預(yù)防接種情況登記表

-.z.附件3：疫苗補(bǔ)種通知-反應(yīng)二聯(lián)單同學(xué)，未按國(guó)家免疫規(guī)劃程序完成疫苗接種，需在入學(xué)前完成以下內(nèi)容：補(bǔ)預(yù)防接種證〔□是，□否〕；補(bǔ)種以下疫苗：乙肝□百白破□百破□麻風(fēng)腮□乙腦□A群流腦□A+C群流腦□甲肝□，其它疫苗補(bǔ)種通知-反應(yīng)二聯(lián)單尊敬的同學(xué)家長(zhǎng)，您好：我校在查驗(yàn)預(yù)防接種證時(shí)發(fā)現(xiàn)，您的孩子未依照國(guó)家免疫規(guī)劃要求完成疫苗接種，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，請(qǐng)您帶小孩到所在地的接種單位補(bǔ)預(yù)防接種證〔□是，□否〕，補(bǔ)種缺漏疫苗，補(bǔ)種完成后哦請(qǐng)保存好自己的預(yù)防接種證及補(bǔ)種記錄。所有補(bǔ)種程序完成后，請(qǐng)于開(kāi)學(xué)報(bào)到時(shí)將此聯(lián)疫苗補(bǔ)種記錄，接種證原件和復(fù)印件及時(shí)交給我校查驗(yàn)。謝謝合作！托幼機(jī)構(gòu)〔學(xué)校名稱〕〔蓋章〕查驗(yàn)疫苗需補(bǔ)種疫苗補(bǔ)種時(shí)間疫苗批號(hào)接種者簽名查驗(yàn)疫苗需補(bǔ)種疫苗補(bǔ)種時(shí)間疫苗批號(hào)接種者簽名乙肝疫苗1白破二聯(lián)乙肝疫苗2麻腮風(fēng)疫苗乙肝疫苗3A群流腦1脊灰疫苗1A群流腦2脊灰疫苗2A+C群流腦脊灰疫苗3乙腦疫苗1脊灰疫苗4乙腦疫苗2百白破1甲肝疫苗百白破2百白破3百白破4注：兒童去補(bǔ)種疫苗時(shí)間應(yīng)同時(shí)懈怠本單及預(yù)防接種證，補(bǔ)種記錄同時(shí)填寫在接種證和補(bǔ)種記錄單中。預(yù)防接種門診：〔章〕-.z.附件4：預(yù)防接種情況登記表〔年度〕縣〔市、區(qū)〕托幼機(jī)構(gòu)〔學(xué)?！趁Q：〔蓋章〕班級(jí)：年級(jí)班性別接種證〔有/無(wú)〕卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破二聯(lián)麻疹類疫苗乙腦疫苗流腦疫苗甲肝疫苗風(fēng)疹成分腮腺炎成分是否需補(bǔ)種123123加強(qiáng)123加強(qiáng)初種復(fù)種第3劑次以上1234A群A+C群1212王越男郭勁宏男張皓祺男徐靜宇女陳慧敏女周紹哲男祁琪男祁慧卿女郝麗娜女賈英杰男李皎女趙學(xué)銳男合計(jì)注：[1]有接種證的打"√〞，無(wú)接種證的填"△〞，補(bǔ)種證之后"△〞中涂紅色；[2]如已接種，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)疫苗處打"√〞，未接種打"△〞，補(bǔ)種之后根據(jù)反應(yīng)單在"△〞中涂紅色。[3]如需補(bǔ)證〔種〕，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)位置打"√〞，否則打"×〞。[4]大于6歲兒童不查百白破疫苗。[5]乙腦疫苗接種，假設(shè)接種乙腦減毒活疫苗，只需2劑次。其余空格打"/〞，假設(shè)接種乙腦滅活疫苗，填寫4次，缺乏劑次劃"△〞。填表人填表日期年月日-.z.附件4：預(yù)防接種情況登記表〔年度〕縣〔市、區(qū)〕托幼機(jī)構(gòu)〔學(xué)?！趁Q：〔蓋章〕班級(jí)：年級(jí)班性別接種證〔有/無(wú)〕卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破二聯(lián)麻疹類疫苗乙腦疫苗流腦疫苗甲肝疫苗風(fēng)疹成分腮腺炎成分是否需補(bǔ)種123123加強(qiáng)123加強(qiáng)初種復(fù)種第3劑次以上1234A群A+C群1212王浩杰男楊經(jīng)萱女王茂鑫男王力帆男解益華男楊玉鵬男張雨露女閆俊杰男趙俊杰男張啟堯男郭志強(qiáng)男趙曉陽(yáng)男合計(jì)注：[1]有接種證的打"√〞，無(wú)接種證的填"△〞，補(bǔ)種證之后"△〞中涂紅色；[2]如已接種，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)疫苗處打"√〞，未接種打"△〞，補(bǔ)種之后根據(jù)反應(yīng)單在"△〞中涂紅色。[3]如需補(bǔ)證〔種〕，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)位置打"√〞，否則打"×〞。[4]大于6歲兒童不查百白破疫苗。[5]乙腦疫苗接種，假設(shè)接種乙腦減毒活疫苗，只需2劑次。其余空格打"/〞，假設(shè)接種乙腦滅活疫苗，填寫4次，缺乏劑次劃"△〞。填表人填表日期年月日-.z.附件4：預(yù)防接種情況登記表〔年度〕縣〔市、區(qū)〕托幼機(jī)構(gòu)〔學(xué)校〕名稱：〔蓋章〕班級(jí)：年級(jí)班性別接種證〔有/無(wú)〕卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破二聯(lián)麻疹類疫苗乙腦疫苗流腦疫苗甲肝疫苗風(fēng)疹成分腮腺炎成分是否需補(bǔ)種123123加強(qiáng)123加強(qiáng)初種復(fù)種第3劑次以上1234A群A+C群1212張鈺女王佳麗女趙國(guó)強(qiáng)男合計(jì)注：[1]有接種證的打"√〞，無(wú)接種證的填"△〞，補(bǔ)種證之后"△〞中涂紅色；[2]如已接種，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)疫苗處打"√〞，未接種打"△〞，補(bǔ)種之后根據(jù)反應(yīng)單在"△〞中涂紅色。[3]如需補(bǔ)證〔種〕，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)位置打"√〞，否則打"×〞。[4]大于6歲兒童不查百白破疫苗。[5]乙腦疫苗接種，假設(shè)接種乙腦減毒活疫苗，只需2劑次。其余空格打"/〞，假設(shè)接種乙腦滅活疫苗，填寫4次，缺乏劑次劃"△〞。填表人填表日期年月日-.z.附件5;疫苗補(bǔ)種情況登記表〔托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校用〕縣〔市、區(qū)〕托幼機(jī)構(gòu)〔學(xué)?！趁Q：〔蓋章〕接種點(diǎn)名稱：(蓋章)編號(hào)性別班級(jí)需補(bǔ)種疫苗的種類和針次實(shí)際補(bǔ)種疫苗的種類和針次乙肝疫苗脊灰疫苗百白破白破二聯(lián)麻疹類乙腦疫苗流腦A流腦A+C甲肝疫苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破白破二連麻疹類乙腦疫苗流腦A