用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐課件

用創(chuàng)新思維

推動用藥(yònɡyào)安全實踐

北京大學第三醫(yī)院張曉樂第一頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥安全是患者(huànzhě)安全的重要目標提升醫(yī)療質量以保證病人安全是近年來醫(yī)療系統(tǒng)強調和致力構建的目標；衛(wèi)生部將“用藥安全”列為患者十大安全目標之一；2003年起美國(měiɡuó)醫(yī)療機構聯(lián)合會（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization,JCAHO）已將用藥安全列為評估的重點；第二頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐文化(wénhuà)在用藥安全中的基礎性作用用藥安全與其他醫(yī)院藥學領域的問題不一樣，既有許多需要研究解決的技術性問題，更有很多文化方面(fāngmiàn)的問題需要面對；對于我國目前醫(yī)療機構的現(xiàn)狀和醫(yī)務人員的認識水平來說，倡導和建立先進的用藥安全文化是更為基礎，更為急迫的任務；第三頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐先進用藥安全(ānquán)文化的重要性文化就像彌漫在我們周圍的空氣，我們須臾不可離開，卻又不曾察覺；文化在工作中的體現(xiàn)就是工作的氛圍，就是組織內人們的行為方式；是否重視患者安全工作；對患者安全環(huán)境的敏感性；出現(xiàn)了安全事故該如何面對；先進用藥安全文化最核心(héxīn)的內容就是患者安全至上；第四頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐傳統(tǒng)的用藥安全文化先進的用藥安全文化用藥錯誤很罕見用藥錯誤隨時都有可能發(fā)生錯誤是誰造成的？

錯誤為什么會發(fā)生？

懲罰用藥錯誤相關的個人首先感謝發(fā)現(xiàn)者和報告人，通過這件事發(fā)現(xiàn)了我們系統(tǒng)中的漏洞責備和懲罰足以促使人更謹慎（苛責文化）；人總是容易犯錯誤的，無論他們多么努力地去避免錯誤；“家丑不可外揚”，遮掩、回避已經(jīng)發(fā)生的用藥錯誤。把壞事掩埋起來。通過差錯報告系統(tǒng)上報，在一定范圍內檢討和分享錯誤，尋找錯誤根源并加強系統(tǒng)防御。把壞事變成好事。增加用藥的程序以減少錯誤發(fā)生通過簡化和標準化程序減少錯誤發(fā)生只要每個人更加認真地工作，事情就會變好；

更加重視改變組織和系統(tǒng)而不是改變個人；兩種用藥安全(ānquán)文化的比較第五頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐什么是用藥(yònɡyào)錯誤？用藥錯誤(cuòwù)(medicationerrors)是指藥物使用過程中發(fā)生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件(preventableevent)。（NCCME）

第六頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐什么(shénme)是用藥錯誤？用藥(yònɡyào)錯誤（ME）違章(wéizhānɡ)故意違章疏漏、混淆、遺忘人誤無意違章無意違章第七頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐

A藥品不良(bùliáng)事件(ADE)

B藥品(yàopǐn)不良反應(ADR)

C用藥(yònɡyào)錯誤（ME）

C1導致ADE的ME

C2未導致ADE的ME

（包括錯誤隱患）

MEADRADE反映ADE、ADR及ME之間關系的維恩圖第八頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐從系統(tǒng)和管理(guǎnlǐ)的層面控制錯誤發(fā)生醫(yī)療不良事件或用藥(yònɡyào)錯誤是由一連串的失誤所造成，單一的不良事件其背后隱藏的錯誤也可能不只一個，從醫(yī)生處方到病人用藥(yònɡyào)過程中的任一

環(huán)節(jié)(huánjié)出現(xiàn)些微失誤都能導致無可挽回的嚴重后果；第九頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師(yàoshī)協(xié)會（AmericanSocietyofHealthorganizationpharmacists,ASHP）發(fā)表的報告中指出，錯誤的發(fā)生往往是來自于不良的系統(tǒng)設計、作業(yè)流程及工作條件等促使醫(yī)務人員疏于發(fā)現(xiàn)；個人的疏失往往是錯誤或事故的起因，而不良的系統(tǒng)、流程、工作條件未能起到阻隔、攔截和屏蔽的作用，最終使得錯誤起因變成事故；

