胰十二指腸切除術(shù)課件

胰十二指腸切除術(shù)

手術(shù)(shǒushù)配合林芝第一頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)主要(zhǔyào)內(nèi)容胰十二指腸解剖(jiěpōu)概要1適應(yīng)癥及臨床(línchuánɡ)診斷2胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)步驟3胰十二指腸切除術(shù)的配合要點(diǎn)4第二頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)定義(dìngyì)

胰十二指腸切除術(shù)一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除(qiēchú)范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除進(jìn)行淋巴結(jié)清掃、神經(jīng)叢廓清、以及血管聯(lián)合(liánhé)切除，再吻合簡稱PPPD手術(shù)，保留了完整的幽門，不切除胃竇，對于手術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)具有很大好處

第三頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)解剖(jiěpōu)概要胰腺解剖(jiěpōu)位置膽囊解剖(jiěpōu)位置十二指腸解剖位置胰十二指腸解剖位置第四頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)胰腺解剖(jiěpōu)位置1．胰形態(tài)細(xì)長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管(dǎoguǎn)，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。第五頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)胰腺(yíxiàn)解剖圖第六頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)膽囊解剖(jiěpōu)位置膽囊(dǎnnáng)位于肝臟下面，正常膽囊(dǎnnáng)長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。第七頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)十二指腸(shíèrzhǐcháng)解剖位置十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸成人長度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以(suǒyǐ)十二指腸的消化功能十分重要

第八頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)脾spleen脾動(dòng)脈(dòngmài)

splenicartery腹主動(dòng)脈下腔靜脈(jìngmài)腹腔(fùqiāng)干胃左動(dòng)脈肝總動(dòng)脈胰十二指腸上后動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈胰十二指腸上前動(dòng)脈第九頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)

胰頭癌壺腹癌膽總管下段癌壺腹周圍(zhōuwéi)的十二指腸癌。其他：如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病

手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥第十頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)肝、肝管、膽總管轉(zhuǎn)移肝門、膽總管周圍(zhōuwéi)和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭取一期(yīqī)根治手術(shù)。

手術(shù)(shǒushù)不適應(yīng)癥第十一頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)內(nèi)窺鏡逆行(nìxíng)膽管胰管造影，簡稱ERCP經(jīng)皮肝穿刺(chuāncì)膽道引流,簡稱PTCD什么(shénme)是ERCP和PTCD？第十二頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)臨床表現(xiàn)早期(zǎoqī)無特殊臨床癥狀無痛性黃疸消化道癥狀第十三頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)診斷(zhěnduàn)影像學(xué)檢查(jiǎnchá)（B超、CT、MRI、動(dòng)脈造影、鋇餐）腹水和胰液的細(xì)胞學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第十四頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸(shíèrzhǐcháng)切除術(shù)主要步驟1探查(tànchá)2切除(qiēchú)3消化道重建探查包括小網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決定可否切除的必要步驟。切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除。重建包括膽總管空腸吻合、胰腺空腸吻合、胃空腸吻合和空腸空腸吻合。第十五頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)肝左管膽囊(dǎnnáng)體膽總管上部十二指腸(shíèrzhǐcháng)上曲十二指腸(shíèrzhǐcháng)小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管胰體胰尾鉤突腸系膜上動(dòng)靜脈膽囊底膽囊頸膽囊管肝右管肝固有動(dòng)脈門靜脈胰頭及鉤突部、膽總管以下膽管(包括膽囊)、胃遠(yuǎn)端1/2

、全十二指腸、空腸上段10-15cm

，同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動(dòng)脈旁、胰頭周圍及系膜血管根部淋巴結(jié)膽胰壺腹部解剖及手術(shù)切除范圍第十六頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)4.3.2.1.斷肝總管斷胃斷胰腺斷空

