以下資料綜合判斷：病史：包括高危因素，發(fā)育史、喂養(yǎng)史、疾病史以及家庭遺傳病史等。

臨床檢查：除常規(guī)的臨床檢查內(nèi)容外，新生兒行為神經(jīng)測(cè)查（NBNA），神經(jīng)反射，“0～1歲兒童神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查”，神經(jīng)精神發(fā)育，肌張力檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度（內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角、足根耳角），肌力檢查，姿勢(shì)和姿勢(shì)反射等。高危兒的管理與康復(fù)課件78輔助檢查：常用的有頭顱B超、MRI/CT、耳聲發(fā)射檢查、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、Gesell發(fā)育量表、骨齡檢查等，能夠幫助了解腦發(fā)育障礙的程度、合并癥、并發(fā)癥以及病因等，對(duì)診斷有意義。

頭顱B超、CT/MRI等檢查的陽(yáng)性率在40％～60％之間。輔助檢查：79

發(fā)育臨界兒的早期醫(yī)學(xué)干預(yù)早期干預(yù)原則早期、整體、綜合、長(zhǎng)期康復(fù)治療；醫(yī)院強(qiáng)化康復(fù)治療和家庭康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合；早期醫(yī)學(xué)干預(yù)與保健相結(jié)合；定期醫(yī)學(xué)評(píng)估，調(diào)整治療方案。早期綜合治療的常用方法：視、聽(tīng)、觸覺(jué)（嬰兒撫觸和嬰兒操）訓(xùn)練；神經(jīng)發(fā)育治療法：包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、智力訓(xùn)練、語(yǔ)言發(fā)育訓(xùn)練等；理療：磁療、超短波，水療法等；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：頭針、耳針、體針、推拿、按摩等；生活能力訓(xùn)練；其他：高壓氧療法、腦代謝功能活化劑、肉毒毒素、矯形器、外科手術(shù)治療等。

80四、高危兒管理的內(nèi)容和方法（三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預(yù)防

四、高危兒管理的內(nèi)容和方法81

對(duì)嬰兒發(fā)育障礙和嬰兒腦損傷至今沒(méi)有有效的預(yù)防措施，依靠綜合性的預(yù)防保健，減少危害。

針對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)防：做好孕期保健，預(yù)防孕期感染、射線、不良藥物及精神刺激；預(yù)防早產(chǎn)；提高新生兒窒息復(fù)蘇的水平，做好新生兒護(hù)理、預(yù)防感染等，

提高新生兒醫(yī)療保健水平：做好新生兒疾病的診斷、轉(zhuǎn)診、搶救、治療和早期康復(fù)工作，減少腦損傷后遺癥。

建立、健全高危兒保健網(wǎng)絡(luò)普及高危兒保健，做好技術(shù)培訓(xùn)和推廣工作。對(duì)嬰兒發(fā)育障礙和嬰兒腦損傷至今沒(méi)有有效的預(yù)防82

高危兒保健的健康教育：對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危兒家庭監(jiān)測(cè)的講解和健康教育資料發(fā)放，普及高危兒保健知識(shí)；對(duì)基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行高危兒篩查技術(shù)培訓(xùn)和高危兒保健知識(shí)教育，將高危兒篩查列入兒童常規(guī)健康檢查項(xiàng)目，提高高危兒保健工作的普及率和質(zhì)量。

指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行嬰兒早期教育和訓(xùn)練：特別要重視對(duì)老一輩看護(hù)嬰兒的家庭以及鄉(xiāng)村留守兒童的保健指導(dǎo)，避免發(fā)生發(fā)育遲緩。高危兒保健的健康教育：對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危兒家83四、高危兒管理的內(nèi)容和方法

(四）其它高危兒的管理四、高危兒管理的內(nèi)容和方法84先天性心血管畸形先天性心血管畸形是當(dāng)前引起嬰兒死亡的直接或間接的主要死因，出生后1年內(nèi)先心病的發(fā)病率為6.78‰，其中室間隔缺損占第一位。先心病影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，使機(jī)體抵抗力下降，反復(fù)感染，導(dǎo)致患兒健康素質(zhì)低下。對(duì)先天性心臟病的管理重點(diǎn)是早發(fā)現(xiàn)和早期肯定診斷，并指導(dǎo)正確治療，才能降低本病的死亡率。先天性心血管畸形85先心病的管理

早期發(fā)現(xiàn)：新生兒和嬰兒如有下列表現(xiàn)，就應(yīng)考慮到先天性心血管畸形的可能性：①出生后持續(xù)有心臟、呼吸功能不良的癥狀；②持續(xù)青紫或反復(fù)出現(xiàn)神智不清；③喂奶困難，體重不增，激惹不安；④肺部反復(fù)出現(xiàn)肺炎樣體征；⑤發(fā)現(xiàn)心臟外其他先天畸形。

診斷：仔細(xì)的心臟物理檢查（青紫、心雜音等）；X線、心電圖、心臟B超檢查，必要時(shí)作心導(dǎo)管或心血管造影，明確診斷。先心病的管理86幾種先心病的手術(shù)年齡：房間隔缺損：小型房間隔缺損不一定需要手術(shù)；有明顯左向右分流者，應(yīng)爭(zhēng)取在2－4歲時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)治療或蘑菇傘裝置堵閉缺損；少數(shù)患兒癥狀明顯或并發(fā)心力衰竭者可提前手術(shù)治療。室間隔缺損：缺損小者不一定需要手術(shù)，中型缺損并有癥狀者，宜在學(xué)齡前手術(shù)。幾種先心病的手術(shù)年齡：87動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：手術(shù)理想的年齡是3－6歲，由于心臟外科的發(fā)展，手術(shù)年齡可提早，任何年齡均可手術(shù)。

