新生兒科q前五種病診療規(guī)范

新生兒科新生兒肺炎【診斷】13～51中毒，甚至肺動脈高壓等。較大的新生兒可有咳嗽，嗆奶，社區(qū)獲得性肺炎往往開始于上呼吸道感染，起病緩慢。而院內(nèi)獲得性肺炎則表現(xiàn)為在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身情況的惡化，如對氧和呼吸機(jī)的需要增加。肺部羅音可有可無。2、判斷感染病原菌B8支原體等肺炎則選擇相應(yīng)的病原學(xué)檢查。3、胸部X線檢查明確感染部位：臨床疑診肺炎時(shí)，需要攝胸片。一般表現(xiàn)為肺液中BRDSX【治療方案】1、支持治療注意保暖，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，監(jiān)測生命體征等。2、呼吸管理注意體位，及時(shí)排痰，藥物霧化吸入，保持呼吸道通暢。有輕度發(fā)紺呼吸急促者給予面罩吸氧，可根據(jù)低氧血癥程度不同選用 CPAP或機(jī)械通氣輔助呼吸。3、病原學(xué)治療針對不同病原體選擇有效抗病原藥物，未確定病原前，可經(jīng)驗(yàn)性用藥，如果要用抗生素，必須做病原學(xué)檢查及感染的相關(guān)炎癥指標(biāo)檢查，如血常規(guī)、CRPCRP7天左右。4、物理治療如體位引流，定時(shí)翻身叩背等。有利于促進(jìn)分泌物排出，減少肺不張。（本診規(guī)范的制定是以邵肖梅、葉鴻瑁，丘小汕主編《實(shí)用新生兒學(xué)》，第四版，結(jié)合本科室實(shí)際情況制定。）新生兒呼吸窘迫綜合征【診斷標(biāo)準(zhǔn)】(一)具有發(fā)病的高危因素：母孕期患有糖尿病、膽汁淤積、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、胎膜早破超過24小時(shí)、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)窒息等。(二)具有NRDS臨床表現(xiàn)：6(>60/分)(1)、發(fā)紺、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟；、嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛；、聽診可聞及雙肺呼吸音減低。(三)具有典型的胸部X線檢查特征：胸片特征性改變是判斷NRDS嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，但不是早期診斷的必須條件之一。NRDS胸片特征性改變包括：輔助檢查11小時(shí)內(nèi)抽取胃液做泡沫震蕩實(shí)驗(yàn)。2(PS)治療前及治療后檢測血?dú)夥治?PS6-124、嚴(yán)重病例應(yīng)當(dāng)完善心臟彩超檢查，以明確有無肺動脈高壓及動脈導(dǎo)管未閉。5、積極完善血糖、乳酸、電解質(zhì)、肝腎功等檢測，了解患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)?！局委煛?一) PS的應(yīng)用1、胎齡<2815min內(nèi)。2、如果新生兒在產(chǎn)房內(nèi)需接受氣管插管，或母親未接受產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療，則對胎>28周～<30RDSRDSPS，以降低死亡率及肺氣漏。3RDSCPAP6cmHO2>50%，應(yīng)給與第二或第三劑表面活性物質(zhì)。4CPAPRDSPS。5CPAP械通氣時(shí)間，從而有利于患兒穩(wěn)定。(二)機(jī)械通氣1、機(jī)械通氣策略NRDS患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率。BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免。、應(yīng)經(jīng)常調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。從而獲得最佳肺容量。、應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，減少肺損傷。CPAP或NIPPV，避免或減少氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間。間。pH>7.22的中等程度的高碳酸血癥。2、CPAP的應(yīng)用RDS<30CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評估。、PEEP5cmH2O的壓力。RDSCPAPPS(三)敗血癥的防治1RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，直到排除敗血癥。2(四)支持療法RDS溫、合理的液體療法、良好的營養(yǎng)支持、治療動脈導(dǎo)管開放及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血壓和組織灌注。1:36.537.2℃2、液體和營養(yǎng)治療①、置于濕化暖箱中的大多數(shù)患兒，靜脈補(bǔ)液量從70一80m／(kgd)開始。5d2．5％～4％15％)。質(zhì)水平。④、生后第1天即可使用全靜脈營養(yǎng)。⑤、生后第1天，如果無特殊情況即可開始微量腸道喂養(yǎng)。3性藥物。4、PDA的治療PDA壓差增大)，可使用藥物關(guān)閉動脈導(dǎo)管。(本診療規(guī)范的制定是以邵肖梅、葉鴻瑁，丘小汕主編《實(shí)用新生兒學(xué)》，第四版，2010年，“歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2010版”為依據(jù)，結(jié)合本科室實(shí)際情況制定。)新生兒復(fù)蘇【復(fù)蘇準(zhǔn)備】1生兒。1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）1人。