導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與控制

導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與控制一、導(dǎo)管相關(guān)性感染的概念和分類（一）導(dǎo)管相關(guān)性感染的概念導(dǎo)管相關(guān)性感染為插入各種血管導(dǎo)管后發(fā)生的感染，包括局部和全身感染，其中全身感染最嚴(yán)重，造成的死亡率約

12%

～

25%

。（二）導(dǎo)管相關(guān)感染的種類導(dǎo)管相關(guān)性感染分為全身感染和局部感染。全身感染又包括導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染

(catheter

relation

blood

streem

infection

，CRBSI)

、敗血性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎。局部感染包括穿刺口的局部感染和小室感染。（三）導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義（

CDC

，

2002

）指患者使用的中心靜脈導(dǎo)管留置

48

小時后發(fā)生感染的現(xiàn)象，經(jīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)出的微生物與患者外周血所分離出的微生物相同，并伴隨臨床癥狀，稱為導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。二、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染（一）靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危害據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計顯示，靜脈導(dǎo)管的感染占醫(yī)院感染的

13

％，僅次于尿路感染。

90

％的靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生于中心靜脈置管。導(dǎo)管相關(guān)性感染是院內(nèi)感染中花費最高的項目之一，增加了醫(yī)療成本，延長了患者住院天數(shù)。美國每年發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染大約有

80000

人次，

ICU

中

CRBSI

發(fā)生率的中位數(shù)為

1.8～5.2

人次

/1000

導(dǎo)管日，每年因為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染死亡的人數(shù)是

28000

人，每一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染花費大約

45000

美元，每年總共花費

2.3

億美元。（二）靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的分類及常見類型的診斷（美國

CDC

）1.

導(dǎo)管微生物定植：插管部位無臨床感染征象，而導(dǎo)管末端半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物≥

15CFU/

平板。2.

局部感染：穿刺部位

2CM

內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。3.

小室感染：完全植入式輸液工具（輸液港）表面的皮膚有紅腫、壞死，或包容皮下輸液港的軟組織腔室產(chǎn)生膿性分泌物。4.

隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部位大于2CM

、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、壓痛，伴有或不伴有全身感染的表現(xiàn)。5.

輸液相關(guān)的血液感染：輸液和經(jīng)其他部位靜脈抽取的血液分離出相同病原體，且無其他感染來源者。6.

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（

CRBSI

）：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和

/

或低血壓，而無明顯的其他感染來源；血流感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是

CRBSI

的間接證據(jù)。（三）

CRBSI

病原學(xué)診斷1.

導(dǎo)管管尖培養(yǎng)：接種方法

(

半定量培養(yǎng)

)

：取導(dǎo)管尖端

125px

，在血平板表面往返滾動一次，培養(yǎng)

24

小時，細(xì)菌菌數(shù)≥

15cfu/

平板即為陽性。2.

從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥100cfu/ml

，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的

4

～

10

倍；或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌為陽性。導(dǎo)管感染微生物來源：病人自身皮膚；靜脈輸液操作者雙手；輸液接口污染；遠(yuǎn)處感染血源性播散；輸入已污染液體。三、導(dǎo)管相關(guān)感染的原因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染的原因有：（

1

）長期住院；（

2

）長時間留置導(dǎo)管；（

3

）輸液連接口上高菌落數(shù)；（

3

）穿刺部位的高菌落數(shù)，如使用的敷料不當(dāng)，局部有血跡殘留等，都可以導(dǎo)致局部的高菌落數(shù)；（

4

）留置的部位：股靜脈比頸靜脈容易發(fā)生感染，頸靜脈又比鎖骨下靜脈更容易發(fā)生感染；（

5

）穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包、局部及導(dǎo)管殘留血跡都是容易導(dǎo)致感染的原因；（

6

）置管時的無菌屏障不足；（

7

）穿刺技術(shù)水平差，導(dǎo)致的創(chuàng)傷越大感染發(fā)生率就越高；（

8

）導(dǎo)管材質(zhì)、病人抵抗力等也是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因。四、導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防及控制（一）正確選擇導(dǎo)管并留置合適時間靜脈導(dǎo)管分為外周淺靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管。不同導(dǎo)管留置的時間是不同的，而且要根據(jù)病人輸注的藥物、病人的情況、療程選擇不同的靜脈導(dǎo)管，如果需要長期輸注刺激性強(qiáng)的藥物，可以留置外周置入的中心靜脈導(dǎo)管；如果輸液時間比較短，而且藥物的刺激性比較小，可以選擇套管針。（二）皮膚準(zhǔn)備如果局部毛發(fā)比較多，我們推薦要剪除而不用剃除的方式去除，因為剃除容易損傷病人的皮膚，引發(fā)局部的感染，容易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。皮膚的消毒要選用合格的皮膚消毒劑，要考慮它的有效濃度、適應(yīng)范圍和質(zhì)量。美國靜脈輸液協(xié)會（

