經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺課件

經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)病例分享percutaneousendoscopicgastrostomy（PEG）

寧波市第一醫(yī)院老年科張劍江病例一介紹患者吳某某，男，91歲，離休干部。因“頭部摔傷后活動(dòng)障礙2月，吞咽困難1周”于2013.04.15入院。當(dāng)時(shí)的頭顱CT顯示：左側(cè)枕骨骨折，左側(cè)頂部硬膜下血腫，右額葉腦挫裂傷，腦出血可能大，左小腦半球低密度灶，腦梗塞可能，老年性腦改變。2014.2.25胃鏡下經(jīng)皮胃造瘺。

病例二介紹患者呂某，男，82歲，離休干部。因“冠心病，房顫，心功能不全，帕金森氏病，老年性癡呆”長期住院。半年前出現(xiàn)進(jìn)食能力逐漸下降，進(jìn)行性消瘦，3月體重下降了大約10kg左右。2013.10.1開始給予留置鼻胃管加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。患者情況逐漸改善。于2014.1.7經(jīng)皮胃造瘺

病例三介紹患者高某，男性，84歲，離休干部。診斷“阿爾茨海默病，COPD，胃食管反流”。完全臥床，依靠鼻胃管進(jìn)食已經(jīng)5年。期間多次誤吸，吸入性肺炎。PEG的技術(shù)PEG有3個(gè)基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法拖出法是PEG最主要的置管方法.PEG造瘺包拖出法PEG最主要的置管方法患者應(yīng)術(shù)前8h禁食。放置胃造瘺管前、后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，主要針對(duì)G+菌的抗生素。腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無間位橫結(jié)腸。選擇腹壁穿刺點(diǎn)開始時(shí)通常采用左側(cè)臥位進(jìn)鏡，然后再恢復(fù)成仰臥位?；颊邞?yīng)采取仰臥位及抬高頭部15度來減少誤吸。胃造瘺部位定位于左鎖骨中線,劍突至臍上1/3處。胃鏡插入胃腔后注氣使胃充分膨脹,使肝葉上移及橫結(jié)腸下移,確定胃壁及腹壁緊密接觸后,關(guān)閉胃鏡室燈光,通過腹壁觀察胃鏡燈光。-18-穿刺胃前的準(zhǔn)備患者常取平臥位，床頭略抬高內(nèi)鏡進(jìn)入胃后充分注氣使胃壁充分向外膨脹指壓腹壁尋找最佳穿刺點(diǎn)（沒有血管）-20-穿刺胃并送入導(dǎo)線內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入胃內(nèi)，退出針芯，沿套管送入導(dǎo)線至胃腔-21-內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)線，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔外-23-放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃腔內(nèi)當(dāng)造瘺管的圓錐形頭端被拉至套管針內(nèi)時(shí)會(huì)有輕微阻力，此時(shí)連同套管針一同拉出腹壁，直至胃內(nèi)固定盤片緊貼胃壁必要時(shí)再進(jìn)入內(nèi)鏡協(xié)助確定位置-24-固定造瘺管及連接頭固定夾固定造瘺管保持胃與前腹壁緊貼剪斷造瘺管尾端，外接連接頭-26-主要步驟適應(yīng)證各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能正常且無梗阻。由于各種原因須長期留置胃管或腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)行胃腸減壓或腸內(nèi)營養(yǎng)。短時(shí)期無生命危險(xiǎn)者。1、腦血管意外、外傷、腫瘤或腦部手術(shù)后意識(shí)不清。

2、腦干炎癥、變性、腫瘤、放療所致的咽麻痹患者。3、全身性疾病所致不能吞咽。4、消化道梗阻不能手術(shù)，胰頭癌、腹膜結(jié)核。5、精神因素拒絕進(jìn)食。要小心噢!!!禁忌證1、不能通過胃鏡。2、生存時(shí)間不超過數(shù)天或數(shù)周。3、操作中胃腔經(jīng)充氣后不能保證與腹壁緊密接觸的患者。4、腹膜透析。5、胃底靜脈曲張。相對(duì)禁忌癥：大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等。-30-并發(fā)癥處理造瘺管漏由于造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入營養(yǎng)液沿管周漏出，稱為外漏；也可漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏。是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理。-31-并發(fā)癥處理造瘺周圍感染與膿腫形成病原菌主要來自口腔或胃腸道。輕者僅為管周皮膚紅腫，重者有膿腫形成。須應(yīng)用抗生素和膿腔引流。-32-并發(fā)癥處理吸入性肺炎可能與食管反流有關(guān)。發(fā)生吸人性肺炎后，應(yīng)積極給予抗感染治療。同時(shí)采取以下措施：逐漸增加每次營養(yǎng)液的輸入量，不可操之過急；抬高床頭，加快胃排空，服用促胃腸動(dòng)力藥(西沙必利)；將造瘺管頭端放入空腸，以減少反流。-33-并發(fā)癥處理造瘺管滑脫多因固定不牢所致。無論何時(shí)發(fā)生，應(yīng)立即重新置管。

喂養(yǎng)及消毒造瘺后24h禁食,之后少量、多次逐漸增加喂食量。每次管飼后予30mL凈水沖洗導(dǎo)管,保證導(dǎo)管暢通。每次喂食抬高床頭使患者處于半臥位或坐位。喂食完畢后保持此姿勢30-60min,以減少胃食管反流的發(fā)生。每天局部消毒更換敷料1次直至造瘺口形成。-35-術(shù)后注意事項(xiàng)PEG術(shù)后24小時(shí)方可行胃內(nèi)管飼管飼時(shí)抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個(gè)體化防止造瘺管過緊或滑脫移位-36-造瘺管的日常護(hù)理每日清潔造瘺管周圍皮膚經(jīng)常沖洗造瘺管，保持清潔與通暢每8~12h常規(guī)沖洗一次每次管飼后沖洗一次不同管飼制劑交替輸注時(shí)-