衛(wèi)生督導(dǎo)工作表格

15基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目督導(dǎo)工作記錄表督導(dǎo)時間：2018年月日督導(dǎo)牽頭單位XX縣疾控中心被督導(dǎo)單位督導(dǎo)組成員姓名單位技術(shù)職稱（職務(wù)）XX縣疾控中心中心副主任XX縣疾控中心中心免疫規(guī)劃科長XX縣疾控中心中心慢病科長督導(dǎo)重點內(nèi)容基本公共衛(wèi)生疾病預(yù)防控制工作督導(dǎo)結(jié)果工作開展情況：存在的問題：指導(dǎo)意見督導(dǎo)組人員簽字：被督導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人簽字：年季度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作督導(dǎo)表被督導(dǎo)單位：年月日督導(dǎo)人員：一、基本情況1、是否確定相關(guān)科室與人員（見文件）（是□否口）2、是否制定了相應(yīng)的項目執(zhí)行方案、計劃（是□否口）3、是否召開了項目培訓(xùn)、工作會議（培訓(xùn)教材、簽到、會議記錄）（是□否口）4、月報表是否上報、是否齊全（是□否口）二、項目督導(dǎo)內(nèi)容1、當(dāng)年是否印制、發(fā)放相關(guān)健康教育資料（是□否口），共發(fā)放_份；是否設(shè)有永久性宣傳欄（是否）面積m2,,是否開展了公眾健康咨詢活動（是□否口），開展_次；是否舉辦健康教育講座（是□否口），開展次；健康教育工作資料是否完整（包括文字、圖像、影音文件等），（是□否口）；是否配備有相關(guān)健康影音設(shè)備（是□否口）2、當(dāng)年已納入項目管理髙血壓病人人，已接受體檢人，健康隨訪人次。健康檢查表格是否填寫完整（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）3、當(dāng)年已納入項目管理糖尿病病人人，已接受體檢人，健康隨訪人次。健康檢查表格是否填寫完整（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）4、是否召開過傳染病防治知識技能的培訓(xùn)（是□否口）（查會議記錄、圖片），5、全年累計上報傳染病例，有無漏報、遲報現(xiàn)象（是□否口）6、當(dāng)年轄區(qū)內(nèi)出生兒童名，實際建卡名，流動兒童建卡名，擴(kuò)大免疫規(guī)劃疫苗累計接種針次；兒童預(yù)防接種信息化系統(tǒng)是否正常運(yùn)行（是□否口），兒童接種信息資料是否錄入完整（是□否口）；7、當(dāng)年轄區(qū)內(nèi)已納入項目管理重性精神病病人人，已接受體檢人，健康隨訪人次。健康檢查表格是否填寫完整（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）被督導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人簽字：年月日年_季度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作督導(dǎo)表（服務(wù)機(jī)構(gòu)）（健康教育）被督導(dǎo)單位：年月日1、是否有專兼職健康教育人員（查文件）（是□否口）；2、是否制定有健康教育工作計劃（是□否口）。3、當(dāng)年發(fā)放健康教育資料有種，總計份。4、是否在門診候診區(qū)或觀察室內(nèi)放置健康教育宣傳材料或播放音像資料（是□否口）。5、是否設(shè)置健康教育宣傳欄（是□否口）。宣傳欄_個，面積m?,。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室宣傳欄個，宣傳欄設(shè)置是否符合項目要求（是□否口）；健康教育來欄內(nèi)容累計更新次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室更新_次。