臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊(cè)

1、臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊(cè)本規(guī)范制作依據(jù)：臨床技術(shù)操作規(guī)范-麻醉學(xué)分冊(cè) 編著：中華醫(yī)學(xué)會(huì)請(qǐng)勿用于商業(yè)目的僅做臨床參考資料，用完請(qǐng)自行清除。目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 第一章臨床麻醉日常工作規(guī)范 1 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 第二章各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī) 5 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 第一節(jié)基礎(chǔ)麻醉 5 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 第二

2、節(jié)局部麻醉 6 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 第三節(jié)神經(jīng)阻滯 7 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 8 HYPERLINK l bookmark36 o Current Document 第五節(jié)硬膜外阻滯 10 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 第六節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外聯(lián)合阻滯 11 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 第七節(jié)全身麻醉 12 HYPERLINK l book

3、mark42 o Current Document 第八節(jié)氣管內(nèi)插管 15 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 第九節(jié)監(jiān)護(hù)性麻醉 17 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 第十節(jié)控制性降壓 18 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 第十一節(jié)控制性低溫 19 HYPERLINK l bookmark50 o Current Document 第三章有創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)操作規(guī)范 20 HYPERLINK l bookmark52 o Current Documen

4、t 第一節(jié)模動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范 20 HYPERLINK l bookmark54 o Current Document 第二節(jié)中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范 21 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document 第三節(jié) 放置Swan_Gan櫻浮導(dǎo)管技術(shù)操作規(guī)范 23 HYPERLINK l bookmark58 o Current Document 第四章麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范 24 HYPERLINK l bookmark60 o Current Document 第五章頸部手術(shù)的麻醉 25 HYPERLINK l bookmark62 o Curr

5、ent Document 第一節(jié)頸叢神經(jīng)阻滯 25 HYPERLINK l bookmark64 o Current Document 第二節(jié)全身麻醉 27 HYPERLINK l bookmark66 o Current Document 第六章開(kāi)胸手術(shù)麻醉操作規(guī)范 31 HYPERLINK l bookmark68 o Current Document 第一節(jié)單肺通氣技術(shù) 31 HYPERLINK l bookmark70 o Current Document 第二節(jié)開(kāi)胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 33 HYPERLINK l bookmark72 o Current Document 第三節(jié)肺切除手

6、術(shù)麻醉 34 HYPERLINK l bookmark74 o Current Document 第四節(jié)食管癌手術(shù)麻醉 34 HYPERLINK l bookmark76 o Current Document 第五節(jié)特殊疾病的手術(shù)麻醉 35 HYPERLINK l bookmark78 o Current Document 第七章心臟手術(shù)的麻醉 35 HYPERLINK l bookmark80 o Current Document 第一節(jié)心臟瓣膜病病人的麻醉 35 HYPERLINK l bookmark82 o Current Document 第二節(jié)慢性縮窄性心包炎的麻醉 37 HYPE

7、RLINK l bookmark84 o Current Document 第三節(jié)原發(fā)性心臟腫瘤外科的麻醉 37 HYPERLINK l bookmark86 o Current Document 第四節(jié)心臟急癥或外傷手術(shù)的麻醉 38 HYPERLINK l bookmark88 o Current Document 第五節(jié)先天性心臟病的麻醉 39 HYPERLINK l bookmark94 o Current Document 第八章腹、盆腔手術(shù)的麻醉 40 HYPERLINK l bookmark96 o Current Document 第九章骨科手術(shù)的麻醉 44第一節(jié)骨科手術(shù)的特點(diǎn)

8、44第二節(jié)骨科手術(shù)的常用麻醉方法 47第三節(jié)骨科手術(shù)的特殊麻醉技術(shù) 49第四節(jié)常見(jiàn)骨科手術(shù)的麻醉操作 51第五節(jié)特殊骨科手術(shù)的麻醉操作 53 HYPERLINK l bookmark98 o Current Document 第十章小兒麻醉臨床技術(shù)操作規(guī)范 54第一節(jié)面罩吸入麻醉 54第二節(jié)氣管插管術(shù) 54第三節(jié)喉罩的應(yīng)用 56第四節(jié)小兒硬膜外阻滯 56第五節(jié)舐管阻滯 58第六節(jié)周?chē)o脈血管的穿刺 59第七節(jié)中心靜脈置管 60第八節(jié)動(dòng)脈置管 61 HYPERLINK l bookmark100 o Current Document 第十一章老年人手術(shù)的麻醉 62 HYPERLINK l boo

9、kmark102 o Current Document 第十二章心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉 65第一節(jié)麻醉前評(píng)估 65第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備與用藥 67第三節(jié)麻醉原則與選擇 68第四節(jié)各類(lèi)心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的特點(diǎn) 69 HYPERLINK l bookmark104 o Current Document 第十三章合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉 72 HYPERLINK l bookmark106 o Current Document 第十四章合并糖尿病病人手術(shù)的麻醉 76 HYPERLINK l bookmark108 o Current Document 第十五章肝功能損害病人手術(shù)的麻醉 8

10、1第十八早嗜銘細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 85 HYPERLINK l bookmark112 o Current Document 第十七章休克病人手術(shù)的麻醉 87 HYPERLINK l bookmark114 o Current Document 第十八章凝血機(jī)制異常病人的麻醉 88第 1 章 臨床麻醉日常工作規(guī)范擇期手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備和麻醉前用藥(一)麻醉前訪(fǎng)視1 手術(shù)前 ld 麻醉科醫(yī)師必須到病房訪(fǎng)視手術(shù)病人 訪(fǎng)視的內(nèi)容包括如下幾方面。了解病人的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)。了解病人的現(xiàn)病史、既往史、麻醉手術(shù)史、家族史、藥物過(guò)敏史及煙酒嗜好等。有無(wú)并存疾病及其程度與治療情況。查閱術(shù)前有關(guān)檢查資料，并