腸切除(qiēchú)病變第十七頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)LOGO初吻再吻吻別(wěnbié)吻別胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合腸腸吻合消化道重建(zhònɡjiàn)第十八頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)一、手術(shù)體位：平臥位二、麻醉(mázuì)方式：全身麻醉(mázuì)三、手術(shù)儀器：電刀、吸引器、超聲刀四、手術(shù)物品：常規(guī)布類包、剖腹包院士特殊包、肝臟拉鉤、荷包鉗五、一次性物品：手術(shù)敷料、1、4、7號線若干、11#和23#刀片、吸引器連接管、醫(yī)用膜、電刀、長電刀頭、電刀清潔片、潔凈袋*2、紅色導(dǎo)尿管10號、8號、28號引流管*3、各型、胰管、一次性清創(chuàng)器六、特殊材料：3-0可吸收線（GL33MG)、3-0~6-0prolene縫線、荷包線、鼻腸管、直線型切割閉合器TLC55、TLC75、TLC100、管型消化道吻合器CDH25、數(shù)即紗手術(shù)配合-物品(wùpǐn)準(zhǔn)備第十九頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)(shǒushù)配合-手術(shù)(shǒushù)簡要步驟腹部切口--探查腫瘤范圍--切除膽囊(dǎnnáng)--切斷膽總管---切斷胃十二指腸動(dòng)脈---切斷胃體--切斷閉合空腸--切斷胰腺---胰-腸吻合---膽總管-空腸端側(cè)吻合---胃-空腸端側(cè)吻合---放置鼻腸管---沖洗、置管、關(guān)腹第二十頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)(shǒushù)配合-手術(shù)(shǒushù)步驟1、消毒、鋪單、做切口：常規(guī)上腹部消毒鋪巾，貼醫(yī)用膜，鋪大洞巾，常用上腹弧形切口，加中點(diǎn)向上延伸至胸骨劍突，右側(cè)切口過腋中線，左側(cè)切口過腹直肌至腋前線。2、暴露術(shù)野：依次切開皮膚、皮下組織，肌肉進(jìn)入腹腔，三角針7號線縫皮膚與洞巾，斷肝圓韌帶，7號線結(jié)扎(jiézā)。3、探查腹腔：濕手依次探查肝臟、膽道、胃十二指腸、盆腔、肝門部，腸系膜及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。4、解剖十二指腸外側(cè)，沿十二指腸外側(cè)切開后腹膜，探查胰頭病變范圍：遞長鑷、血管鉗、剪刀或電刀分離，4號線結(jié)扎或縫扎，棉墊保護(hù)腸管。5、顯露腸系膜上靜脈（牽引膽囊，顯露橫結(jié)腸韌帶并離斷。剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭部之間的疏松結(jié)締組織，結(jié)扎切斷腸系膜上靜脈的胰頭分支）：遞S拉鉤牽開膽囊，血管鉗鉗夾韌帶，組織剪剪斷，4#線結(jié)扎。6、探查腫瘤是否侵及門靜脈和腸系膜上靜脈（切開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰頭體部，探查腸系膜上靜脈，切開肝十二指腸韌帶，探查門靜脈關(guān)系）：遞血管鉗、剪刀、長鑷子鉗夾韌帶離斷后4#線結(jié)扎，術(shù)中及時(shí)更換紗條。第二十一頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)配合(pèihé)-手術(shù)步驟7、切除膽囊（分離膽囊動(dòng)脈，離斷結(jié)扎；游離膽囊三角，游離出膽囊管，離斷結(jié)扎；用電刀沿膽囊床疏松組織完整的游離膽囊；膽囊床徹底止血）：遞血管鉗、組織剪，4#線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊管。8、游離膽總管，8號紅尿管牽引，離斷膽總管，7#線結(jié)扎，游離胃十二指腸，清除肝動(dòng)脈、門靜脈旁淋巴結(jié)，肝動(dòng)脈及門靜脈用8號紅尿管牽引。8、游離肝固有(gùyǒu)動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，清掃肝門部及胰頭后淋巴結(jié)，切斷肝總管、胃十二指腸動(dòng)脈：胃十二指腸動(dòng)脈用雙重4#線結(jié)扎，清掃淋巴結(jié)時(shí)遞鑷子和電刀，1#或4#線結(jié)扎。9、游離胃大彎，胃小彎，剪開肝胃韌帶，血管鉗夾4#線結(jié)扎，切斷胃右動(dòng)脈，遞血管鉗、組織剪，4#線結(jié)扎。10、切除胃（切除遠(yuǎn)端胃，其范圍取決于病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達(dá)胃遠(yuǎn)端50%的胃）：TLC100斷胃（近端胃小彎側(cè)部分縫閉，大彎側(cè)留做吻）殘余胃用2把大直鉗夾住，電刀切斷，PVP碘棉球消毒。