6、隹否開展了公眾健康咨詢活動（是□否當(dāng)年共開展次；活動內(nèi)容:是否舉辦健康教育講座（是□否□），當(dāng)年共開展次^座內(nèi)容：3Z7、健康教育工作資料是否完整（包括文字、圖像、影音文件等）（是□否口）是否配備有相關(guān)健康影音設(shè)備（是□否□）督導(dǎo)人員簽名：督導(dǎo)日期：年月日年_季度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作督導(dǎo)表（服務(wù)機(jī)構(gòu)）（免疫規(guī)劃與傳染病防治管理）被督導(dǎo)單位：年月日一、免疫規(guī)劃1、當(dāng)年轄區(qū)內(nèi)出生兒童名，實際建卡名，流動兒童建卡名，擴(kuò)大免疫規(guī)劃疫苗累計接種針次；2、預(yù)防接種門診是否達(dá)規(guī)范化要求（是□否□匚是否設(shè)置一類、二類疫苗接種室（是□否口），7塊接種告示牌是否上墻（是□否口），疫苗出入庫是否規(guī)范齊全（是□否口），冷鏈冰箱是否每日記錄2次溫度（是□否口）；3、是否為0-6歲適齡兒童提供免費(fèi)的國家免疫規(guī)劃疫苗接種服務(wù)（是□否口），是否履行接種前告知（是□否口），4、接種的工作人員是否具備預(yù)防接種資質(zhì)（是□否口）；5、兒童預(yù)防接種信息化系統(tǒng)是否正常運(yùn)行（是□否口），兒童接種信息資料是否錄入完整；6、適齡兒童全部免疫規(guī)劃疫苗接種率是否達(dá)到90％以上（是□否口）。二、傳染病防治管理1、傳染病管理組織制度和規(guī)章制度建立是否齊全（是□否□），是否召開過傳染病防治知識技能的培訓(xùn)（是□否口）（查會議記錄、圖片），當(dāng)年上報傳染病例，有無漏報、遲報現(xiàn)象（是□否口）；2、門診登記項目是否齊全且使用面覆蓋各科室（是□否□），報告卡是否項目填寫完整無涂改（是□否口）；3、網(wǎng)報電腦是否專機(jī)專用（是□否口），網(wǎng)絡(luò)是否暢通（是□否口）；4、當(dāng)年本轄區(qū)是否有重大疫情（是□否口），是否有疫情報告、處理登記記錄（是□否口）督導(dǎo)人員簽名：督導(dǎo)日期：年月日年_季度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作督導(dǎo)表（慢性病管理與重性精神病患者管理）

被督導(dǎo)單位：年月日一、慢性病管理1、當(dāng)年已納入項目管理高血壓病人_人，占年度任務(wù)數(shù)的_%，已接受體檢人，健康隨訪已完成次，共人次。隨訪記錄和健康檢查表格是否填寫完整（是□否□）隨機(jī)抽取10份查看）；2、當(dāng)年已納入項目管理糖尿病病人人，占年度任務(wù)數(shù)的%，已接受體檢人，健康隨訪已完成_次，共人次。隨訪記錄和健康檢查表格是否填寫完整（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）。二、重性精神病患者管理當(dāng)年轄區(qū)內(nèi)已納入項目管理重性精神病病人人，占年度任務(wù)數(shù)的%，已接受體檢人，健康隨訪已完成_次,共_人次。隨訪記錄和健康檢查表格是否填寫完整（是□否□）隨機(jī)抽取10份查看）督導(dǎo)人員簽名：督導(dǎo)日期：年月日公共衛(wèi)生科建檔（僅供參考）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臺帳卷宗包括：（1）項目管理（2）健康教育（3）突發(fā)公共衛(wèi)生處理（4）重大傳染病防治（5）兒童免疫規(guī)劃（6）慢病防治健康管理第一卷項目管理1、上級下發(fā)的各類農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作文件、通知等。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目領(lǐng)導(dǎo)組織（文件）。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案（文件）。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目年度計劃（背景分析、目標(biāo)、指標(biāo)、措施）。5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃分布圖、人口及基礎(chǔ)資料統(tǒng)計。6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源基本情況一覽表。7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目分工一覽表（責(zé)任科室責(zé)任人）。8、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核細(xì)則。9、考核記錄（通知、原始記錄、總結(jié)評價）。10、獎懲記錄（通知、決定等）。11、醫(yī)生、村醫(yī)例會制度。12、醫(yī)生、村醫(yī)例會及其它會議資料。13、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)資料。