2022肥胖孕婦引產(chǎn)的問(wèn)題

2022肥胖孕婦引產(chǎn)的問(wèn)題(全文)肥胖是ー種復(fù)雜、進(jìn)展性和復(fù)發(fā)性的慢性疾病,特征是身體脂肪異常或過(guò)多,損害健康ワー項(xiàng)200個(gè)國(guó)家參與的1698項(xiàng)基于人口基數(shù)的研究分析顯示,到2025年,全球女性的肥胖患病率預(yù)計(jì)將超過(guò)21%[2]0對(duì)肥胖孕婦的管理是全球關(guān)注的問(wèn)題。肥胖通常定義為體重指數(shù)(BMI)>30kg/m2,分為I類(lèi)(BMI:3〇?34.9kg/m2)xI!類(lèi)(BMI:35~39.9kg/m2)和III類(lèi)(BMI>40kg/m2)⑶。本文將回顧肥胖孕婦的引產(chǎn)問(wèn)題,關(guān)注引產(chǎn)的時(shí)槌口指征,比較引產(chǎn)藥物的使用,以及引產(chǎn)的分娩管理重點(diǎn)。ー、肥胖孕婦的引產(chǎn)指征ー項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究涉及美國(guó)俄亥俄州279521例單胎妊娠孕婦,結(jié)果顯示,BMI在18.5?24.9kg/m2的孕婦中,引產(chǎn)的發(fā)生率28%;BMI>25kg/m2的孕婦中,弓產(chǎn)率增加至34%叫肥胖孕婦的引產(chǎn)指征如下。指征1:孕周超過(guò)預(yù)產(chǎn)期強(qiáng)有力的證據(jù)表明,即使無(wú)母胎風(fēng)險(xiǎn),超過(guò)41周的妊娠也會(huì)增加圍產(chǎn)兒的死亡率和發(fā)病率15L因此,臨床實(shí)踐指南⑹多支持在孕41周后引產(chǎn)來(lái)預(yù)防這些并發(fā)癥。肥胖與孕周超過(guò)預(yù)產(chǎn)期之間存在正相關(guān)[刀，可能圓巴胖孕婦下丘腦ー垂體ー腎上腺軸活動(dòng)改變的結(jié)果網(wǎng)。與非肥胖孕婦相比,肥胖孕婦的循環(huán)皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素水平也較低⑶;另ー種解釋是，肥胖女性體內(nèi)脂肪組織過(guò)多導(dǎo)致雌激素與孕酮比值發(fā)生變化口叫指征2:有妊娠合并癥和并發(fā)癥最近一項(xiàng)包括370萬(wàn)例孕婦的研究顯示,與BMI在18.5-24.9kg/m2的孕婦相比,BMI>40kg/m2的孕婦糖尿病(0.7%vs.4.1%)和原發(fā)性高血壓的患病率(0.7%vs.8.9%)顯著升高;這些孕婦患妊娠期糖尿病(3.9%vs.17%)、妊娠期高血壓疾病(3.5%vs.15.9%)和巨大兒(6.2%vs.12.9%)的風(fēng)險(xiǎn)也顯著較高口1し即便無(wú)糖尿病,這些孕婦也可能分娩巨大兒,因?yàn)樘ケP(pán)分泌的脂肪因子增加,脂肪因子如瘦素和胰島素,是胎兒脂肪生長(zhǎng)的重要介質(zhì)け】。妊娠期高血壓疾病、糖尿病和巨大兒是肥胖孕婦引產(chǎn)的常見(jiàn)指征。肥胖孕婦胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加n引,這是引產(chǎn)的另ー個(gè)重要指征。指征3:預(yù)防足月死胎ー項(xiàng)美國(guó)的隊(duì)列研究針對(duì)280萬(wàn)單胎妊娠受試者,結(jié)果顯示肥胖與死胎之間存在關(guān)聯(lián)(BMI>40kg/m2的孕婦,死胎危險(xiǎn)比為2.48,BMI>50kg/m?的孕婦,死胎危險(xiǎn)比為3.16114］。此外,妊娠37-42周期間25%的死胎與孕婦肥胖相關(guān)，肥胖與孕39周后觀察到的死胎關(guān)聯(lián)度最大【珂。避免孕晚期死胎已成為肥胖孕婦引產(chǎn)的另ー個(gè)重要指征。二、肥胖孕婦引產(chǎn)的安全性1、引產(chǎn)與繼續(xù)待產(chǎn)肥胖孕婦有妊娠合并癥、并發(fā)癥、孕晩期死胎和延期妊娠增加的風(fēng)險(xiǎn),足月后選擇性引產(chǎn)可降低母嬰不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［囘。