INS

）及

CDC

，推薦使用的一些皮膚消毒劑包括

2%

的葡萄糖洗必太、碘伏、

70%

的酒精、

2%

的碘酊等。（三）科學(xué)洗手在為病人穿刺置管前后要進(jìn)行科學(xué)洗手，洗手的方法要采取七步洗手法，保證洗手的質(zhì)量。而且要嚴(yán)格把握洗手時機(jī)，在接觸病人前后要及時洗手，盡量不用多次用抹手巾。另外，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)南词忠哼M(jìn)行洗手。（四）留置中心靜脈導(dǎo)管的要求留置中心靜脈導(dǎo)管的要求有：嚴(yán)格無菌操作；提高穿刺水平，減少穿刺損傷；選擇可控制的環(huán)境下插管；使用最大的無菌屏障，要求穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、戴口罩、帽子、還要有大鋪巾；要選擇適當(dāng)?shù)牟骞芪稽c和導(dǎo)管種類，研究證明，

Teflon

、硅膠、聚亞胺酯等材質(zhì)的導(dǎo)管感染率較低；病人應(yīng)戴口罩或?qū)㈩^轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，防止病人呼吸或講話時污染穿刺點；使用無粉手套或用無菌鹽水沖洗凈無菌手套的滑石粉，避免滑石粉進(jìn)入血管，造成化學(xué)性靜脈炎；消毒及鋪巾結(jié)束后應(yīng)更換新的無菌手套；消除局部及導(dǎo)管殘留的血液；使用半透膜的透明敷料，便于觀察穿刺部位。（五）選擇合適的穿刺部位穿刺部位在下肢導(dǎo)致感染的機(jī)會大于上肢；成人的

CVC

最好放置于鎖骨下靜脈，避免頸靜脈或股靜脈置管；使用床邊超聲進(jìn)行

CVC

穿刺點定位可以減少機(jī)械性并發(fā)癥的機(jī)會。（六）及時更換輸液管道及接頭三通接頭不用時加蓋；間歇性給藥的輸液管超過

24

小時應(yīng)更換；連續(xù)給藥輸液管及附加裝置

72

小時更換；肝素帽使用

7

天、破損（包括

12

號針頭穿刺后）、摘下后需更換，正壓肝素帽抽血后更換；輸注

TPN

、脂肪乳時輸液管

24

小時更換；輸血或成分血每單位更換或每

4

小時更換輸血管；血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)

96

小時更換。在病情允許的情況下導(dǎo)管留置的時間越短越好，另外還要注意提高患者機(jī)體的抵抗力，注意觀察病人感染征兆，及時處理。必要時據(jù)醫(yī)囑全身應(yīng)用抗菌藥物。（七）管理和教育1.

建立專業(yè)的靜脈輸液隊伍對減少導(dǎo)管相關(guān)性感染、并發(fā)癥及成本有非常明顯的作用。2.

要加強(qiáng)人員培訓(xùn)、感染監(jiān)測和評價。感染率計算公式為：（靜脈輸液通路感染通路數(shù)

/

病人靜脈輸液總天數(shù)）×

1000

=

每

1000

個靜脈輸液日數(shù)中的感染通路數(shù)。3.

使用護(hù)理套餐：使用護(hù)理套餐也是減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的一個措施，有研究證實，使用導(dǎo)管照護(hù)套餐比分別使用各個導(dǎo)管護(hù)理措施更有效。（

1

）美國

CDC

預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染套餐包括：使用最大的防護(hù)屏障；用

CHG

消毒病人皮膚；選擇鎖骨下靜脈置管；需要時才更換導(dǎo)管；導(dǎo)管不用時盡快移除；置管和維護(hù)導(dǎo)管時做好手清潔；用透明敷料，滲血時用紗布；不以縫線固定導(dǎo)管；絕對遵從導(dǎo)管照護(hù)原則。（

2

）美國健康促進(jìn)委員會（

IHI

）中心靜脈導(dǎo)管的照護(hù)套餐包括：手衛(wèi)生；置管時使用最大無菌屏障；

2%CHG

作皮膚消毒劑，對

CHG

過敏者可選用皮膚消毒用碘伏