11、進(jìn)行必要的體格檢查。評(píng)估病人對(duì)手術(shù)麻醉的耐受能力。檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，還需要進(jìn)行哪些必要的準(zhǔn)備。() 詢(xún)問(wèn)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的理解和(或)顧慮，聽(tīng)取和解答病人提出的有關(guān)問(wèn)題，消除病人的思想顧慮和焦慮心情，并簽署麻醉知情同意書(shū)。(8)對(duì)于危重或疑難病例應(yīng)進(jìn)行麻醉前討論。2 閱讀病歷根據(jù)臨床診斷和病史記錄初步了解和評(píng)估病人的病情。根據(jù)病情制定對(duì)病人重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和檢查的計(jì)劃。查閱與麻醉有關(guān)的化驗(yàn)及檢查是否完備。訪(fǎng)視和檢查詢(xún)問(wèn)手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過(guò)敏史及藥物治療情況，并存疾病的嚴(yán)重程度及治療情況，平時(shí)體力活動(dòng)能力及目前的變化。以關(guān)心和鼓勵(lì)的方法消除病人的思想顧慮和焦慮心情，必要時(shí)可酌情將麻醉方法、 術(shù)

12、中可能發(fā)生的不適感及應(yīng)該配合的情況，向病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕忉?。以適當(dāng)?shù)姆绞较虿∪嘶蚱溆H屬介紹麻醉方法的選擇、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外、藥物不良反應(yīng)等，耐心聽(tīng)取和解答病人提出的問(wèn)題，以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授權(quán)的親屬簽署麻醉知情同意書(shū)。觀(guān)察病人的體型、組織結(jié)構(gòu)，測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率，聽(tīng)診心律及上肺呼吸音。重點(diǎn)檢查心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對(duì)并存病的嚴(yán)重程度進(jìn)行檢查和評(píng)估。根據(jù)所選擇的麻醉方法進(jìn)行特殊檢查，如椎管內(nèi)阻滯麻醉應(yīng)檢查脊柱情況， 必要時(shí)應(yīng)拍攝脊柱 X 線(xiàn)片。全身麻醉應(yīng)檢查有無(wú)義齒、齲齒或牙齒松動(dòng)，張口程度，頭頸活動(dòng)度等，以判斷氣管內(nèi)插管的難易程度。4 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

13、估麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致， 手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性增加， 而有時(shí)手術(shù)并不復(fù)雜， 但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來(lái)許多困難。 為了提高麻醉的安全性，應(yīng)根據(jù)訪(fǎng)視和檢查結(jié)果，對(duì)病人的病情和其對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受能力做出全面評(píng)估。美國(guó)麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)將病情分為5級(jí)(表1-1 ),有重要參考價(jià)值。表1-1 ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期病死率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病死率(%I體格健康，行f手術(shù)n除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全m并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作w并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅V無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24h的瀕死病人注；*.急癥病例注“急”或

14、E,表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加(i)i-n級(jí)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險(xiǎn)性較小。(2)出級(jí)病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力陣低，風(fēng)險(xiǎn)性較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚能耐受麻醉。(3) IV級(jí)病人因器官功能代償不全，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期的病死率仍很高。(4)V 級(jí)病人為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。圍手術(shù)期的死亡率與ASA分級(jí)的關(guān)系密切。(二)常規(guī)檢查項(xiàng)目.血、尿、便常規(guī)。.血型，凝血參數(shù)。.血生化檢查，包括肝功能、腎功能、脂肪代謝功能、電解質(zhì)、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原等。.心電圖、胸部 X線(xiàn)片，疑有呼吸道梗阻者應(yīng)攝頸部正、

15、側(cè)位 X線(xiàn)片。.年齡60歲或長(zhǎng)期吸煙者檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?開(kāi)胸手術(shù)、慢性阻塞性肺病 (COPD溝上腹部手術(shù)者，檢查肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?(三)糾正或改善病理生理狀態(tài).改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)使血紅蛋白高于80g/L ,血漿清蛋白高于 30g/L ,血小板高于 8X 109/L。.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。.有并存疾病者，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)其嚴(yán)重程度做出評(píng)價(jià)，并做相應(yīng)的麻醉前準(zhǔn)備。.合并心臟病者，應(yīng)重視心臟功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者，應(yīng) 以洋地黃類(lèi)藥物治療；術(shù)前以洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。.長(zhǎng)期服用3受體阻滯藥治療心絞痛、心律失常和高血壓者

16、，術(shù)前應(yīng)持續(xù)服用至術(shù)日晨，術(shù)后及時(shí)恢復(fù)服用。.合并高血壓者，應(yīng)經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療控制血壓至穩(wěn)定，收縮壓低于24. 0kPa(180mmHg)舒張壓低于13. 3kPa(l00mmHg)較為安全。在選擇抗高血壓藥時(shí)，應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制藥， 以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。其他降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當(dāng)天，避免因停藥而發(fā)生 血壓劇烈波動(dòng)。.合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)停止吸煙至少 2周，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；行霧化吸入和胸部物理治療以促進(jìn)排痰；應(yīng)用有效抗生素35d以控制急、慢性肺部感染。.合并糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于8. 3mmol/L,尿糖低于(+),尿酮體陰性。急診伴酮癥酸

17、中毒者，應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù)；如須立即手術(shù)者，雖然可在手 術(shù)過(guò)程中補(bǔ)充胰島素、輸液并糾正酸中毒，但麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加。(四)胃腸道的準(zhǔn)備.應(yīng)常規(guī)排空胃，以免發(fā)生反流、嘔吐或誤吸，及由此導(dǎo)致的窒息和吸人性肺炎。.成人術(shù)前應(yīng)禁食 6h,禁飲4h。3 .小于6個(gè)月的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4h,禁水2h; 6個(gè)月到3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食 （奶）6h, 禁水3h,大于3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶） 8h,禁水3h。（五）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備.麻醉前必須準(zhǔn)備和檢查麻醉和監(jiān)測(cè)設(shè)備、麻醉用具及藥品。.無(wú)論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)和急救藥品。.麻醉期間必須監(jiān)測(cè)病人的生命體征。麻醉實(shí)施前對(duì)

18、已準(zhǔn)備好的設(shè)備、用具和藥品等，應(yīng)再一次檢查和核對(duì)。術(shù)中所用藥品（包括口頭醫(yī)囑）必須經(jīng)過(guò)兩人核對(duì)后方可使用。（六）麻醉前應(yīng)做的準(zhǔn)備.核對(duì)手術(shù)病人的姓名、住院號(hào)、床號(hào)、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱(chēng)等。檢查麻醉前用藥是否使用，是否按要求禁食，核對(duì)血型及備血情況。.麻醉時(shí)檢查義齒是否已取下，活動(dòng)牙齒應(yīng)通知病人及時(shí)處理。.檢查麻醉機(jī)、監(jiān)測(cè)儀、麻醉用具、氧氣、笑氣和吸引器等；核對(duì)所準(zhǔn)備的藥名、劑量，并在 注射器上標(biāo)識(shí)清楚。.測(cè)血壓、心率、呼吸頻率，監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2）,并作為基礎(chǔ)值記錄在麻醉（七）麻醉前用藥.麻醉前用藥應(yīng)由麻醉科醫(yī)師根據(jù)需要開(kāi)醫(yī)囑，由病房護(hù)士執(zhí)行；急診或特殊病人可由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行。

