食品經(jīng)營許可證申請書(餐飲類)

-.z.NO："食品經(jīng)營許可證"申請書企業(yè)名稱：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表〔委托代理人〕簽字〔蓋章〕。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆〔藍色或者黑色〕。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。社會信用代碼〔身份證號碼〕欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。本申請書內(nèi)所稱法定代表人〔負責(zé)人〕包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人〔委派代表〕；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照〔或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件〕內(nèi)容一致。申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營工程，并在□中打√。本申請書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量平安負責(zé)人。附申報資料資料名稱"食品經(jīng)營許可證"申請書；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；食品平安自查、從業(yè)人員安康管理、進貨查驗記錄、食品平安事故處置等保證食品平安的規(guī)章制度；利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議〔合同〕，提交生產(chǎn)單位的"食品生產(chǎn)許可證"復(fù)印件；在餐飲效勞中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品平安第三方機構(gòu)出具的對成品平安性的檢驗合格報告；申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。網(wǎng)絡(luò)銷售網(wǎng)站截圖"食品經(jīng)營許可證"申請表名稱主體證明文件〔四選一〕法人登記證：社團登記證：營業(yè)執(zhí)照：其他〔證件號，證件名稱〕：住所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕村〔路/弄〕門牌號碼法定代表人主體業(yè)態(tài)□餐飲效勞經(jīng)營者□單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否。2.中央廚房：□有，□無；3.集體用餐配送單位：□是，□否；4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否；5.學(xué)校食堂〔□大、中、?！醺?、初、小□幼托〕6.單位食堂7.其他8.餐飲效勞者〔□大型〔1000㎡以上〕，□中型〔150㎡-1000㎡〕，□小型150㎡以下〕備注：□連鎖店、□甜品店、□飲品店、□小吃店、□快餐店、□其他經(jīng)營工程□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品〔含冷藏冷凍食品〕銷售□預(yù)包裝食品〔不含冷藏冷凍食品〕銷售□散裝食品銷售□散裝食品〔含冷藏冷凍食品〕銷售□散裝食品〔不含冷藏冷凍食品〕銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售□其他類食品制售經(jīng)營場所經(jīng)營場所面積經(jīng)營場所經(jīng)度經(jīng)營場所緯度申請副本數(shù)〔份〕固定社會信用代碼〔法定代表人身份證號〕移動手機經(jīng)濟性質(zhì)職工人數(shù)〔人〕應(yīng)體檢人數(shù)〔人〕郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人〔單位〕愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字〔蓋章〕：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人〔負責(zé)人〕情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定移動任免單位法定代表人〔負責(zé)人〕簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人〔負責(zé)人〕應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。法定代表人〔負責(zé)人〕承諾〔聲明〕：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守"食品平安法"的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：年月日〔身份證件復(fù)印件粘貼處〕-.z.食品平安專業(yè)技術(shù)人員、食品平安管理人員情況登記表人員分類性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系任免單位食品平安專業(yè)技術(shù)人員食品平安管理人員備注食品經(jīng)營單位食品平安管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾〔聲明〕：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：年月日-.z.從業(yè)人員情況登記表序號性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系任免單位安康證編號工種發(fā)證單位-.z.食品平安設(shè)施設(shè)備登記表序號名稱數(shù)量位置備注-.z.保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人〔單位〕愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人〔簽名〕：法定代表人〔委托人代理人〕〔簽名〕：年月日年月日委托書茲委托〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監(jiān)視管理部門辦理〔名稱〕的"食品經(jīng)營許可證"申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取"食品經(jīng)營許可證"和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限〔請詳細注明〕：委托的期限：自年月日至年月