14、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目督導(dǎo)記錄。15、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金分配表。16、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金明細(xì)帳。17、村級農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金發(fā)放表。18、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目半年小結(jié)、全年總結(jié)（有取得成績、存在問題、原因分析、今后打算）。第二卷健康教育（一）組織管理1、健康教育領(lǐng)導(dǎo)組織、網(wǎng)絡(luò)（文件）。2、健康教育相關(guān)制度3、健康教育工作計劃（背景分析、目標(biāo)、指標(biāo)、具體措施）,每月工作安排4、各村健康宣傳欄基本情況一覽表5、本單位及各村健康宣傳欄更換記錄表（照片或宣傳底稿）6、每季度健康宣傳資料發(fā)放到戶統(tǒng)計表7、宣傳資料領(lǐng)發(fā)登記簿8、居民健康知識知曉率、行為形成率調(diào)查表及調(diào)查統(tǒng)計9、衛(wèi)生宣傳日活動資料（小結(jié)和照片）10、健康教育工作全年總結(jié)（有取得成績、存在問題、今后打算）11、各種宣傳培訓(xùn)記錄簿（二）行業(yè)健康教育1、學(xué)校健康組織網(wǎng)絡(luò)2、每季度學(xué)校健康教育督導(dǎo)記錄（現(xiàn)場照片）3、學(xué)校健康教育專兼職教師基本情況一覽表4、各學(xué)校健康教育課課時安排5、學(xué)生健康知識知曉率、行為形成率調(diào)查表及調(diào)查統(tǒng)計6、接受育齡婦女、學(xué)生身心健康咨詢,記錄（包含指導(dǎo)、建議）7、接受育齡婦女、學(xué)生身心健康咨詢現(xiàn)場照片8、居民健康教育課資料（簽到、教材、試卷、培訓(xùn)|小結(jié)、現(xiàn)場照片）第三卷突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置流程3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置相關(guān)組織4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置應(yīng)急物資一覽表5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件值班制度7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）院前急救、院內(nèi)搶救相關(guān)制度8、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）院前急救、院內(nèi)搶救領(lǐng)導(dǎo)小組9、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）急診科人員、設(shè)備配備一覽表10、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)11、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）院前急救設(shè)備、人員配備一覽表（包括車輛、人員、急救設(shè)備、藥品等）12、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）院前急救、院內(nèi)搶救登記簿（登記項目要填寫齊全）13、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置演練記錄（模擬事件的名稱、時間、地點、參加人員、現(xiàn)場照片）14、突發(fā)公共衛(wèi)生事件值班表15、突發(fā)公共衛(wèi)生事件值班記錄16、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置記錄第四卷傳染病防治（一）結(jié)核病防治1、結(jié)核病防治領(lǐng)導(dǎo)組織、網(wǎng)絡(luò)2、結(jié)核病防治相關(guān)制度。