19、.根據(jù)麻醉方法和病情選擇藥物種類(lèi)、用量、給藥途徑和時(shí)間；一般在麻醉前3060min肌內(nèi)注射，急診或特殊病人可于麻醉前1530min靜脈注射。常用藥物及用量可參考表1-2。表1-2常用麻醉前用藥藥 名成人用量（mg）小兒用量（mg/kg） 用 法安定類(lèi)藥地西泮 570肌注咪達(dá)陛侖 36肌注催眠鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥鈉10020024肌注麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡 510皮下或脫注哌替咤 25501肌注抗膽堿藥阿托品皮下注射東蔑苦堿肌注二、麻醉選擇的基本原則麻醉選擇主要指麻醉方法、麻醉藥物、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和方法等的選擇。麻醉的選擇主要由麻醉科醫(yī) 師來(lái)進(jìn)行，如果外科醫(yī)師或病人有特殊要求，可與麻醉科醫(yī)師協(xié)商，但麻醉科醫(yī)師有決

20、定權(quán)。在保 證手術(shù)病人安全的前提下，應(yīng)選擇對(duì)病人生理擾亂輕，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松完善，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥 少，能滿(mǎn)足手術(shù)操作要求的麻醉方法和藥物。但任何麻醉方法都有一定比例的失敗率，為了保證手 術(shù)治療的順利進(jìn)行，允許在手術(shù)期間更改麻醉方法。 根據(jù)病情來(lái)選擇麻醉。 病人的年齡、 主要器官的功能狀態(tài)、 原發(fā)病對(duì)生理的影響程度是決定該病人對(duì)麻醉耐受能力的主要因素。 根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和要求來(lái)選擇麻醉。 麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致， 手術(shù)復(fù) 雜可使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性增加，而有時(shí)手術(shù)并不復(fù)雜，但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來(lái)許多困難。根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉。如頸部或胸壁手術(shù)，可選局部浸潤(rùn)麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉加

21、強(qiáng)化、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、硬膜外阻滯或氣管內(nèi)全麻。胸內(nèi)手術(shù)一般都在氣管內(nèi)全麻下進(jìn)行；全肺切除術(shù)、支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺、膿胸及一側(cè)肺有出血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等，應(yīng)選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻；為了便于胸內(nèi)手術(shù)的操作，食管手術(shù)及肺葉切除術(shù)也可選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻。腹部及盆腔手術(shù)可選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻） 、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯、全麻或硬膜外阻滯加全麻。根據(jù)技術(shù)條件選擇麻醉方法。在自己能夠勝任的情況下，選擇安全性最大、操作最熟練、最有把握的麻醉方法。各種麻醉方法都有一定的失敗率，因此，應(yīng)允許在麻醉期間根據(jù)具體情況更改麻醉方法。三、麻醉期間的觀(guān)察、監(jiān)測(cè)和記錄（一）

22、觀(guān)察 只要是需要專(zhuān)職麻醉科醫(yī)師施行的麻醉， 都必須由專(zhuān)職人員實(shí)施并在現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察， 不得擅離職守。主要任務(wù)是觀(guān)察病人的生命體征，結(jié)合必要的監(jiān)測(cè)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極處理麻醉期間出現(xiàn)的異常變化，以保證手術(shù)病人的生命安全。保持自主呼吸的病人，觀(guān)察病人的呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型（胸式或腹式呼吸） ，呼吸幅度及頻率，口唇黏膜、皮膚及術(shù)野血液的顏色，以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。全麻病人在氣管內(nèi)插管后，應(yīng)聽(tīng)雙側(cè)肺呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。（二）監(jiān)測(cè)是指采用特殊儀器或設(shè)備來(lái)測(cè)定病人的某些生理參數(shù)。應(yīng)根據(jù)病情需要、手術(shù)方式及其風(fēng)險(xiǎn)性的大小和具體條件，選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)方法。常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為；血壓（無(wú)創(chuàng)性）

23、 、心電圖（心率和心律） 、呼吸頻率和Sp02。 病情較重或手術(shù)較大者， 除監(jiān)測(cè)上述參數(shù)外， 可選擇監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈測(cè)壓、 中心靜脈壓 （CVP）、 尿量和體溫。.對(duì)于危重病人或風(fēng)險(xiǎn)性太的手術(shù)，除監(jiān)測(cè)上述參數(shù)外，可選擇監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP和心排血量（co）,井計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。.全麻病人應(yīng)監(jiān)測(cè)潮氣量和呼吸頻率、每分鐘通氣量（MV）或呼氣末CO2濃度（ETCO2）,以保證病人的通氣功能正常。并設(shè)置氣道壓和通氣量的報(bào)警界限，以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的意外脫離。.有條件者可選擇進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)吸人氧濃度 （FIO2）、ETCO2麻醉氣體濃度和肌肉 松弛程度等參數(shù)。（三）麻醉記錄凡

24、是需要專(zhuān)職麻醉科醫(yī)師實(shí)施麻醉者，都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。麻醉記錄單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，記錄必須完整。麻醉記錄的內(nèi)容主要包括：病人的一般資料、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方法等。麻醉期間（包括入手術(shù)室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)期及維持期、手術(shù)及麻醉結(jié)束時(shí)）每間隔510ml記錄1次血壓、脈搏、SpO2和呼吸頻率，必要時(shí)記錄體溫。記錄麻醉期間用藥 （包括麻醉前、 麻醉誘導(dǎo)期用藥及維持期用藥， 各種拮抗藥和特殊用藥等）的藥名、劑量、用藥途徑和時(shí)間。麻醉期間輸液、輸血及輸注的其他特殊體液的名稱(chēng)、用量及起止時(shí)間。椎管內(nèi)麻醉的穿刺部位、 方法及阻滯平面范圍； 全麻氣管內(nèi)插管的途徑、 導(dǎo)管類(lèi)型 (如單腔管、雙腔管、喉罩等)和號(hào)碼。主要監(jiān)測(cè)方法、手

