有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析課件

有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒姚慧慧第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒有機(jī)磷農(nóng)藥（OPS）是我國(guó)使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。主要包括敵敵畏、對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、樂(lè)果、敵百蟲、馬拉硫磷（4049）等。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)大量進(jìn)入人體(réntǐ)后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現(xiàn)的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征（IMS）以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。∣PIDPN）。每年全世界有數(shù)百萬(wàn)人發(fā)生AOPP，其中約有30萬(wàn)人口死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析侵入(qīnrù)途徑有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體的主要途徑有三：經(jīng)口進(jìn)入——誤服或主動(dòng)口服（見(jiàn)于輕生者）；經(jīng)皮膚及黏膜進(jìn)入——多見(jiàn)于熱天(rètiān)噴灑農(nóng)藥時(shí)有機(jī)磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴(kuò)張，加之有機(jī)磷農(nóng)藥多為脂溶性，故容易通過(guò)皮膚及黏膜吸收進(jìn)入體內(nèi)；經(jīng)呼吸道進(jìn)入——空氣中的有機(jī)磷隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)?？诜疚锖蠖嘣?0分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病。經(jīng)皮膚吸收發(fā)生的中毒，一般在接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后數(shù)小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)病。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析生理機(jī)制有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動(dòng)。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴(yán)重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。AOPP還可引起心臟損害，甚至可以導(dǎo)致心源性猝死。其原因可能是對(duì)心臟直接損害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等可以間接加重心臟損害，同時(shí)AOPP時(shí)患者的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能紊亂，引起心律失常。此外治療時(shí)如阿托品用量過(guò)大，造成患者心率過(guò)快而供血不足，同時(shí)心臟耗氧增加，導(dǎo)致心肌缺血性損害，心電活動(dòng)的穩(wěn)定性受到影響，故容易(róngyì)發(fā)生惡性心律失常，乃至發(fā)生猝死。第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析臨床表現(xiàn)1.膽堿能神經(jīng)興奮及危象（1）毒蕈堿樣癥狀主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致(suǒzhì)的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析臨床表現(xiàn)（2）煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢(sìzhī)和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴(yán)重者可有呼吸肌麻痹，造成周圍性呼吸衰竭。此外由于交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析臨床表現(xiàn)2.中間綜合征中間綜合征（IMS）是指有機(jī)磷毒物排出延遲、在體內(nèi)再分布或用藥(yònɡyào)不足等原因，使膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間受到抑制，蓄積于突觸間隙內(nèi)，高濃度乙酰膽堿持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻所產(chǎn)生的一系列癥狀。一般在急性中毒后1～4天急性中毒癥狀緩解后，患者突然出現(xiàn)以呼吸肌、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉以及肢體近端肌肉無(wú)力為特征的臨床表現(xiàn)?；颊甙l(fā)生頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。肌無(wú)力可造成周圍呼吸衰竭，此時(shí)需要立即呼吸支持，如未及時(shí)干預(yù)則容易導(dǎo)致患者死亡。第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析臨床表現(xiàn)3.有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒一般無(wú)后遺癥。個(gè)別患者在急性中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶，并使其老化所致。4.其他表現(xiàn)敵敵畏、敵百蟲、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水皰和脫皮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚化學(xué)性燒傷(shāoshāng)，影響預(yù)后。有機(jī)磷農(nóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析檢查(jiǎnchá)1.