包括結(jié)防門診制度,結(jié)防門診醫(yī)生職責(zé)以及結(jié)核病登記、報告、轉(zhuǎn)診、追蹤、督導(dǎo)訪視等制度3、結(jié)核病防治工作計劃、總結(jié)4、結(jié)核病免費(fèi)政策公示情況5、肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人報告登記及轉(zhuǎn)診登記本6、結(jié)核病細(xì)菌學(xué)實驗室登記本7、肺結(jié)核可疑癥狀者（透視、攝片、CT）異常登記本8、肺結(jié)核病取藥及結(jié)核桿菌檢查信息月報表9、肺結(jié)核治療管理追蹤單、反饋單10、轉(zhuǎn)診單11、傳染病報告卡12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗結(jié)核藥品發(fā)放登記本（二）性病、艾滋病防治1、接受縣級以上艾滋病防治和管理培訓(xùn)記錄、學(xué)分和培訓(xùn)證書復(fù)印件2、對村醫(yī)生艾滋病培訓(xùn)材料（計劃、簽到、備課、試卷、記錄、小結(jié)）3、艾滋病感染者、病人流調(diào)和隨訪記錄及高危人員管理記錄（三）腸道傳染病防治4、腸道傳染病防治相關(guān)組織5、腸道傳染病防治相關(guān)制度6、腸道傳染病防治工作會議記錄7、腸道傳染病防治知識培訓(xùn)材料（計劃、簽到、備課、記錄、試卷、小結(jié)）8、疫情值班制度及記錄9、腸道門診登記簿10、腸道門診旬報表11、腸道傳染病大便標(biāo)本送檢單12、每月腸道傳染病防治督導(dǎo)記錄（四）地方病防治1、組織領(lǐng)導(dǎo)：地方病防治領(lǐng)導(dǎo)組織，鎮(zhèn)村防治機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、會議記錄、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府與村委會簽定目標(biāo)責(zé)任狀等7、碘缺乏病防治工作報表8、居民戶食用鹽采樣送檢登記表（檢測結(jié)果）11、地方病防治健康教育活動報表12、地方病防治健康教育的照片或底稿13、地方病防治宣傳活動及資料發(fā)放記錄（碘缺乏病防治“五個一”以及“5.15全國碘缺乏病宣傳日”活動、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)等）（五）其他材料1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)組織。2、傳染病防治相關(guān)制度（管理、登記報告、疫點處理、消毒隔離等）。3、傳染病防治工作計劃（背景分析、目標(biāo)、指標(biāo)、具體措施）并定期檢查,有自查記錄。4、相關(guān)傳染?。够?、霍亂、傷寒、甲肝等腸道傳染病,狂犬病,乙肝,流感、禽流感、非典等呼吸道傳染?。┓乐畏桨?、相關(guān)傳染?。够摇⒒魜y、傷寒、甲肝等腸道傳染病,狂犬病,乙肝,流感、禽流感、非典等呼吸道?。┓乐喂ぷ鲿h記錄6、相關(guān)傳染?。够摇⒒魜y、傷寒、甲肝等腸道傳染病,狂犬病,乙肝,流感、禽流感、非典等呼吸道?。┓乐渭夹g(shù)培訓(xùn)資料（簽到、教材、記錄、試卷、小結(jié)）7、相關(guān)科室要有一次性醫(yī)療用品使用后毀形處理記錄、消毒液更換記錄、紫外線消毒記錄,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）必須有區(qū)疾病預(yù)防控制中心消毒質(zhì)量檢測報告書8、傳染病登記簿9、傳染病報告卡10、傳染病疫點處理記錄（傳染病消毒處理指導(dǎo)意見、密切接觸者處理）11、犬咬傷病人處理記錄12、急性乙肝病人流調(diào)、疫點處理、隨訪記錄13、暴發(fā)疫情處理記錄（傳染病消毒處理指導(dǎo)意見、應(yīng)急接種等）第五卷兒童免疫規(guī)劃1、免疫規(guī)劃工作計劃（背景分析、目標(biāo)、指標(biāo)、具體措施）2、免疫規(guī)劃相關(guān)制度（其中包括新生兒主動搜索制度、免疫接種制度）3、預(yù)防性接種原始記錄4、每月村新生兒出生報表5、新生兒登記簿6、預(yù)防接種不良反應(yīng)月報表7、流動兒童季度報表8、預(yù)防接種票據(jù)存根9、一次性注射器銷毀流程10、一次性注射器使用、銷毀記錄11、冷鏈設(shè)備基本情況一覽表（冰箱、冷藏箱、冰排、溫度計等）12、生物制品進(jìn)、銷、存帳13、紫外線消毒記錄、冷鏈測溫記錄14、“4.25計劃免疫活動日”宣傳資料（計劃、記錄、宣傳材料、小結(jié)、照片）15、預(yù)防接種半年、全年總結(jié)（有取得成績、存在問題、原因分析、今后打算）16、免疫規(guī)劃相關(guān)傳染病調(diào)查處理個案表17、預(yù)防接種一次性注射器使用毀形記錄本18、流動兒童預(yù)防接種登記簿19、村醫(yī)生例會制度和記錄20、轄區(qū)內(nèi)