25、術(shù)體位、重要手術(shù)操作步驟及其他重要事件。麻醉結(jié)束后，填寫(xiě)主要麻醉藥總量，術(shù)中輸液、輸血量，失血量、引流液量及尿量等。四、手術(shù)結(jié)束后病人的轉(zhuǎn)運(yùn) 手術(shù)和麻醉雖然結(jié)束了， 但手術(shù)及麻醉對(duì)病人的生理影響并未完全消除， 病人的各種保護(hù)性反射仍未完全消失，潛在的危險(xiǎn)仍然存在。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，至少應(yīng)有麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師和衛(wèi)生員各一人共同護(hù)送。麻醉科醫(yī)師應(yīng)位于病人的頭部，負(fù)責(zé)觀(guān)察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理緊急情況。一般病人手術(shù)后應(yīng)等待病情穩(wěn)定后才能離開(kāi)手術(shù)室，包括病人神志恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能自主保持呼吸道通暢，自主呼吸(吸人空氣)時(shí)能維持SPO2在90姒上。接受各種阻滯麻醉，并保持神志清醒者，轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)維持

26、靜脈輸液通路通暢；接受全麻者，轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)維持靜脈輸液通路通暢，并攜帶口咽通氣道和簡(jiǎn)易呼吸器。危重病人應(yīng)在有效治療措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、輸液、應(yīng)用血管活性藥物等，維持血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能穩(wěn)定后，才能轉(zhuǎn)送往重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU) 進(jìn)一步治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，除維持手術(shù)期間的有效治療外，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、 Sp02,并應(yīng)準(zhǔn)備必要的急救措施。五、麻醉后隨訪(fǎng) 在術(shù)后24h 內(nèi)應(yīng)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行隨訪(fǎng)， 并將隨訪(fǎng)結(jié)果記入病程日志或病案內(nèi)的麻醉記錄單上。主要了解麻醉后恢復(fù)情況，及有無(wú)與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。有麻醉并發(fā)癥者，應(yīng)繼續(xù)隨訪(fǎng)，并參加有關(guān)的討論和處理。第2章 各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)第一節(jié) 基礎(chǔ)麻醉

27、麻醉前使病人進(jìn)入類(lèi)似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉操作，這種麻醉前的處理稱(chēng)為基礎(chǔ)麻醉?；A(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是，前者必須產(chǎn)生神志消失的效果，而后者則以不使病人神志消失為原則?！具m應(yīng)證】需要手術(shù)而又難以合作的兒童。精神非常緊張、不能自控的病人。因各種原因而失去自控能力者。【基本操作原則】- 基礎(chǔ)麻醉必須由麻醉科醫(yī)師實(shí)施，并有麻醉記錄。基礎(chǔ)麻醉可在病人進(jìn)入手術(shù)室前或在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。注藥后應(yīng)密切觀(guān)察病人的生命體征，維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行其他有創(chuàng)性操作或麻醉操作時(shí)，應(yīng)有麻醉科醫(yī)師觀(guān)察病人?！境Ｓ盟幬铩?硫噴妥鈉2%液，1020mg/kg ,深部肌內(nèi)注射。嚴(yán)禁在皮下、動(dòng)脈內(nèi)及神經(jīng)部位

28、注藥。.氯胺酮35mg/kg,肌內(nèi)注射。以上藥物多用于兒童。.咪達(dá)詠侖常用于成人，0. 07kg,肌內(nèi)注射。如進(jìn)人手術(shù)室，0. 010. 03mg/kg ,靜脈注射。第二節(jié) 局部麻醉利用藥物阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的功能，使麻醉作用局限于軀體某一部分稱(chēng)為局部麻醉。一、局部麻醉的一般原則 局部麻醉一般由手術(shù)者實(shí)施。 因此， 術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反應(yīng)， 并具有處理意外事件的能力。麻醉前病人應(yīng)禁食8h 、禁飲4h 以上。對(duì)于不能合作而又必須行局部麻醉者，可在基礎(chǔ)麻醉下施行。麻醉前應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人對(duì)局麻藥有無(wú)不良反應(yīng)，并根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧?。用藥前?yīng)經(jīng)至少有兩人對(duì)藥物名稱(chēng)和濃度進(jìn)行核對(duì)

29、。麻醉應(yīng)完善，完全阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路以達(dá)到無(wú)痛和避免疼痛刺激引起的全身反應(yīng)。麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用（一）表面麻醉局麻藥直接與黏膜接觸后，穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用。【適應(yīng)證】眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位應(yīng)選擇不同藥物濃度，如角膜選用較低濃度的藥物?！窘o藥方法】用噴霧器噴于黏膜表面； 以棉球涂抹在黏膜表面； 以棉球或紗條填充。 為達(dá)到完善的麻醉作用，須多次給藥，一般 23次，每次相隔5min左右?！境Ｓ盟幬铩?%4%RJ多卡因，1獷2%T卡因。【不良反應(yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過(guò)敏反應(yīng)等。（

30、二）局部浸潤(rùn)麻醉 將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到局部麻醉作用。【適應(yīng)證】 體表手術(shù)和介入性檢查的麻醉等?！窘勺C】局部感染，惡性腫瘤?！静僮鞣椒ā? 個(gè)皮丘，沿手術(shù)切“一針技術(shù)”，即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘，再?gòu)钠で疬吘夁M(jìn)針注藥形成第“分層注藥”， 即浸潤(rùn)一層切開(kāi)一層， 以達(dá)到完善麻醉的目的。 每次注藥前應(yīng)回吸，以免血管內(nèi)注藥?！境Ｓ盟幬铩? %普魯卡因或0. 5%利多卡因?！静涣挤磻?yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過(guò)敏反應(yīng)等。第三節(jié) 神經(jīng)阻滯將局麻藥注射于神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)的周?chē)?，阻滯其傳?dǎo)沖動(dòng)，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。一、頸神經(jīng)叢阻滯【適應(yīng)證】頸部手術(shù)的麻醉，頸