臨床檢查（1）經(jīng)系統(tǒng)檢查有相應(yīng)的AOPP體征。（2）呼吸系統(tǒng)檢查有肺水腫體征（雙肺布滿濕性啰音）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）膽堿酯酶活性測(cè)定是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性標(biāo)志酶，但酶的活性下降程度與病情及預(yù)后不完全一致。（2）肌酸激酶（CK）及肌鈣蛋白（cTnI）測(cè)定可反應(yīng)AOPP時(shí)心肌損害程度。（3）其他早期(zǎoqī)血液、尿液及胃液中毒物檢測(cè)對(duì)診斷及治療有指導(dǎo)價(jià)值。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析診斷(zhěnduàn)診斷1.病史患者有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，如口服、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中皮膚接觸或吸入有機(jī)磷農(nóng)藥?kù)F滴等。中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。2.臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查患者情況符合AOPP的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特征。3.急性中毒的程度（1）輕度中毒有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小癥狀。膽堿酯酶活力(huólì)一般在50%～70%。（2）中度中毒除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。膽堿酯酶活力一般在30%～50%。（3）重度中毒除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽堿酯酶活力一般在30%以下。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析鑒別(jiànbié)診斷由于有機(jī)磷中毒的典型癥狀之一是肺水腫，這樣就容易與心源性肺水腫（心力衰竭）混淆，臨床上需要做出鑒別。病史可以作為有力的鑒別點(diǎn)，心源性肺水腫患者(huànzhě)多有較重的心臟病史而AOPP者則有毒物接觸史。

第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析治療(zhìliáo)方案1.現(xiàn)場(chǎng)急救盡快清除毒物是挽救患者生命的關(guān)鍵。對(duì)于皮膚染毒者應(yīng)立即及時(shí)去除被污染的衣服，并在現(xiàn)場(chǎng)用大量清水反復(fù)沖洗，對(duì)于意識(shí)清醒的口服毒物者，如應(yīng)立即在現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)實(shí)施(shíshī)催吐。絕不能不做任何處理就直接拉患者去醫(yī)院，否則會(huì)增加毒物的吸收而加重病情。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析治療(zhìliáo)方案2.清除體內(nèi)毒物（1）洗胃徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應(yīng)保留胃管，定時(shí)反復(fù)洗胃。（2）灌腸有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒，呼吸受到抑制時(shí)，不能用硫酸鎂導(dǎo)泄，避免鎂離子大量吸收加重了呼吸抑制。（3）吸附劑洗胃后讓患者口服或胃管內(nèi)注入活性炭，活性炭在胃腸道內(nèi)不會(huì)被分解和吸收，可減少毒物吸收，并能降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率。（4）血液凈化治療(zhìliáo)重度中毒中具有顯著效果，包括血液灌流、血液透析及血漿置換等，可有效清除血液中和組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高治愈率。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析治療(zhìliáo)方案3.聯(lián)合應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑（1）阿托品原則是及時(shí)、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化。應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每10～20分鐘給予。有條件最好采用微量泵持續(xù)靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現(xiàn)象。（2）阿托品化瞳孔較前逐漸擴(kuò)大、不再縮小，但對(duì)光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。（3）解磷定重度中毒患者肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)(xiǎoshí)1次。（4）酸戊已奎醚注射液（長(zhǎng)托寧）是新型安全、高效、低毒的長(zhǎng)效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長(zhǎng)托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時(shí)。長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)清除毒物對(duì)口服中毒者，應(yīng)立即給予及時(shí)有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀。我們常用的洗胃液為溫清水，因?yàn)樗踩煽俊Ｏ次冈皆?，毒物吸收越少。神志清、治療合作者可自飲溫清水洗胃。?jīng)鼻或口插入，胃管口徑越粗越好，以減少洗胃時(shí)間。胃管插入后先吸凈胃內(nèi)液體，再向內(nèi)注入(zhùrù)胃液，每次300～500ml，注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至無(wú)色無(wú)味為止，對(duì)重癥病人可保留胃管12～24h，必要時(shí)再次沖洗。對(duì)插管失敗或反復(fù)塞管者，果斷采取切開(kāi)洗胃；有皮膚及頭發(fā)污染者，要及時(shí)清洗，并脫掉污染的衣物。