下肢靜脈曲張（單側大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術）臨床路徑

下肢靜脈曲張（單側大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術）臨床路徑一、下肢靜脈曲張（單側大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83.9）。行單側大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術（ICD-9-CM-3：38.59003）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2.典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術：單側大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術。2.手術方式：大（小）隱靜脈主干采用上述手術方式處理；小腿靜脈曲張根據(jù)其范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除、環(huán)形縫扎、透光刨吸、電凝、激光、射頻閉鎖等不同手術方式。（四）標準住院日為6-14天（五）進入路徑標準2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-3天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢深靜脈造影、超聲心動圖和肺功能檢查等。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，通常不需預防用抗菌藥物。如果手術范圍大、時間長、污染機會增加，有感染高危因素如合并潰瘍、高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者，可酌情使用。建議使用第一代、第二代頭孢菌素。對頭孢菌素類藥過敏者，可針對革蘭陽性菌選用其他抗生素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時。（八）手術日為入院第3-4天1.麻醉方式：硬膜外麻醉，上述麻醉有禁忌的情況下選用全麻。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛用藥。3.輸血：視術中情況而定。4．切除的病變組織（曲張靜脈）術后半小時內(nèi)中性福爾馬林固定送病理（激光、射頻閉合等可無病變組織送病理）。（九）術后住院恢復5-14天1.必須復查的檢查項目：根據(jù)患者具體情況而定。2.術后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，用藥時間≤24小時。必要時用鎮(zhèn)痛、抗凝驅聚藥物。（十）出院標準1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.嚴重基礎疾病可能對手術造成影響或下肢潰瘍感染者，術前準備時間會XX。2.術后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時，住院恢復時間相應XX。（十二）費用標準：11000元。

二、下肢靜脈曲張（單側大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83.9）行單側大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術（ICD-9-CM-3：38.59003）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8-14天時間住院第1天住院第2-3天主要診療工作詢問病史、體格檢查病歷書寫開具化驗和檢查單上級醫(yī)師查房及術前評估初步確定手術日期上級醫(yī)師查房完成術前準備及評估完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等根據(jù)體檢以及輔助檢查結果討論制訂手術方案必要的相關科室會診簽署手術同意書、自費用品同意書、輸血同意書等文件向患者及家屬交代圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查胸片、心電圖、下肢血管彩超必要時下肢靜脈造影（常規(guī)下肢靜脈造影，必要時下肢靜脈CTV，術前需要明確病因，需要排除髂靜脈壓迫綜合癥，而B超存在局限性）長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：必要的會診意見及處理明日準備于◎硬膜外麻醉◎全麻下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼、腔內(nèi)射頻閉合術◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光/射頻閉合治療術前禁食水備皮術前用藥（魯米那，阿托品）準備預防性抗菌藥物（必要時）一次性導尿包（必要時）主要護理工作按級別實施護理入院宣教入院護理評估飲食指導用藥指導及觀察告知相關檢驗項目及注意事項，指導并協(xié)助患者到相關科室進行檢查疼痛護理心理疏導晨起空腹留取化驗實施相應級別護理飲食指導告知特殊檢查注意事項指導并協(xié)助患者進行檢查完成術前準備及手術相關知識的指導告知患者禁食水時間用藥指導及觀察疼痛護理心理疏導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（手術日）住院第4-5天（術后第1天）主要診療工作手術完成手術記錄術后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代術后注意事項上級醫(yī)師查房完成術后病程記錄查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:今日在硬膜外麻醉◎全麻下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結扎、抽剝、腔內(nèi)激光燒灼術、腔內(nèi)射頻閉合術◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光/射頻閉合治療下肢靜脈曲張術后護理常規(guī)一級護理6小時后普食抬高患肢30度，活動口服腸溶阿司匹林（常規(guī)低分子肝素抗凝）觀察患肢血運情況臨時醫(yī)囑:吸氧（酌情）補液（酌情）抗菌藥物（必要時）長期醫(yī)囑:普食二級護理臨時醫(yī)囑:（抗凝、活血、降纖、改善靜脈回流等藥物）止嘔、止痛藥物根據(jù)情況決定是否補液抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療主要護理工作一級護理按麻醉方式實施護理飲食指導完成術前常規(guī)準備、執(zhí)行術前用藥醫(yī)囑，用藥護理及觀察完成手術前后交接疼痛護理清醒后體位及活動指導心理護理觀察患者病情變化，有變化隨時記錄觀察患肢血運情況及功能鍛煉指導，預防并發(fā)癥。按級別實施護理飲食指導用藥護理及觀察疼痛護理指導患者術后功能鍛煉，協(xié)助患者下床活動觀察患者病情變化，有變化隨時記錄觀察患肢血運情況病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術后第2天）住院第6-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房術后病程記錄查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師查房，進行傷口評估，決定是否可以出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明等文件交代出院后注意事項，如復查時間、出現(xiàn)疾病意外情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理普通飲食臨時醫(yī)囑：傷口換藥臨時醫(yī)囑：拆線、換藥出院帶藥主要護理工作按級別實施護理飲食