ー項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入165975例孕周239周、BMI>30kg/nV的孕婦,其分娩結(jié)果表明,與繼續(xù)待產(chǎn)相比,初產(chǎn)婦孕39周引產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)率(35.9%vs.41%,aOR=0.82,95%CI0.77-0.88),減少孕產(chǎn)婦嚴(yán)重的不良結(jié)局(5.6%vs.7.6%,aOR=0.75,95%。0.65~0.87),降低新生丿しNICU入院率(7.9%vs.10.1%,aOR=0.79,95%CI0.70-0.89)【嘰最近發(fā)表的ー項(xiàng)研究使用美國(guó)CDC的數(shù)據(jù),197343例BMI>30.0kg/m^的單胎妊娠孕婦孕39周引產(chǎn),另有986715例孕婦繼續(xù)待產(chǎn),結(jié)果引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較低(aOR=0.59,95%CI0.58-0.60),其中經(jīng)產(chǎn)婦更明顯(aOR=0.47,95%CI0.46-0.49)叫2、引產(chǎn)與計(jì)劃剖宮產(chǎn)BMI>40kg/m2且有剖宮產(chǎn)史的孕婦似乎再次計(jì)劃剖宮產(chǎn)較陰道試產(chǎn)更安全,前者子宮破裂、子宮內(nèi)膜炎、5分鐘Apgar評(píng)分低、新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率均較低［回。但BMI>40kg/m2且沒(méi)有剖宮產(chǎn)史的孕婦，最佳分娩方式仍有待確定。加拿大最近一項(xiàng)基于出生方式的研究比較了8752例BMI>35kg/mZ孕婦的不良新生兒結(jié)局,包括死亡、NICU入院、5分鐘Apgar評(píng)分<7或臍動(dòng)脈pH<7.1。結(jié)果表明,與計(jì)劃剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩組的新生兒不良結(jié)局較少"旦中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)組的新生兒不良結(jié)局顯著增多口叫ー項(xiàng)BMI>40kg/m2孕婦的出生結(jié)局系統(tǒng)回顧顯示,陰道分娩組產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較低;與產(chǎn)時(shí)急診剖宮產(chǎn)相比,陰道分娩組新生兒產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)更高;與計(jì)劃剖宮產(chǎn)相比,嘗試陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高,但切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低"L由于引產(chǎn)無(wú)法保證可以成功陰道分娩,需要急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高,剖宮產(chǎn)對(duì)麻幣口外科團(tuán)隊(duì)有挑戰(zhàn),由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行計(jì)劃剖宮產(chǎn)也是可行的選擇n叫三、肥胖孕婦引產(chǎn)的有效性肥胖與促宮頸成熟失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。美國(guó)ー項(xiàng)包括19844580例活產(chǎn)的研究,BMI>30kg/m2的孕婦引產(chǎn)失敗率為24.9%,而B(niǎo)MI正常孕婦的引產(chǎn)失敗率為17.2%[2叱最近的薈萃分析表明,與BMI正常的孕婦相比,肥胖孕婦需要更大劑量的前列腺素促宮頸成熟,更大劑量的催產(chǎn)素引產(chǎn)和助產(chǎn),在使用或不使用催產(chǎn)素的情況下分娩時(shí)間更長(zhǎng)向】。