對(duì)先心病患兒在未手術(shù)治療前，應(yīng)做好保健，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)，避免呼吸道感染，適當(dāng)進(jìn)行體格鍛練，增強(qiáng)體質(zhì)。并且在社區(qū)或地段內(nèi)進(jìn)行專(zhuān)案管理，登記名冊(cè)，定期進(jìn)行健康檢查，監(jiān)測(cè)心臟功能。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：88反復(fù)感染兒的管理小兒反復(fù)感染性疾?。ㄈ绶磸?fù)上呼吸道感染、腹瀉等）對(duì)兒童健康是一個(gè)很大的威脅，由于患病過(guò)程中患兒食欲下降，病一次瘦一點(diǎn)，反復(fù)生病導(dǎo)致消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，致使免疫力下降，更容易患病毒性、細(xì)菌性疾病。如此循環(huán)往復(fù)，使小兒體質(zhì)下降。所以，反復(fù)感染與營(yíng)養(yǎng)不良是威脅兒童健康的一對(duì)難兄難弟，應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待。反復(fù)感染兒的管理89誘發(fā)因素：反復(fù)感染與宿主防御功能和環(huán)境因素有密切關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、缺乏鍛練是反復(fù)感染的基礎(chǔ)，少數(shù)可由于原發(fā)性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下的緣故。

不良環(huán)境因素如居住擁擠、大氣污染、被動(dòng)吸煙、不潔飲用水、個(gè)人衛(wèi)生差等均可降低呼吸道、消化道局部防御能力，促使病原體入侵、繁殖造成感染。誘發(fā)因素：90

高危兒家庭監(jiān)測(cè)10條①嬰兒手腳經(jīng)常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸直，活動(dòng)時(shí)感到有阻力；②滿月后不能豎頭，頭老往后仰；③3個(gè)月不能抬頭；④4個(gè)月手仍緊握拳不松開(kāi)，拇指緊緊地貼住手掌；⑤5個(gè)月俯臥位時(shí)手臂不能支撐身體；⑥6個(gè)月扶立時(shí)尖足，足跟不能落地；⑦7個(gè)月不能發(fā)ba、ma音；⑧8個(gè)月不會(huì)坐；⑨頭和手頻繁抖動(dòng)；⑩不能好好地看面前的玩具或?qū)β曇舴磻?yīng)差。

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高危兒篩查方法高危兒篩查包括以下5項(xiàng)檢查，凡有其中一項(xiàng)異常者，應(yīng)視為發(fā)育臨界兒的可疑對(duì)，作進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)至有診斷條件的單位診治。

1、視、聽(tīng)感覺(jué)檢查：在小兒清醒狀態(tài)下進(jìn)行。

（1）視反應(yīng)檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位。用直徑10cm紅球，在距小兒眼前20cm處輕輕晃動(dòng)引起小兒注視。然后慢慢向左、右弧形移動(dòng)，觀察小兒眼球與頭部跟隨紅球轉(zhuǎn)動(dòng)情況。正常：1個(gè)月小兒眼球能追視90°（左、右各45°），2-3個(gè)月小兒追視大于90°，3-4個(gè)月小兒追視并轉(zhuǎn)頭180°（左右各90°）。異常：不能注視或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。

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（2）聽(tīng)反應(yīng)檢查：小兒仰臥，保持頭正中位。用硬塑料盒（在搖動(dòng)時(shí)可發(fā)出高聲調(diào)的“格格”聲）在小兒視線外，距左或右耳10cm處連續(xù)搖動(dòng)發(fā)聲，觀察小兒反應(yīng)。正常：1-3個(gè)月小兒聽(tīng)聲有反應(yīng)（如瞬目、皺眉、轉(zhuǎn)頭），4個(gè)月小兒頭能轉(zhuǎn)向聲音一側(cè)。異常：對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)，4個(gè)月后頭不能轉(zhuǎn)向聲源。

（2）聽(tīng)反應(yīng)檢查：小兒仰臥，保持頭正中位。用硬塑料93

（3）人臉?lè)磻?yīng)檢查：檢查者用左手托住小兒頭頸后部，保持頭正中位，使其成半臥位，檢查者在距小兒臉前20cm處發(fā)出柔和的聲音，吸引小兒注視。然后檢查者分別向左、右移動(dòng)頭部，觀察小兒眼球和頭部情況，這是視和聽(tīng)的綜合反應(yīng)。正常：1個(gè)月小兒能追視90°（左右各45°），2-3個(gè)月小兒追視大于90°，4個(gè)月后能追視并轉(zhuǎn)頭1800（左右各90°）。

異常：不能注視人臉或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。（3）人臉?lè)磻?yīng)檢查：檢查者用左手托住小兒頭頸后部，保942、拉起抬頭檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位，檢查者扶持小兒兩側(cè)前臂或上臂慢慢拉起小兒至45°，觀察抬頭情況，再拉至坐位觀察豎頭情況。正常：0-1個(gè)月小兒拉起時(shí)頭后垂，坐位時(shí)能豎頭5秒鐘；2-3個(gè)月小兒頭輕微后垂，可豎頭15秒以上；4個(gè)月小兒拉起時(shí)頭與軀干呈直線抬起，豎頭穩(wěn)，可左右轉(zhuǎn)頭看。

異