多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。序貫穿復(fù)蘇的整個(gè)過程。3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。新生兒復(fù)蘇流程圖出生30秒60秒C考慮氣管插管，胸外心臟按壓，與正壓通給予腎上腺素>100次/1項(xiàng)不好者為無活力。1min60%--65%1min60%--65%--0%-5%-0%-5%90%2min65%-3min70%-4min75%-5min80%-6min85%-正壓通氣1.指征：呼吸暫停或喘息樣呼吸；心率<100次/2.氣囊面罩正壓通氣：20～25cmH2O（1cmH2O=0.0982-330～40cmH2O20cmH2O；40～60次/30次/飽和度來評價(jià)；塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣，面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；30s≥100/100次/60次/持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（28F注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。氣管插管指征：需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時(shí)；胸外按壓時(shí)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)存放一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇見表：體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）唇端距離（cm）*10002.56-7~20003.07-8~30003.58-9>30004.09-10*判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法：聲帶線法（導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合）管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)；1、2、3kg者，唇、8-9cm頭位改變會影響插入深度。確定導(dǎo)管的位置正確方法：胸廓起伏對稱；聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；無胃部擴(kuò)張；呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。CO2置是否正確。胸外按壓30s60次/壓。1/31/3時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。3:90次/30次/呼吸，1201/2s-2s31次正壓呼30s60/min上腺素。藥物在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。腎上腺素：（1）30s60min。（2）0.1～0.3ml/1:100.ml/kg1:103～5min1次。（3）用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如在進(jìn)行臍靜脈插管過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入1:10000腎上腺素0.5～1ml/kg指征仍可采用氣管內(nèi)注入。擴(kuò)容劑擴(kuò)充血容量?；純航徊媾溲幮缘耐脱騉型血紅細(xì)胞懸液。方法：首次劑量為10ml/k，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（>10min）緩1次。新生兒復(fù)蘇時(shí)不推薦使用碳酸氫鈉。3.55F正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動，未聽及呼吸音，可能有以下問題新生兒復(fù)蘇的特殊情況情況病史/臨床癥狀措施氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液性阻塞胎糞污染羊水/胸廓運(yùn)動氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓后鼻孔閉鎖不良哭時(shí)紅潤，安靜時(shí)紫紺通氣口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜舌墜入咽喉上方將其堵俯臥體位，后鼻咽插管或合征）塞，空氣進(jìn)入困難喉罩通氣肺功能損害氣胸 呼吸困難，雙肺呼吸音對稱持續(xù)紫紺/心動過緩

胸腔穿刺術(shù)胸腔積液先天性膈疝心功能損害胎兒失血/母出血

呼吸音減低持續(xù)紫紺/心動過緩雙肺呼吸音不對稱持續(xù)紫紺/心動過緩，舟狀腹持續(xù)紫紺/心動過緩蒼白：對復(fù)蘇反應(yīng)不良