11、游離近端空腸，找到屈氏韌帶下10-15cm處切斷空腸：遞TLC55切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸從分離出的網(wǎng)膜孔穿出。第二十二頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)(shǒushù)配合-手術(shù)(shǒushù)步驟12、分離胰頭：圓針4#線縫胰頭部，4針牽引，用蚊氏鉗夾線牽引，院士特殊包內(nèi)小直角分離門靜脈小分支，1#線結(jié)扎，短精細(xì)組織剪分離門靜脈周圍組織。13、于胰腺頸部切除胰腺，顯露并保留胰管，將胰頭部、胃十二指腸、空腸上和膽總管整塊取下，4#線縫扎殘端，分離胰管，6-0prolene縫合細(xì)血管。14、準(zhǔn)備9號胰管，插入胰管，3-0可吸收縫線固定胰管。15、消化道重建：①胰-空腸吻合：用電刀在空腸上切一小口，小圓針1#線縫空腸與胰管胰體周圍，包埋胰管，中圓針1#線加固(jiāɡù)。②膽總管-空腸吻合：電刀在胰腸吻合口遠(yuǎn)端切一小口，4-0小針prolene縫合（先雙針包繞縫合一圈，后單針間斷縫合），蚊氏鉗夾線牽引。③胃-空腸吻合：空腸遠(yuǎn)端做荷包，殘端胃放吻合器吻合，3-0GL33MG加固縫合。16、沖洗，檢查有無出血，放置數(shù)即紗止血，放引流管3根（3個(gè)吻合口）17、清點(diǎn)，關(guān)腹。第二十三頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)消化道重建(zhònɡjiàn)方式膽腸→胰腸→胃腸胰腸→膽腸→胃腸胃腸→胰腸→膽腸第二十四頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)第二十五頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)第二十六頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)消化道重建(zhònɡjiàn)后簡圖第二十七頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)器械配合(pèihé)要點(diǎn)1.術(shù)前做好手術(shù)器械準(zhǔn)備，并分類放置，熟悉特殊器械的用法(yònɡfǎ)及功能。2.切除的淋巴結(jié)要注明部位，并分開放置。3.分離血管過程中應(yīng)精力集中、及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械及材料。術(shù)中如發(fā)生大出血，應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)生止血，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。第二十八頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸(shíèrzhǐcháng)切除術(shù)器械配合要點(diǎn)4.腫瘤切除后，應(yīng)以生理鹽水紗布包墊保護(hù)(bǎohù)周圍組織與殘端。防止胰液、膽汁、腸液污染腹腔。5.用普理靈縫血管時(shí)，用蚊氏鉗夾住線尾，并準(zhǔn)備水節(jié)于術(shù)者打結(jié)時(shí)用鹽水潤濕術(shù)者手背。第二十九頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸(shíèrzhǐcháng)切除術(shù)巡回配合要點(diǎn)1.術(shù)前與患者進(jìn)行良好溝通，了解其心理反應(yīng)，告知有關(guān)手術(shù)的注意事項(xiàng)、麻醉方法和安全性，并介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備。提高其對疾病的認(rèn)識，減輕患者恐懼心理，以穩(wěn)定的情緒主動(dòng)配合手術(shù)。2.控制室溫22—24℃，濕度50％一60％。因手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)病人做好預(yù)防(yùfáng)壓瘡措施，以預(yù)防(yùfáng)壓瘡的產(chǎn)生。第三十頁，共三十五頁。胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)巡回配合(pèihé)要點(diǎn)3.手術(shù)(shǒushù)出血較多，巡回護(hù)士應(yīng)給患者打16G留置針，保持輸液通暢。4.手術(shù)病人術(shù)前需留置淺靜脈管、深靜脈管、動(dòng)脈監(jiān)測管、胃管、尿管、鼻腸管，術(shù)后將留置腹腔引流管、胰腺管引流等等，各項(xiàng)管道應(yīng)做好標(biāo)識，并妥善固定，防止脫出。第三十一頁，