另ー項(xiàng)包括370多萬(wàn)例分娩的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，非計(jì)劃剖宮產(chǎn)隨孕婦BMI的增加而增加,從BM!正常者的13.9%增加至リBMI>40kg/m?者的21.7%【22し引產(chǎn)前，應(yīng)考慮促宮頸成熟失敗的風(fēng)險(xiǎn),以及潛伏期和活躍期的延長(zhǎng)。1、肥胖孕婦引產(chǎn)的最佳方法對(duì)于BMI>30kg/m2的孕婦來(lái)說(shuō)，缺乏有效引產(chǎn)方法的高質(zhì)量研究陽(yáng)。針對(duì)BMI>25kg/m2的孕婦，ー項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究比較了使用地諾前列酮、米索前列醇、宮頸球囊引產(chǎn)之間的差異。結(jié)果表明,引產(chǎn)到出生的問(wèn)隔時(shí)間沒(méi)有顯著差異陽(yáng)。另ー項(xiàng)單中心回顧性研究對(duì)564例BMI>30kg/m2的孕婦進(jìn)行引產(chǎn),比較米索前列醇和地諾前列酮的效果,ロ服或陰道使用米索前列醇組有較高的宮頸成熟成功率和較低的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)化?引產(chǎn)方法的選擇應(yīng)考慮引產(chǎn)前宮頸情況、子宮活動(dòng)和孕婦偏好等因素3】。2、引產(chǎn)失敗的預(yù)測(cè)因素最近發(fā)布的ー個(gè)預(yù)測(cè)模型顯示,孕前體重、BMI和分娩時(shí)孕婦的BMI是引產(chǎn)陰道分娩成功的7個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素中的3個(gè)如。肥胖孕婦中初產(chǎn)婦、孕婦年齡較大、孕期體重增加較多、BMI較高和引產(chǎn)時(shí)Bishop評(píng)分低已被證明是引產(chǎn)成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素口。最近專(zhuān)門(mén)針對(duì)肥胖孕婦開(kāi)發(fā)了一種預(yù)測(cè)模型,模型包括產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、身高、孕期體重增加、新生兒出生時(shí)體重、既往分娩史、糖尿病和高血壓史等の】。3、肥胖孕婦引產(chǎn)失敗的可能原因肥胖孕婦引產(chǎn)時(shí)，患者體型相對(duì)增大可能使促宮頸成熟劑以及催產(chǎn)素分布減少,產(chǎn)生類(lèi)似稀釋作用,導(dǎo)致組織對(duì)藥物的反應(yīng)降低,需要增加給藥劑量和持續(xù)時(shí)間［久ー項(xiàng)回顧性研究比較了313例Bishop評(píng)分<6的孕婦使用米索前列醇引產(chǎn)前后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的宮縮情況，結(jié)果表明,與BMI<30kg/m2孕婦相比,BMI>30kg/m2的孕婦在用藥前每小時(shí)平均宮縮次數(shù)較少（4±5vs.7±5）,在使用米索前列醇后的所有時(shí)間點(diǎn)宮縮次數(shù)增加（第1小時(shí)5±6vs.9±6第2小時(shí)9±9vs.15±9第3小時(shí)13±10vs.17±9P值均<0.001,第4小時(shí)14±9vs.20±10,P=0.001）阿。無(wú)論是否引產(chǎn),肥胖孕婦的活躍期可能時(shí)間更長(zhǎng),出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展異常;隨BMI的增加,分娩更慢［29しー項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)試驗(yàn)顯示,無(wú)論使用何種引產(chǎn)方法,肥胖孕婦引產(chǎn)距新生兒出生的中位時(shí)間增加（BMI>40kg/m2的孕婦:27小時(shí);BMI<30kg/ma的孕婦,22.y小時(shí)網(wǎng)）。ー項(xiàng)涉及4284例分娩的多中心回顧性研究表明與BMI