立即插管氣管插管插入胃管診斷評價(jià)擴(kuò)容，可能包括輸血新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題?！緩?fù)蘇后監(jiān)護(hù)】復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：體溫管理，（2）生命體征監(jiān)測，（3）復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息所致的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，可給予?低溫治療?！驹绠a(chǎn)兒窒息復(fù)蘇需關(guān)注的問題】（一）1500g兒（VLBW）I出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫。（二）合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)（PS）進(jìn)行防治。（三）T-（四）要特別注意保溫，避免使用高滲藥物，注意操作輕柔，維持顱壓穩(wěn)定。（五）圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察、延遲或微量喂養(yǎng)。（六）早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行經(jīng)皮氧飽和度或血?dú)獾膭討B(tài)監(jiān)測使氧飽和度維持在85-95%，定期眼底檢查隨訪。（中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組2011年新生兒復(fù)蘇指南）新生兒黃疸新生兒黃疸診療目的在于及時(shí)處理病理性黃疸，等。病史采集】

防止膽紅素腦損傷和肝硬化<242-3天多見生理性黃ABO4-7>7天常常由母乳性黃疸、敗血癥、道閉鎖。詢問神經(jīng)系統(tǒng)（膽紅素腦?。?常見于肝炎和膽道閉鎖。易感因素：有無圍產(chǎn)期缺氧、感染史、攝入不足（）、胎便排出延遲或便秘等加重黃疸的因素，有否用過引起黃疸的藥物。5G6PD疸患者。Vit、K4【體格檢查】可根據(jù)皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素水平：黃疸部位頭頸部軀干上半部軀干下半部及大腿臂及膝關(guān)節(jié)以下手、腳心

umol/L（±50）100150200250﹥250快、淤斑淤點(diǎn)、臍部、皮粘膜感染灶。注意神經(jīng)系統(tǒng)（）體征：始反射減弱?！据o助檢查】急查血膽紅素水平：血清總膽紅素（TB）、結(jié)合或直接膽紅素（DB）。常規(guī)檢查：（1）血常規(guī)、肝功能和TORCH 篩查。備選檢查：①疑診新生兒溶血癥，做新生兒溶血病篩查；②疑診敗血癥，測外周血PCT（降鈣素原），CRP（C-反應(yīng)蛋白）和血培養(yǎng)，必要時(shí)，尿培養(yǎng)和腦脊液檢查；③疑肝膽道病變，肝膽道超聲，必要時(shí)， MRCP檢查；④疑診G-6-PD缺陷癥，測G-6-PD活性和基因；⑤疑診膽紅素腦病,行聽覺誘發(fā)電位（BAEP），顱腦CT或MRI檢查。【治療原則】2-3:425-475nm（藍(lán)色）510-530nm（綠色）:,TB>12.9mg/dL,:補(bǔ)液、糾酸。1g/kg.25ml/2－4h使用可增加膽紅素的換出。靜脈免疫球蛋白（IVI）:用于新生兒溶血癥，0.6-1.0g/k。減少腸肝循環(huán)：腸道微生態(tài)制劑，思密達(dá)以及茵梔黃等中藥。出生時(shí)已黃,Hb<120g/LRh血型同母親，ABOABOOAB3選擇；285ml）可換出85%致敏紅細(xì)胞，60%膽紅素及抗體，采用經(jīng)靜脈、或動靜脈雙管同步換血。,TB>342μmol/L（20mg/dl）Rh溶【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】情況動態(tài)檢測血清膽紅素水平，如微量血膽紅素。1月內(nèi)（早產(chǎn)兒以糾正日齡為準(zhǔn)）（NBNA）；50天后，隨訪（DQ）；②42BAEP1MRI1-2DQ或影像學(xué)提示腦損傷較重，盡早到康復(fù)中心開始康復(fù)訓(xùn)練。測。DB/TBMRI。附件：急性膽紅素腦病的評分表BIND（膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)障礙）評分表臨床特征評分ABE日期/時(shí):日期/時(shí): 日期/時(shí)臨床特征評分ABE日期/時(shí):日期/時(shí): 日期/時(shí): 日期/時(shí):精神狀況正常0無困乏但能喚醒，奶量下降1嗜睡，吮吸差/易激惹淺昏迷，呼吸暫停，喂養(yǎng)困難，驚厥，昏迷2輕度中度3重度肌張力正常0無中度肌張力減弱1輕度肌張力增強(qiáng)，刺激后出現(xiàn)頸及軀干扭轉(zhuǎn)痙攣持續(xù)性頭后仰及角弓反張，自行車樣運(yùn)動或2中度3重度手腳抖動哭聲正常0無哭聲音調(diào)高1輕度哭聲高尖，難以控制2中度過度哭鬧/哭聲微弱，不哭總BIND簽名3重度分注解：高膽紅素血癥：（血清總膽紅素水平>同齡（以小時(shí)計(jì)算）新生兒血清總膽紅素水平的第95百分位）。TB>340umol/L（20mg/dl）；應(yīng)高度警惕膽紅素腦損傷。7-9性最小化，可能逆轉(zhuǎn)急性損傷。4-6分：中度膽紅素腦病，采取緊急、迅速降低膽紅素的策略可能逆轉(zhuǎn)腦損傷。1-3（1-3分）的新生兒膽紅素干預(yù)曲線1：AAP指南光療標(biāo)準(zhǔn)該曲線水平開始光療2：AAP指南換血標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸干預(yù)推薦方案（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.中華兒科雜志.2001;93:185-187）1不同出生時(shí)齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)～48～48～72～72154(9)20512)29117)34219)20512)25715)34220)42825)25715)29117)37622)42825)血清總膽紅素水平（umol／L）時(shí)齡血清總膽紅素水平（umol／L）時(shí)齡（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療～241036)1549)20512)25715)2（umolL）出出/24h～48h～72h體重光療換血光療換血光療換血～28<1000g17～86 86～120 86～120(1～5) (5～7) (5～7)120～154(7～9)120(7)154～171(9～10)28～3l周／17～10386～154 103～1541000～1500g(1～6) (5～9) (8～13)137～222(8～13)154(9)188～257(11～15)32～34周／17～10386～171(5～10)103～171(8～10)171～257171～205257～2911500～2000g(1～6)(10～15(10～12)(15～17)3535～36周／17～12086～188120～205(7～12)205～291205～239274～3082000～2500g(1～7)(5～11)(12～17)(12～14)(16～18)mg／dL值，1mg／dL=17.1umol／L3新生兒溶血病換血治療的血源.4版)75.)