第二十一章 結(jié)、直腸和肛管疾病病人的護(hù)理-2課件

外科護(hù)理第二十一章結(jié)、直腸和肛管疾病病人的護(hù)理（2）皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院周理好第二節(jié)結(jié)、直腸癌病人的護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：

1．結(jié)、直腸癌病人的圍術(shù)期護(hù)理。2．結(jié)、直腸癌的臨床表現(xiàn)。難點(diǎn)：

1．結(jié)、直腸癌的病因及病理。

2．結(jié)、直腸癌的手術(shù)方式。3．結(jié)、直腸癌的心理護(hù)理。目錄一、概述二、護(hù)理評估三、常見護(hù)理診斷/問題四、護(hù)理目標(biāo)五、護(hù)理措施六、護(hù)理評價(jià)結(jié)腸癌（coloncancer）和直腸癌(carcinomaofrectum)是胃腸道常見的惡性腫瘤結(jié)腸癌指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌；直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌一、概述直腸：45%乙狀結(jié)腸：25%左半結(jié)腸：5%橫結(jié)腸：9%右半結(jié)腸：18%結(jié)、直腸癌男女之比約為2:1

結(jié)腸癌好發(fā)年齡41～65歲，好發(fā)于乙狀結(jié)腸與西方人比較，我國直腸癌有三個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)：直腸癌（占60%）比結(jié)腸癌（近年增加）發(fā)病率高低位直腸癌比例高（約60%～75%）青年人直腸癌比例高（約10%～15%）一、概述病因相關(guān)的高危因素一、概述1.飲食因素高脂、高蛋白、低纖維素飲食2.運(yùn)動缺乏適度的體力活動3.癌前病變家族性腸息肉、結(jié)腸腺瘤和慢

性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫4.遺傳因素家族性腸息肉病一、概述分期：見本章教材ER-21-4TNM分期：近年用Dukes分期：傳統(tǒng)用二、護(hù)理評估（一）健康史1.病人是否有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、大腸腺瘤等病史2.家族中有無家族性腸息肉病、結(jié)直腸癌或其他腫瘤病人3.了解病人年齡、性別、飲食習(xí)慣4.是否合并糖尿病、高血壓等慢性病二、護(hù)理評估（二）身體狀況結(jié)腸癌1.排便習(xí)慣和糞便性狀的改變

為最早出現(xiàn)的癥狀：排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或黏液2.腹痛是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛二、護(hù)理評估（二）身體狀況結(jié)腸癌3.腹部腫塊

腫瘤本身，或?yàn)楣Ｗ杞鼈?cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅(jiān)硬呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動度4.腸梗阻癥狀多為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀二、護(hù)理評估（二）身體狀況結(jié)腸癌5.全身表現(xiàn)

由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等；晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等二、護(hù)理評估（二）身體狀況結(jié)腸癌主要表現(xiàn)腹部腫塊、貧血、消瘦、全身癥狀右主要表現(xiàn)腸梗阻、排便困難、便血、腹瀉左二、護(hù)理評估（三）輔助檢查1.大便潛血試驗(yàn)高危人群結(jié)、直腸癌的初篩或普查2.直腸指診是診斷直腸癌最重要且簡便易行的方法直腸指檢：70%的直腸癌指檢可觸及，為可疑病例診斷的首選檢查二、護(hù)理評估（三）輔助檢查3.內(nèi)鏡檢查是診斷結(jié)、直腸癌最有效、可靠的方法包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)可以取活檢進(jìn)行病檢。臨床上所說的“3P”檢查是：直腸指檢（Palpation）直腸鏡檢(Proctoscopy)

咬取活檢(Punchbiopsy)二、護(hù)理評估（四）治療要點(diǎn)手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療結(jié)、直腸癌的治療結(jié)、直腸癌以手術(shù)治療為主，輔以化療和放療等綜合治療直腸癌手術(shù)其他治療二、護(hù)理評估（四）治療要點(diǎn)1.結(jié)腸癌根治性手術(shù)切除范圍包括癌腫所在腸袢及其