從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤(cuòwù)發(fā)生第十頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐從系統(tǒng)(xìtǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生現(xiàn)代醫(yī)療安全理念傾向于把用藥錯誤看成是系統(tǒng)的問題，是科學管理的問題，那么，在預防策略(cèlüè)上就應該側重于構建健康的系統(tǒng)，在系統(tǒng)和管理的層面上控制錯誤的發(fā)生。對組織錯誤認識的改變恰好提示我們要更加重視錯誤隱患，重視錯誤的預防機制和措施；第十一頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤(cuòwù)發(fā)生管理者要重視從組織和系統(tǒng)的角度尋找(xúnzhǎo)錯誤的根源，而不是僅僅從當事人身上尋找(xúnzhǎo)原因；從某種角度說，這就是管理者從自身查找原因；第十二頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐故此，Reason提出了“高可靠性組織”的概念，他認為由于現(xiàn)代化的人機（包括信息）系統(tǒng)越來越自動化，越來越復雜和危險，越來越不透明，越來越多的（錯誤）防御設施和技術，系統(tǒng)安全的最后(zuìhòu)一道防線只能是管理。組織管理對于安全怎么強調都不過分，最大限度地提高系統(tǒng)的安全性已成為亟待解決的問題。從系統(tǒng)和管理的層面控制(kòngzhì)錯誤發(fā)生第十三頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐思維的藩籬和技術(jìshù)的屏障用藥錯誤屬小概率事件(shìjiàn)。醫(yī)院藥師以往更多是運用流行病學方法進行事件(shìjiàn)調查、統(tǒng)計和科學研究，但這種方法對于偶發(fā)小概率不良事件并不適用；正因為如此，我們應對用藥錯誤還缺乏有效的技術手段和工具；第十四頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐他山之石(tāshānzhīshí)可以攻玉

Tominimisepatientsafetyincidents,healthcareshouldlearnfromsafety-criticalindustriesandtargettheunderlyingsystemsfailuresDavidCousins第十五頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐思維(sīwéi)的藩籬和技術的屏障例如：RCA作為一種回顧性的失誤原因解析工具,在工業(yè)界已運用30余年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；而醫(yī)療界只是近10余年來才開始學習和運用；以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院(yīyuàn)調查不良事件；第十六頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐根本原因分析(fēnxī)（RCA）RootCauseAnalysis；進行RCA的主要目標是要發(fā)掘…發(fā)生了什么(shénme)事?事情為什么會進行到此地步?什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生?第十七頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐RCA的精髓(jīnɡsuǐ)RCA的核心理念為：分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責任，找出預防措施，制定可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造(yíngzào)一種良性的安全文化；第十八頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐失效(shīxiào)模式與影響分析(FMEA)Failuremodeandeffectsanalysis；對系統(tǒng)范圍內潛在的失效（錯誤、失誤、缺陷等等）模式（方式，為什么會失效）加以分析，按照嚴重程度加以分類，確定(quèdìng)失效對于該系統(tǒng)的影響。

第十九頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐失效模式(móshì)與影響分析(FMEA)20世紀40年代后期，美國空軍正式采用了FMEA。后來，航天領域將FMEA用于避免代價高昂的火箭技術發(fā)生差錯。其中的一個例子就是阿波羅太空計劃；20世紀70年代后期，福特汽車公司在平托事件之后，在汽車行業(yè)采用了FMEA。同時，他們還利用FMEA來改進生產(chǎn)(shēngchǎn)和設計工作。

第二十頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐備注：１如潛在問題在紅色區(qū)域，則應該不惜成本阻止其發(fā)生，（如果成本大于可接受范圍，則放棄該項目）。２如潛在問題在橘紅色區(qū)域，應安排合理的費用(fèiyong)來阻止其發(fā)生。３如潛在問題在黃色區(qū)域，應采取一些合理的步驟來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。４綠色區(qū)域，準備應急計劃，該部分的問題是反應型，即發(fā)生后再采取措施，而前三類則是預防型。失效可能(kěnéng)-影響程度矩陣圖第二十一頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐干預效果(xiàoguǒ)-執(zhí)行難易矩陣圖第二十二頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐過去，包括現(xiàn)在，我們總是(zǒnɡshì)習慣于從失效（事故）中學習經(jīng)驗和教訓，這是一件代價高昂而又耗費時間的事情。而FMEA則是一種在小樣本情況下研究失效/故障影響及因果關系的更為系統(tǒng)的方法；亡羊補牢不如防患于未然；失效模式與影響(yǐngxiǎng)分析(FMEA)第二十三頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐DeathSevereharmModerateharmLowharmNoharmNear-error不同(bùtónɡ)等級用藥錯誤報告的價值DavidCousins對于優(yōu)秀的、敏感的管理者來說，用藥錯誤隱患報告(bàogào)也是有價值的；第二十四頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐如何獲得(huòdé)有價值的用藥錯誤報告文化(wénhuà)，還是文化(wénhuà)！受到醫(yī)務人員信賴的報告系統(tǒng)；報告已經(jīng)處理的錯誤/事故；讓報告者受到鼓勵；鼓勵患者報告；第二十五頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用技術和設計(shèjì)促進用藥安全DavidCousins第二十六頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐患者安全(ānquán)設計藥物(yàowù)包裝圖形設計指南患者安全設計注射用藥物(yàowù)標簽與包裝指南DavidCousins第二十七頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用顏色(yánsè)區(qū)分相似的標簽DavidCousins第二十八頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐通過設計(shèjì)讓標簽清晰易讀DavidCousins第二十九頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐中國藥學(yàoxué)會醫(yī)院藥學(yàoxué)專業(yè)委員會

用藥安全專家組中國藥學會醫(yī)院(yīyuàn)藥學專業(yè)會用藥安全專家組成立暨項目啟動會于2011年12月19日在北京新僑飯店召開；參會的項目組成員有李大魁教授、朱珠教授、袁鎖中教授以及來自全國各地的近20位藥學專家；第三十頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐中國(zhōnɡɡuó)藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會