31、部腫瘤或神經(jīng)性疼痛治療?！窘勺C】呼吸道梗阻，不能合作者?！静僮鞣椒ā坎∪搜雠P，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)并向后仰，常規(guī)皮膚消毒。 頸淺叢阻滯。 在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)做一皮丘， 與皮膚平面垂直進(jìn)針達(dá)筋膜處， 回吸無(wú)血液 即注入局麻藥510ml。 頸深叢阻滯。 現(xiàn)多采用改良頸深叢阻滯法。 于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)， 與皮膚平面垂直方向進(jìn)針，當(dāng)穿刺針達(dá)頸3或頸4橫突后，將針稍后退離開(kāi)骨質(zhì)并回吸無(wú)腦脊液或血液后，注入局麻藥58ml,即將該側(cè)的頸深叢阻滯?！静l(fā)癥】頸交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致霍納綜合征。喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯有引起呼吸功能障礙的危險(xiǎn)。3局麻藥毒性反應(yīng)。4誤人蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。局部出血和血腫形成。二、臂

32、神經(jīng)叢阻滯( 一)肌間溝阻滯法【適應(yīng)證】肩部和上肢手術(shù)，但對(duì)前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差?！静僮鞣椒ā坎∪搜雠P，前臂下垂，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。在環(huán)狀軟骨(頸6)水平，胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即為肌間溝。穿刺針向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確?；匚鼰o(wú)腦脊液或血液即注入局麻藥1525m1(含腎上腺素5ug/m1)?！静l(fā)癥】蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，局部血腫等。(二)鎖骨上阻滯法【適應(yīng)證】上臂、前臂及手掌部手術(shù)?！静僮鞣椒ā坎∪搜雠P，雙臂靠身體平放，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊一小枕。常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾。在鎖骨中點(diǎn)上緣1處

33、進(jìn)針，并向內(nèi)、后、下方緩慢推進(jìn)。當(dāng)觸及第 1肋骨或出現(xiàn)異感時(shí)。證明定位正確。固定穿刺針，回吸無(wú)血液后注入局麻藥2030m1(含腎上腺素5ug/ml)?！静l(fā)癥】氣胸、血胸、局部血腫等。(三)腋路阻滯法【適應(yīng)證】上肢手術(shù)，尤以前臂和手掌部位手術(shù)最佳。【操作方法】病人仰臥，上臂外展90 ，前臂屈曲90，充分暴露腋窩。常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾。在腋窩觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，將穿刺針緊靠動(dòng)脈上方向內(nèi)、下方刺入。當(dāng)針穿破筋膜時(shí)有落空感，針體可隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，并可出現(xiàn)上肢異感，說(shuō)明針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)。固定穿刺針，回吸無(wú)血液后注入局麻藥2040m1(含腎上腺素5ug/m1)?！静l(fā)癥】血腫，局麻藥毒性反應(yīng)。第

34、四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習(xí)稱(chēng)脊椎麻醉(spina1 anesthesia) ，簡(jiǎn)稱(chēng)脊麻或腰麻?！具m應(yīng)證】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門(mén)及會(huì)陰部位的手術(shù)?！窘勺C】中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。脊柱疾病，如脊椎嚴(yán)重畸形、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。各種原因引起的休克。不能合作的小兒、精神病病人。合并有嚴(yán)重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒ā矿w位 側(cè)臥位為最常用體位；坐位一般用于鞍麻；俯臥位較少用，偶爾用于俯臥位腰椎手術(shù)。穿刺部位成

35、人應(yīng)在腰2 以下的腰椎間隙，兒童在腰3 以下的腰椎間隙。穿刺方法皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M(jìn)。依次穿過(guò)皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。旁正中穿刺法。穿刺針自距中線(xiàn)1 5cm近尾側(cè)處剌入，然后穿刺針對(duì)準(zhǔn)中線(xiàn)稍向頭側(cè)推進(jìn)。 穿刺針只穿過(guò)部分棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。(4)穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入。【常用藥物】表21為推薦常用藥物的配方，可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和病情

36、選用。表2-1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用藥物藥 名比重藥物配制方法常用劑量(mg)普魯卡因(procaine)重輕150mg+西脊液或生理鹽水 3ml - 5稀液150mg+1射用水10ml 一麻液75 150丁卡因(dicaine)重輕l%丁卡因 lrnl10%O萄糖 Iml3麻黃堿Iml1%T卡因1ml+注射用 水l0ml 一溶液6 10812布比卡因(bupivacaine)重輕%比卡因2ml+10%葡萄糖Iml以注射用水配成%麻液6 l58 15【并發(fā)癥】.低血壓原因：麻醉平面過(guò)高(超過(guò)胸4),交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴(kuò)張，回心血量減少。處理：局部浸潤(rùn)時(shí)局麻藥中加入麻黃堿1530ms穿刺前或蛛網(wǎng)

37、膜下隙注藥后，立即開(kāi)放靜脈，快速輸液 200300ml,必要時(shí)也可經(jīng)靜脈用血管收縮藥。.惡心、嘔吐原因：麻醉平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制，一過(guò)性腦缺氧。麻醉藥 不純或其他原因引起的化學(xué)性刺激。處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升，面罩吸氧。,頭痛原因：腦脊液漏出引起的顱內(nèi)低壓，化學(xué)性刺激等。處理：采用細(xì)針或筆尖狀穿刺針穿刺，硬膜外注入5%t萄糖溶液1025ml,輸液以增加腦脊液的生成量，對(duì)癥治療(包括平臥、針灸及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥)。.尿潴留原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過(guò)度脹滿(mǎn)，手術(shù)刺激，不習(xí)慣臥位排尿。處理；去除手術(shù)刺激，改變排尿體位。較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生

38、膀胱無(wú)力。針灸治療。發(fā)生膀胱無(wú)力時(shí)，可放留置導(dǎo)尿管進(jìn)行潮式引流，約拔除導(dǎo)尿管。腰、背痛可能與局部損傷有關(guān)，主要是對(duì)癥處理。l 周后膀胱收縮功能恢復(fù)再第五節(jié) 硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙 (硬膜外腔) ， 使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法， 稱(chēng)為硬膜外阻滯，又稱(chēng)硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種，一般都用連續(xù)法?！具m應(yīng)證】常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成。術(shù)后鎮(zhèn)痛?！窘勺C】不能合作者。穿刺部位有感染者。有嚴(yán)重凝血功能障礙，或正在進(jìn)行抗凝治療者。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。嚴(yán)重低血容量及休克者。【操作方法】病人體位