新生兒溶血病新生兒溶血病血源選擇次序1.Rh陰性、ABO血型同患兒Rh溶血病(抗D)Rh陰性、O型血無抗DIgG的Rh陽性、ABO血型同患兒無抗DIgG的Rh陽性、O型血1.RhABO血型同患兒Rh溶血病(抗C、E)2.RhO型血無抗C、E等IgG的任何Rh血型、ABO血型同患兒無抗C、E等IgG的任何Rh血型、O型血1.O型紅細(xì)胞、AB2.O型全血3.患兒同型血型血漿ABO溶血病母乳性黃疸的治療。早發(fā)型母乳性黃疽的預(yù)防和處理①鼓勵頻繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。②監(jiān)測膽紅素濃度。③血清膽紅素達(dá)到光療指征時(shí)可光療。晚發(fā)型母乳性黃疸20-30ml342umol／L20mg／dL)2004,2006(14):958-960,2010(9):685-686,早產(chǎn)兒管理<37<1500g<1000g(ELBW),胎齡<32<1500g臨床問題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)?！境錾昂统錾鷷r(shí)處理】的處理準(zhǔn)備?！颈Ｅ?7～2860%～80%，胎齡和出生體重越低，暖（超過 2000g）的早產(chǎn)兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進(jìn)行保暖。暖箱溫度出生體重（kg）35暖箱溫度出生體重（kg）35℃34℃33℃3周～32℃初生10d10d～5周初生10d10d～4周——初生2d23周日齡（d）1～日齡（d）1～1011～1221～3031～40溫度（℃）35343332濕度（）100908070【呼吸管理】吸氧：頭罩、鼻導(dǎo)管和暖箱吸氧。吸室內(nèi)空氣時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）85%～87%TcSO2TcSO288%～93%95%。（NRDS）、濕（CPAP），CPAPCPAP4～6H2O為宜，吸入氧濃度根據(jù)TcSO2<0.4CPAP可減少機(jī)械通氣的使用。CPAPPaCO2>60～70Hg、PaO2下降<5mmH，g則改用機(jī)械通氣。一般先用常頻機(jī)械通氣（CMV），根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻機(jī)械通氣效果不理想，可使用高頻機(jī)械通氣。肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用：對診斷或疑診NRDS者應(yīng)給PS治療，要早期給藥一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻呤，即可給藥，不必等到 X線出現(xiàn)典型NRDS100mg/kg>0.48cmH2O給藥，有些重癥病例需給2～3次。對輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP 方法。預(yù)防用藥：胎齡小于28周和出生體重小于1000g的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防。呼吸暫停的防治：頸部姿勢自然。刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。4～6mg/kg12h2mg/kg2～35～15μg/ml5～7dCPAP原發(fā)病。支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治：呼吸支持。限制液體量。糖皮質(zhì)激素?？垢腥尽I養(yǎng)支持?！緞用}導(dǎo)管開放（PDA）PDA給予治療。80～100（ml/kg）。少。2手術(shù)結(jié)扎。【早產(chǎn)兒腦損傷的防治】VitK,1mg1次。影像學(xué)檢查是診斷<1500g3～4B超檢1430BCT檢查。腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）：PVLPaCO2產(chǎn)前感染等因素有關(guān)，臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重B4PVL【感染的防治】1．診斷：早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染，常發(fā)生院內(nèi)感染。早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型，對可疑感染者應(yīng)做檢查，及時(shí)診斷。侵襲性操作，每次檢查患兒或超作前，都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等）要嚴(yán)格消毒治療：根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物?！颈３盅欠€(wěn)定】2.6mmol/L3～4次，直到血糖穩(wěn)定。低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治：1h5%2～3h開始喂奶。2.6mmol/L10%6～8mg