用藥安全專家組李大魁教授對專家組的建設提出了三點建議：要充分發(fā)揮學會的溝通橋梁作用；開展工作要考慮中國(zhōnɡɡuó)特色；用藥安全是一項公益事業(yè)；

第三十一頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥(yònɡyào)安全專家組開展的項目藥學服務視覺標識系統(tǒng)的研究；高危(ɡāowēi)藥品管理策略的研究；LASA藥品數(shù)據(jù)庫的建設；用藥安全案例解析系列研討會；中國高危藥品目錄遴選；第三十二頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥(yònɡyào)安全標識的國際研究第三十三頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥(yònɡyào)安全標識研究

第三十四頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥安全(ānquán)標識研究第三十五頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥(yònɡyào)安全標識研究第三十六頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐高危(ɡāowēi)藥品管理策略的研究A級高危藥品是高危藥品管理的最高層，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點(zhòngdiǎn)管理和監(jiān)護；A級高危藥品目錄…ABC第三十七頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐LASA藥品(yàopǐn)數(shù)據(jù)庫的建設鹽酸舍曲林片（左洛復）治療用途：抑郁癥、強迫癥。主要不良反應：消化道反應、眩暈、嗜睡、失眠(shīmián)、性功能障礙等。阿托伐他汀（立普妥）治療用途：高膽固醇血癥患者，或混合性高脂血癥。主要不良反應：消化道反應、轉氨酶升高、肌痛、肌病、肌炎、關節(jié)痛等。警示語：如誤用可導致貽誤病情和意外不良反應的傷害。第三十八頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥(yònɡyào)安全案例解析系列研討會案例描述2012年12月4日晚10時許，患兒“小毅”因為嘔吐癥狀前往醫(yī)院就醫(yī)。一名進修醫(yī)生單獨在急診值班，本應為患兒使用抗病毒藥阿糖腺苷注射液，結果卻處方為阿糖胞苷注射液；藥師收到處方后感覺困惑，曾與醫(yī)師聯(lián)系確認，但醫(yī)生未予更正；護士也未發(fā)現(xiàn)這一錯誤，當天患兒輸入阿糖胞苷注射液200毫升。第二天，一名資深護士發(fā)現(xiàn)了這一錯誤；之后(zhīhòu)發(fā)現(xiàn)當天夜間就診的其他9名患兒發(fā)生了同樣的用藥錯誤；第三十九頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥安全案例(ànlì)解析系列研討會加強信息系統(tǒng)的建設：通過限制、警示措施防止用藥錯誤；高危藥品與適應證、病情關聯(lián)；開出本科室或處方醫(yī)生罕用藥時，信息系統(tǒng)給予警示；完善處方權限管理(guǎnlǐ)，限制跨科開藥；嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部及醫(yī)院的相關規(guī)定：如進修醫(yī)師不能單獨出急診；進修醫(yī)師須經(jīng)統(tǒng)一的培訓、考核上崗，培訓內容包括熟悉醫(yī)院的HIS系統(tǒng)；第四十頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥(yònɡyào)安全案例解析系列研討會發(fā)揮藥師處方審核及干預的作用：有嚴重配伍禁忌或用藥錯誤的處方要干預到底(dàodǐ)，必要時需請示上級藥師；有嚴重疑問的處方，須有上級醫(yī)師簽字而非處方醫(yī)師本人簽字；建立標準化的高危藥品用藥方案（SOP）；第四十一頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥安全案例(ànlì)解析系列研討會建議政府與學術團體共同搭建一個用藥安全的研究、管控平臺是一種好的模式。應不定期多次召開針對典型的、影響大的用藥差錯事件案例分析研討會，以形成共識，吸取教訓，及一反三，避免同類事件的發(fā)生。衛(wèi)生部可以將專家共識中重要的建議轉化為醫(yī)院等級(děngjí)評審或醫(yī)院質量管理的具體考核指標，用行政手段干預、管控用藥差錯。第四十二頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐用藥安全(ānquán)案例解析系列研討會中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會可以組織用藥(yònɡyào)安全專家編寫《用藥安全培訓手冊》，由衛(wèi)生部推薦發(fā)至各醫(yī)院，醫(yī)師、藥師、護士經(jīng)培訓、考核合格后上崗，增強醫(yī)務人員用藥安全的意識。充分發(fā)揮中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會的學術組織作用，建立完全非官方的用藥差錯報告系統(tǒng)，鼓勵全國各醫(yī)院上報用藥差錯，在全國范圍內進行分享，避免類似的錯誤再次發(fā)生。第四十三頁，共四十九頁。用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐中國(zhōnɡɡuó)高危藥品目錄遴選2009年衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構藥學部門建設與管理》和《衛(wèi)生部醫(yī)院藥事管理檢查項目與評價標準》（征求意見稿）中明確提出醫(yī)療機構要加強高危藥品的管理（如：定位存放和標示醒目等）；由于環(huán)境、用藥習慣和人種的不同，我國醫(yī)療機構應參考ISMP的分類(fēnlèi)，結合臨床用藥情況，制定我國的高危藥品目錄，以促進高危藥品管