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)配合治療在洗胃的同時(shí)立即建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予特效解毒劑阿托品，以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阿托品化。阿托品化的指征：瞳孔較前散大，不＜5mm；口干、口唇顏色及皮膚潮紅、黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100～120次/min）。重度中毒者可有輕度躁動(dòng)。在用藥過(guò)程中要做到：在觀察中用藥，在用藥中觀察。既要積極足量用藥，又要謹(jǐn)慎細(xì)致觀察，每次用藥前必須觀察瞳孔大小及聽(tīng)診(tīngzhěn)肺部啰音，以調(diào)整用藥劑量。當(dāng)患者中毒表現(xiàn)基本消失，瞳孔不再縮小或有“阿托品化”表現(xiàn)后，即可減量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間。但不宜過(guò)早停藥，給予維持劑量治療。阿托品靜脈用藥1～4min起效，8min血藥濃度達(dá)峰值，10min后才能觀察療效。如使用阿托品過(guò)量，病人出現(xiàn)躁動(dòng)，只需暫停阿托品應(yīng)用。第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)由于阿托品在體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間僅為2～3h，停藥3～5h即可好轉(zhuǎn)。亦可給予安定藥物。對(duì)阿托品過(guò)量或中毒的病人，一旦確診(quèzhěn)，應(yīng)果斷停藥，不宜用毛果蕓香堿，嚴(yán)禁使用新斯的明等擬膽堿藥。應(yīng)注意阿托品應(yīng)用過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情變化，同時(shí)在治療卡上要寫明阿托品用量、總量、濃度、開(kāi)始及應(yīng)截止的時(shí)間。阿托品用量少達(dá)不到治療的目的，過(guò)多易引起阿托品中毒，同時(shí)會(huì)抑制乙酰膽堿的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，不利于對(duì)并發(fā)癥的控制。膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)早期用藥?，F(xiàn)常用氯磷定，因其水溶性好，使用方便、安全、效果好，可常用2～3天，對(duì)療效明顯的重度中毒患者可給予沖擊量。近幾年主張只要出現(xiàn)中間型綜合征，不管第幾天發(fā)生，都應(yīng)重新給予沖擊量，直至停用呼吸機(jī)。在使用過(guò)程中，復(fù)能劑禁止與堿性藥物配伍。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)病情觀察密切觀察病情，每5～15min測(cè)一次血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，特別是易發(fā)生中間型綜合征的重度農(nóng)藥中毒的患者，注意病人肌力的情況。中間型綜合征發(fā)病突然，主要表現(xiàn)為肌無(wú)力，可累及肢體近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經(jīng)支配肌，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而致死，最早出現(xiàn)的是面部及頸部(jǐnɡbù)肌群的無(wú)力，表現(xiàn)為眼瞼上抬無(wú)力、表情淡漠、無(wú)笑容，甚至咀嚼肌無(wú)力、平臥時(shí)頭不能抬起、坐位時(shí)病人頭偏向一側(cè)，繼之出現(xiàn)四肢近端肌群的無(wú)力、病人上肢不能抬起，雙下肢行走無(wú)力。如有上述任何一組的肌無(wú)力，應(yīng)密切注意病情變化，注意病人的呼吸情況、口唇等變化，時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)付出現(xiàn)的呼吸肌無(wú)力，備好氣管插管的用品及呼吸機(jī)，一旦出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，立即插管、間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予重癥監(jiān)護(hù)，定期氣管內(nèi)滴入痰液稀釋劑，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)吸痰管要達(dá)到插管頭部，并旋轉(zhuǎn)吸出，以防痰液阻塞氣管。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)

昏迷(hūnmí)者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時(shí)吸痰，松解緊身內(nèi)外衣，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)。呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，重癥病人用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，故必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)更換注射部位，并做好消毒處理工作，保持室內(nèi)適宜濕度、用1∶50084消毒液濕拖地面，并且每日定時(shí)用紫外線室內(nèi)照射消毒。定時(shí)為病人翻身，做好病人二便的處理及口腔護(hù)理。病人氣管插管后，要協(xié)助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。肺水腫是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在搶救過(guò)程中要注意患者是否有胸悶或呼吸困難、干咳或咳血性泡沫痰，適當(dāng)應(yīng)用利尿脫水劑、皮質(zhì)激素、抗生素、氧氣吸入等防止(fángzhǐ)并發(fā)肺水腫。第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)密切護(hù)患關(guān)系、做好心理護(hù)理。了解患者的心理狀態(tài)及中毒原因。護(hù)士要注意自身言行，把自己放在病人的位置上，體驗(yàn)病人的內(nèi)心活動(dòng)，同情病人，不要給病人帶來(lái)不良刺激，在語(yǔ)言上不要指責(zé)病人，在行動(dòng)上不能表現(xiàn)出不耐煩、怕臟、厭惡等。溫柔的語(yǔ)言，輕松的行為能激發(fā)病人生活的勇氣，使其情感發(fā)生轉(zhuǎn)化，以后更好地善待自己，并積極地配合治療，消除自殺的念頭，悔恨自己的過(guò)失，從沉重的精神