系膜和區(qū)域淋巴結(jié)右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)二、護(hù)理評估（四）治療要點(diǎn)3.直腸癌局部切除術(shù)早期瘤體小、T1、分化程度高，

可行局部切除4.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）原則上適

用于腹膜返折以下（距齒狀線5cm以內(nèi)）的直腸癌二、護(hù)理評估（四）治療要點(diǎn)Miles手術(shù)切除乙狀結(jié)腸下部及其系膜和直腸全部、肛管與肛周3～5㎝直徑的皮膚、坐骨直腸窩組織等，并在左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口左下腹造口二、護(hù)理評估（四）治療要點(diǎn)5.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸低位前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌。手術(shù)切除腫瘤后，作直腸和乙狀結(jié)腸端端吻合，保留正常肛門經(jīng)腹直腸癌切除（Dixon手術(shù)）范圍與吻合示意圖二、護(hù)理評估（四）治療要點(diǎn)6.結(jié)、直腸癌的化放療化療作為根治性手術(shù)的輔助治療，可提高Ⅱ～Ⅲ期結(jié)、直腸癌病人的5年生存率。T4、T3直腸癌行新輔助放化療對病人是有益的7.其他治療包括基因治療、靶向治療和免疫治療等。靶向治療已顯示出較好的臨床效果三、常見護(hù)理診斷/問題1.焦慮與恐懼癌癥、手術(shù)及擔(dān)心造口影響生活、工作等有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)與腫瘤消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、攝入減少有關(guān)3.自我形象紊亂與結(jié)腸造口、排便方式改變有關(guān)4.知識缺乏缺乏有關(guān)疾病、手術(shù)及結(jié)腸造瘺的相關(guān)知識5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與糞便刺激造瘺口周圍的皮膚有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、造口狹窄等四、護(hù)理目標(biāo)1．病人焦慮程度減輕或未發(fā)生過度焦慮2．病人營養(yǎng)狀態(tài)改善或維持在原來狀態(tài)3．病人適應(yīng)和認(rèn)可新的排便方式4．病人能說出疾病相關(guān)知識，并能配合醫(yī)療和護(hù)理5．病人皮膚完整性良好6．病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理五、護(hù)理措施1．營養(yǎng)支持，提高手術(shù)耐受力術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。糾正低蛋白血癥或貧血，必要時(shí)少量多次輸血2．腸道準(zhǔn)備良好的腸道準(zhǔn)備可以避免術(shù)中污染，術(shù)后腹脹和切口感染，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合五、護(hù)理措施腸道準(zhǔn)備的內(nèi)容控制飲食排空腸道（術(shù)前3日服緩瀉劑+術(shù)前12~24小時(shí)甘露醇或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服）口服腸道抗菌藥物（術(shù)前1日）：甲硝唑、新霉素五、護(hù)理措施3.坐浴及陰道沖洗直腸癌病人手術(shù)前2日每晚用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴；女性直腸癌病人遵醫(yī)囑于手術(shù)前3日每晚沖洗陰道4.腸造口定位一般認(rèn)為腸造口需符合下列要求：①病人能看清造口位置；②造口位置應(yīng)避開系腰帶處、骨隆突處、皮膚瘢痕或病變處；③造口位于腹直肌內(nèi)；④造口不可太靠近手術(shù)切口；⑤符合病人生活習(xí)慣五、護(hù)理措施注意造口位置確定后，做好標(biāo)記臍與髂前上棘連線中上1/3交界處多符合要求5.手術(shù)日晨置胃管和尿管預(yù)計(jì)造口示意圖五、護(hù)理措施6.心理護(hù)理了解病人的心理狀況，關(guān)心、體貼病人，指導(dǎo)病人及家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展及治療、護(hù)理方面的相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心五、護(hù)理措施1.體位病情平穩(wěn)者，取半臥位，以利于呼吸和腹腔引流2.飲食禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。2~3天后肛門或人工肛門排氣后，可停止胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)飲食。漸改為半流質(zhì)飲食，手術(shù)后2周左右可進(jìn)普食，食物以高蛋白、高熱量、富含維生素及易消化的少渣食物為主。注意飲食衛(wèi)生，避免食用產(chǎn)氣性、刺激性食物或引起便秘的食物（二）手術(shù)后護(hù)理五、護(hù)理措施3.嚴(yán)密觀察病情變化生命體征切口情況（腹部切口、會陰部切口）會陰部切口未縫合時(shí)，可于術(shù)后4～7天每