39、常取側(cè)臥位。 正中穿刺法 (直入法) 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤(rùn)麻醉后， 以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺人皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進(jìn)。當(dāng)針尖穿過(guò)黃韌帶時(shí)，有阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。以注射器回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明穿刺成功。旁正中穿刺法 以選定椎間隙旁開(kāi)1. 5cm 為進(jìn)針點(diǎn)。局麻后以導(dǎo)針穿透皮膚，穿刺針沿導(dǎo)針孔向中線(xiàn)30 45角推進(jìn)。穿過(guò)棘間韌帶及黃韌帶時(shí)，阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明硬膜外穿刺成功。 置管 置管前檢查導(dǎo)管是否通暢， 是否有裂痕或殘缺。 經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔， 導(dǎo) 管穿

40、過(guò)針口 35cm時(shí)，一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長(zhǎng)度以34 cm為宜。骶管阻滯穿刺方法經(jīng)骶骨孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經(jīng)的方法稱(chēng)骶管阻滯。 適用于肛門(mén)、 直腸、 會(huì)陰部的手術(shù)。病人取俯臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨頂端上方34cm處有一凹陷點(diǎn)，即為骶骨孔。該點(diǎn)的兩旁為骶角，與左、右髂后上棘形成等邊三角形。在骶骨孔行局部浸潤(rùn)后，將穿刺針與皮膚成75 角刺入，當(dāng)穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時(shí)有明顯落空感，再將穿刺針改為20。30。角向前推進(jìn)，即可進(jìn)入舐管。注射器回吸無(wú)血液或腦脊液、注氣無(wú)阻力后，將局麻藥注入?！境Ｓ盟幬铩?常用局麻藥表 2-2 硬膜外阻滯常用藥物藥 物

41、 濃度 (%). 次 最大劑量 (mg) 潛伏期 (min) TOC o 1-5 h z 氯普魯卡因2 3150 900515丁卡因 0. 251501020利多卡因 12150500515布比卡因 0. 751001020夢(mèng)哌卡因 0. 50. 7510015051 52 、注藥方法試驗(yàn)劑量：應(yīng)常規(guī)注人“t僉劑量”，一般為2崎1J多卡因25ml。注藥5 min后，未出現(xiàn)腰麻癥狀，且在相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺(jué)減退，表明導(dǎo)管位置正確。追加劑量：連續(xù)法在注入試驗(yàn)劑量5min 后，并已靜脈輸液，方可注入追加量。追加量的大小因人而異，一般為試驗(yàn)劑量的23倍。注藥后應(yīng)密切觀(guān)察生命體征。維持量：維持量為初量(試驗(yàn)

42、量與追加量之和)的 1/2 - 2/3。【并發(fā)癥】 穿破蛛網(wǎng)膜可于上一椎間隙重新穿刺， 向上置管。 但硬膜外用藥應(yīng)減量， 且有發(fā)生腰麻的可能，應(yīng)密切觀(guān)察。以改全麻為安全。局麻藥毒性反應(yīng)在注藥過(guò)程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀，多系血管內(nèi)注藥，應(yīng)立即停止注藥，并將導(dǎo)管退離血管，必要時(shí)改全麻。 脊髓損傷 穿刺針觸及脊髓時(shí)， 病人肢體有電擊樣異感。 輕者數(shù)分鐘消失， 可繼續(xù)進(jìn)行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄硬膜外阻滯麻醉，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3d,可能減輕并發(fā)癥的程度。 全脊椎麻醉大量局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙， 全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯， 稱(chēng)為全脊椎麻醉。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動(dòng)

43、過(guò)緩、血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)驟停。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即進(jìn)行人工呼吸，常可避免發(fā)生嚴(yán)重后果。應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用“試驗(yàn)劑量”。導(dǎo)管折斷 斷端留在硬膜外隙者，若無(wú)癥狀，不必強(qiáng)求手術(shù)取出，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)。強(qiáng)調(diào)檢查導(dǎo)管質(zhì)量，對(duì)于拔管困難者，可將導(dǎo)管端按無(wú)菌要求保存好帶回病房，13d再拔管。感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見(jiàn)，要及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。硬膜外血腫 穿刺和置導(dǎo)可能損傷硬膜外的血導(dǎo)而引起出血，但一般都不致引起嚴(yán)重后果。但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意下肢運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者，應(yīng)盡早確診，于24h 內(nèi)手術(shù)者，多可恢復(fù)神經(jīng)功能。第六節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下

44、腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯是兩種阻滯方法的聯(lián)合應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿(mǎn)足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉的需要；局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低；留置硬膜外導(dǎo)導(dǎo)可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛?！具m應(yīng)證和禁忌證】與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同?！静僮鞣椒ā坎∪梭w住常取側(cè)臥位。穿刺和注藥方法皮膚消毒后鋪消毒洞巾。 確定穿刺點(diǎn)， 并于皮膚、 棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻 醉。一點(diǎn)法。穿刺點(diǎn)在腰2 、 3 或以下的椎間隙。先進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長(zhǎng)腰麻針(24G, 120mm羥硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩緩?fù)七M(jìn)直至有硬脊膜突破感。拔除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯，見(jiàn)有清亮腦脊液流出， 即可將配好的蛛網(wǎng)膜

45、下腔阻滯藥注入蛛網(wǎng)膜下隙。 退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后，再按硬膜外阻滯方法將硬膜外導(dǎo)導(dǎo)置人硬膜外隙。退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導(dǎo)導(dǎo)后，囑病人仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。兩點(diǎn)法。 根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐厅c(diǎn)， 先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)導(dǎo)備用。 然 后在腰 2 、 3 或以下椎間隙用筆尖式細(xì)脊麻針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)間上不能滿(mǎn)足手術(shù)要求時(shí)，可應(yīng)用硬膜外阻滯來(lái)維持麻醉。硬膜外注藥方法注藥前測(cè)試麻醉平面并記錄。先注入“試驗(yàn)劑量” 1.6%利多卡因35ml,

46、5l0min再測(cè)麻醉平面。如果麻醉平面異常超過(guò)第1 次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面， 且循環(huán)明顯波動(dòng)， 導(dǎo)管有可能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥。如果麻醉平面能滿(mǎn)足手術(shù)要求，但未超過(guò)第1 次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，說(shuō)明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過(guò)常規(guī)量的 2/3 。每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸，以警惕硬膜外導(dǎo)管誤人蛛網(wǎng)膜下隙?！咀⒁馐马?xiàng)】一點(diǎn)法穿刺是先注蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，后置硬膜外管。在置管時(shí)，尤其是置管困難時(shí)，應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)師觀(guān)察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對(duì)生理的影響，以免發(fā)生意外。 當(dāng)啟用硬膜外麻醉時(shí)， 必須注射“試驗(yàn)劑量”以排除

47、硬膜外導(dǎo)管意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。因?yàn)閷?duì)硬膜外注藥是否能漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭(zhēng)議。因此，每次注藥的量應(yīng)小于常規(guī)用量。注藥后應(yīng)密切觀(guān)察呼吸和循環(huán)的變化，直到穩(wěn)定。第七節(jié) 全身麻醉全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱(chēng)為全身麻醉。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)一、全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管這一階段，稱(chēng)為全身麻醉誘導(dǎo)期。1 。全麻誘導(dǎo)前的準(zhǔn)備核對(duì)病人的姓名、年齡、病房、疾病和手術(shù)

48、名稱(chēng)。詢(xún)問(wèn)病人是否進(jìn)食、取下義齒等。接好麻醉機(jī)的電源、氣源，并檢查麻醉機(jī)及呼吸器功能是否正常。檢查氣管插管用具，包括面罩、口咽通氣道、喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、牙墊、吸引器及吸痰管等。連接血壓計(jì)、心電圖和 Sp02,并測(cè)定血壓和心率的基礎(chǔ)值。開(kāi)放靜脈輸液通路，開(kāi)放胃腸減壓管。全麻誘導(dǎo)方法吸人誘導(dǎo)法：除應(yīng)用于小兒外， 現(xiàn)很少使用， 有時(shí)以面罩吸人誘導(dǎo)。 將麻醉面罩扣于病人口鼻部，開(kāi)啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識(shí)消失并進(jìn)入麻醉狀態(tài)。靜脈誘導(dǎo)法：先以面罩吸人純氧23min;將選擇的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)、循環(huán)和呼吸的變化；待病人神志消失后再注入肌松藥；病人的呼吸受

49、抑制或停止時(shí)，應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸；然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。插管成功后立即與麻醉機(jī)相連接，進(jìn)行機(jī)械通氣。二、全身麻醉的維持全身麻醉的維持期的主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M(mǎn)足手術(shù)的要求，消除各種不良反射，調(diào)控病人的生理功能以保證循環(huán)和呼吸等功能的穩(wěn)定。1 吸入麻醉藥維持經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸人麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取Ｄ壳芭R床上常將 N2OO2揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉。 N2O的吸人濃度應(yīng)低于70%揮發(fā)性麻醉藥的吸人濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，需要肌肉松弛時(shí)可加用肌松藥。吸入N2O時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸人氧濃度或脈搏氧飽和度 (Sp02),吸入氧濃度不低于30%麻醉結(jié)束停止吸人N20后，應(yīng)吸入純氧5l0m

50、in。揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專(zhuān)用蒸發(fā)器以控制其吸人濃度。有條件者可監(jiān)測(cè)吸人麻醉藥濃度。 靜脈麻醉藥維持 經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?靜脈給藥方法有單次、 分次和連續(xù)注入 法 3 種，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同靜脈全麻藥的藥理特性來(lái)選擇給藥方法。單一的靜脈全麻藥僅適用于全身麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對(duì)復(fù)雜或時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身麻醉。復(fù)合麻醉維持是指兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用， 也稱(chēng)平衡麻醉， 麻醉藥彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短， 以達(dá)到最佳 臨床麻醉效果。根據(jù)給藥的途徑不同，復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜- 吸復(fù)合麻醉。全靜脈復(fù)合麻醉是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用短效靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥復(fù)合應(yīng)用，

51、以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。靜- 吸復(fù)合麻醉是在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用靜脈注藥和吸人麻醉藥維持麻醉的穩(wěn)定。三、全麻中肌松藥的應(yīng)用1 適應(yīng)證全麻氣管內(nèi)插管。全麻期間維持肌肉松弛。消除機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗。2 注意事項(xiàng)應(yīng)用肌松藥，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸。肌松藥無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與全麻藥伍用。由于應(yīng)用氯琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高， 眼壓和顱內(nèi)壓升高。 因此， 嚴(yán)重創(chuàng)傷、 燒 傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。合并有神經(jīng)- 肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力，慎用非去極化肌松藥，減少劑量。有的肌松藥具有組胺釋放作用，有哮喘史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用。體溫降低可使肌松藥的

52、作用延長(zhǎng)；吸人麻醉藥、某些抗生素(如鏈霉素、慶大霉素、多黏菌素)及硫酸鎂等，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。四、蘇醒與拔管一般在手術(shù)結(jié)束前后停止使用全麻藥。但應(yīng)根據(jù)所用藥物的不同決定停藥時(shí)間。全麻后拔管指征：病人神志恢復(fù)，有指令性動(dòng)作。各種反射恢復(fù)，包括吞咽反射、咳嗽反射等。自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率為1220/min,潮氣量6ml/kg,吸入空氣 10min后SpO2高于96% (4) 循環(huán)功能穩(wěn)定。(5) 未見(jiàn)明顯的全麻藥及肌松藥的殘余作用。3 拔管方法：將口腔及氣管內(nèi)的分泌物充分吸凈。拔管前充分吸氧，避免在缺氧情況下拔管。松導(dǎo)管套囊后，在膨肺時(shí)將導(dǎo)管拔除，切勿邊吸引邊拔管，以免導(dǎo)致缺氧。拔管后立

53、即保持呼吸道通暢，密切注意自主呼吸的恢復(fù)，并吸氧。五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 反流與誤吸全麻時(shí)容易發(fā)生反流和誤吸， 尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率較高。 無(wú)論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即導(dǎo)致窒息、缺氧，如不能及時(shí)解除梗阻，可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫和肺不張。預(yù)防措施包括：減少胃內(nèi)物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH,降低胃內(nèi)壓，飽胃患者誘導(dǎo)時(shí)請(qǐng)助手壓迫環(huán)狀軟骨。上呼吸道梗阻常見(jiàn)原因?yàn)樯嗪髩?、口腔?nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣等。舌后墜時(shí)可將頭后仰，托起下頜，置人口咽或鼻咽通氣道，同時(shí)清除