日以高錳酸鉀溫水坐浴，直至傷口愈合。若

發(fā)生感染，要及時(shí)開放切口，徹底清創(chuàng)換藥腹部體征（二）手術(shù)后護(hù)理五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理4.引流管護(hù)理腹部及骶前引流：妥善固定；引流通暢；一般拔管5~7天留置導(dǎo)尿護(hù)理：Miles手術(shù)至少留置尿管1~2周5.病情允許時(shí)早期下床活動五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理6.結(jié)腸造口護(hù)理（參見教材第21章ER-21-5)造口開放前護(hù)理用凡士林或生理鹽水紗布外敷，外層敷料只要污染要及時(shí)更換，防止感染密切觀察造口有無異常，注意造口腸袢有無回縮、脫出、出血、壞死及感染等現(xiàn)象正常腸造口五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理保護(hù)腹壁切口用塑料薄膜將腹壁與造口隔開，以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口腸蠕動恢復(fù)后，宜取造口側(cè)的側(cè)臥位造口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，以防糞液刺激皮膚造成炎癥及糜爛五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理正確使用造口袋造口腸管開放后，協(xié)助病人佩帶造口袋清潔造口周圍皮膚，將造口袋與皮膚粘牢、固定，勿滲漏一件式造口袋及其剪裁兩件式造口袋底盤及造口袋五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理正確使用造口袋當(dāng)造口袋的1/3容量被排泄物充滿時(shí)，須及時(shí)更換或排空造口袋造口周圍皮膚有糞水性皮炎或糜爛時(shí)，造口周圍涂氧化鋅軟膏（鋅氧油或造口粉）保護(hù)皮膚造口周圍皮膚涂覆造口粉五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)病人進(jìn)行造口灌洗開始每天固定時(shí)間從造口灌腸（一般500～1000ml、37～40℃等滲鹽水，灌洗時(shí)間約10分鐘），盡可能保留灌腸液在體內(nèi)10～20分鐘，再排出。定時(shí)灌洗可訓(xùn)練有規(guī)律的腸蠕動，養(yǎng)成類似于正常人的習(xí)慣性排便行為五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理飲食指導(dǎo)食物應(yīng)易消化、高熱量、高蛋白、富含維生素且少渣，促使大便成形多飲水、不喝酒避免食用過多的粗纖維食物以及大蒜、洋蔥、豆類等產(chǎn)生刺激性氣味或產(chǎn)氣過多的食物五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理造口并發(fā)癥的觀察與預(yù)防造口常見并發(fā)癥：造口出血、壞死、

回縮、脫出、感染、狹窄、造口旁疝、

糞水性皮炎等造口拆線后，每日擴(kuò)張?jiān)炜冢A(yù)防狹窄便秘可插入尿管（≤10cm)低壓（忌高

壓）灌腸造口出血造口回縮造口狹窄五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理幫助病人認(rèn)可并參與造口的護(hù)理與病人及親屬共同討論造口自我護(hù)理的注意事項(xiàng)鼓勵病人參加適量的運(yùn)動和社交活動，逐步恢復(fù)正常生活護(hù)理過程中注意保護(hù)病人的隱私和自尊7.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）切口感染或裂開五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理注意體溫及切口情況；坐??；抗生素Miles手術(shù)后病人，注意限制下肢外展活動五、護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理觀察術(shù)后有無腹膜炎、腹腔或盆腔內(nèi)膿腫的表現(xiàn)，有無從切口滲出或引流管引流出稀薄糞樣腸內(nèi)容物等。對有腸吻合者，手術(shù)后7～10日內(nèi)嚴(yán)禁灌腸，以免影響吻合口的愈合。若發(fā)生瘺，應(yīng)禁食、胃腸減壓，行盆腔持續(xù)滴注、吸引，同時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持、抗感染治療。