54、咽喉部的分泌物及異物，即可解除梗阻。喉頭水腫輕者可靜注糖皮質(zhì)激素或霧化吸人腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。發(fā)生喉痙攣時(shí)應(yīng)先加深麻醉并以面罩加壓給氧沖開(kāi)聲門(mén)，或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管加壓給氧，必要時(shí)靜注氯琥珀膽堿后再行氣管內(nèi)插管。.通氣量不足主要表現(xiàn)為 C02潴留，PaCO2高于50mmHg(lmmHg=同時(shí)pH7. 30 。顱腦手術(shù)的損傷，麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時(shí)以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。.低氧血癥吸空氣時(shí)，SpO290% PaO260mmHg吸純氧時(shí)PaO295%肌松殘余作用消失，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，兩側(cè)呼

55、吸對(duì)稱(chēng)，胸、腹式呼吸對(duì)稱(chēng)。必要時(shí)測(cè)定潮氣量、PETC02、動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｎ丝諝鈒0min后，PaO2和PaCO2在正常范圍內(nèi)或接近術(shù)前水平。拔管方法拔管前準(zhǔn)備：吸盡口腔、咽部及氣管內(nèi)的分泌物；吸純氧 23min;準(zhǔn)備口咽通氣道和麻醉面罩以便人工呼吸；必要時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備喉鏡和氣管插管。拔管方法： 松開(kāi)套囊。 直接將導(dǎo)管拔除； 在以麻醉機(jī)膨肺時(shí)將導(dǎo)管拔除； 將吸痰管經(jīng)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，一邊吸引一邊將導(dǎo)管拔除。拔管后密切觀(guān)察：觀(guān)察自主呼吸是否恢復(fù)，呼吸道是否通暢，通氣及氧合情況等。3 延遲拔管指征術(shù)前有明顯呼吸功能障礙，或手術(shù)及麻醉對(duì)呼吸功能有明顯影響者。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重者。術(shù)前或術(shù)中循環(huán)功能不

56、穩(wěn)定者。蘇醒延遲，難以保持呼吸道通暢者。第九節(jié) 監(jiān)護(hù)性麻醉監(jiān)護(hù)性麻醉(monitored anesthesia care , MAC尾指靜脈麻醉和區(qū)域阻滯麻醉相結(jié)合的麻醉技術(shù)，即在區(qū)域阻滯麻醉期間，由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并監(jiān)測(cè)病人的生命體征。一、目 的消除病人的焦慮，并遺忘術(shù)中發(fā)生的不適和恐懼。緩解疼痛和其他傷害性刺激。二、適應(yīng)證在局麻或區(qū)域阻滯下施行外科手術(shù)或各種診斷治療性操作。如：消化道內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡的檢查和治療，血管造影，介人性治療，牙科、眼及耳鼻喉科手術(shù)，體外碎石，兒科影像術(shù)，體表及其他整形外科手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡及肢體手術(shù)，膀胱鏡檢查及手術(shù)等。三、麻醉前準(zhǔn)備常規(guī)回顧病史、體檢和必

57、要的實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前常規(guī)禁食。.對(duì)于ASAmIV級(jí)的病人必須確定目前的生理狀態(tài)是否適宜擇期手術(shù)，須進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊處理。四、常用藥物. MACB間所用藥物應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)或操作的要求。選擇不同的鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥物。所選藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快；對(duì)呼吸、循環(huán)干擾??；消除方式不依賴(lài)于肝、腎功能，消除半衰期短；代謝產(chǎn)物無(wú)生物學(xué)活性；停藥后恢復(fù)快。常用藥物。鎮(zhèn)靜- 抗焦慮藥：地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥：氯胺酮。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。其中丙泊酚和短效阿片?lèi)鎮(zhèn)痛藥以其獨(dú)特的藥效學(xué)特點(diǎn)在MAC得到較廣泛的應(yīng)用。.用藥方式有單次靜脈注射、持續(xù)泵入、靶控輸注

58、(TCI)、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)和自控鎮(zhèn)靜(PCS)等。五、術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理MAC 的基本監(jiān)測(cè)與全身麻醉相同。專(zhuān)職麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測(cè)。 呼吸功能監(jiān)測(cè)， 包括脈搏氧飽和度、 呼吸頻率和幅度， 必要時(shí)用鼻導(dǎo)管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳 分壓。循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，包括持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖 (ECG) 、血壓和心率。并發(fā)癥的觀(guān)察和處理，如惡心、嘔吐、注射痛等。六、病人離開(kāi)的標(biāo)準(zhǔn)神志完全清醒，能按指令活動(dòng)。各種保護(hù)性反射恢復(fù)。呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。能自主站立，對(duì)于無(wú)站立能力者，應(yīng)恢復(fù)到術(shù)前水平。七、注意事項(xiàng)術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不應(yīng)妨礙病人口頭交流或呼吸道保護(hù)的能力。2常規(guī)的監(jiān)測(cè)和急救裝置必須隨手可得，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理。

59、第十節(jié) 控制性降壓利用藥物和(或)麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法，稱(chēng)為控制性降壓。一、適應(yīng)證和禁忌證1 適應(yīng)證降低血管張力，提高手術(shù)安全性，如在主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及顱內(nèi)血管瘤的手術(shù)時(shí)。減少手術(shù)滲血， 方便手術(shù)操作。 如對(duì)血運(yùn)豐富的組織和器官施行手術(shù)， 包括髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù)；部位較深且精細(xì)的手術(shù)，包括顱后窩、垂體、內(nèi)耳及顯微外科手木等。手術(shù)創(chuàng)面較大，減少失血量。麻醉期間控制血壓過(guò)度升高， 防止發(fā)生心血管并發(fā)癥， 如在心肌缺血、 急性肺水腫、 高血壓危象和心力衰竭等手術(shù)時(shí)。2 禁忌證有嚴(yán)重器官疾病者。如心臟病，高血壓病，腦供血不足，

60、肺、肝、腎功能障礙等。酸堿平衡失調(diào)、低血容量、休克、嚴(yán)重貧血者。二、施行控制性降壓的基本原則1 保證組織器官的血液灌注量，以滿(mǎn)足機(jī)體基本代謝功能的需要。降壓時(shí)主要降低外周血管阻力。避免或減輕對(duì)心排血量(CO) 的影響。維持正常的血管內(nèi)容量。手術(shù)野的滲血量有明顯減少， 但仍有微量滲血， 表現(xiàn)為紅潤(rùn)潮濕； 如手術(shù)野蒼白干燥時(shí)， 應(yīng) 及時(shí)調(diào)整血壓水平。2 。血壓控制水平。一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于80mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)在5065mmH g以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)術(shù)野滲血情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)?？刂菩越祲旱臅r(shí)間。(1) 主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降壓，